Anda di halaman 1dari 2

FORM SUPERVISI PELAYANAN DARAH

Bulan :
TANGGAL
NO. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Permintaan Darah
2 Penyimpanan Darah
3 Uji Kecocokan Darah
4 Distribusi
5 Suhu Refrigator
6 Reaksi tranfusi
7 Kelengkapan Formulir Permintaan
8 Ketepatan Driver
Catatan :

Mengetahui

dr. Ema Puspadewi, Sp.PK


YANAN DARAH

ANGGAL
Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pembuat

Riza Fahlafi