FORMAT PENGKAJIAN

Ponco Novianto
Nama Mahasiswa Muhamad Arif Utomo

Praktik Mata Ajar Metodologi Keperawatan

Tempat Praktik RS. Subki Abdul Qadir

Tanggal Pengkajian 11 Juni 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama Lengkap / Nama Panggilan Arie Purwanto / Arie

Tempat tanggal lahir Bandung, 20 Agustus 1992
Jenis kelamin Laki-Laki
Alamat tempat tinggal Jl.Apel No.69 Rt:09 Rw:09 Kelurahan Sunda
Jaya Kecamatan Bandung Utara Kota Bandung

Status Perkawinan Belum Menikah

Agama Islam
Suku bangsa Sunda
Pendidikan terakhir SMK
Perkejaan saat ini Karyawan Swasta
Tanggal masuk RS Selasa, 10 Juni 2017
Diagnosa medis Hipotiroid
Sumber informasi Pasien
Keluarga yang dapat dihubungi Paman
Penanggung jawab biaya Keluarga

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
(Keluhan yang ditemukan saat dilakukan pengkajian, gunakan PQRST)

Klien datang ke Rumah Sakit hari selasa, 10 Juni 2017 dengan keluhan sesak, sudah
seminggu ini suaranya parau, sulit bernapas,tenggorokan terasa nyeri badan terasa panas,
Ketika makan tenggorokan terasa sakit dan tidak nafsu makan. TTV : RR: 25x/menit, Nadi:
64x/menit,
TD: 90/60 mmHg dan Suhu: 38 C
 Riwayat Kesehatan Sekarang
(gambaran proses penyakit yang dirasakan muncul s/d klien dirawat di RS)

Klien mengalami Hipotiroid

Riwayat Kesehatan Dahulu

(Riwaayat penyakit yang pernah diderita klien / riwayat di rawat sebelumnya)

Klien tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

(Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh keluarga klie)

Keluarga Klien tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu

Genogram / silsilah keluarga

(Tuliskan jenis penyakit yang pernah diderita keluarga klien)
 Keterangan:

Laki-laki: Perempuan: Klien:

III. POLA KEBIASAAN HARIAN

Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Di Rumah Sakit
 BB sebelum sakit 60 Kg 57Kg
 Frekuensi makan : 1x/hari &
2x/hari
 Jenis makanan / diit: Daging
hewan dan makanan cepat saji &
nasi lembek, sayuran dan buah di
juice
 Nafsu makan: Tidak nafsu makan &
sedang
 Mual / muntah: Ada
 Gangguan menelan: ada
 Pantangan makan: Tidak & Ada
makanan yang tekstur kasar
Keluhan pemenuhan nutrisi Pasien Tidak Nafsu
makan
Masalah Keperawatan Defisit Nutrisi
Kebutuhan Eliminasi
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Pola Defeksasi
 Frekuensi BAB 1x/hari 1x/hari
 Kakateristik Feses Berwarna kuning, Berwarna kuning,
 Pemakaian konsistensi padat dan konsistensi padat dan
laksatif berbau khas berbau khas
 Masalah BAB Tidak Tidak
 Pola Berkemih
 Frekuensi BAK 4x/hari 4x/hari
 Karakteristik Urine Berwarna kuning dab Berwarna kuning dab
 Pemakaian berbau khas berbau khas
diuretik Tidak Tidak
Keluhan Pemenuhan Tidak Ada
Eliminasi
Masalah Keperawatan Tidak Ada
Kebutuhan Personal Hygiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Mandi
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan Ya Ya
sabun
 Oral Hygiene
 Frekuensi 1x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Ya Ya
 Keramas
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Penggunaan Ya Ya
sampo
Keluhan Pemenuhan
Tidak Ada
Personal Hygiene
Masalah Keperawatan Tidak Ada
Kebutuhan Istirahat Tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
 Kebiasaan Tidak Tidak
sebelum tidur
 Lama tidur malam 7jam/hari 5jam/hari
 Kebiasaan tidur Tidak Ada & 2 jam
siang
 Keluhan tidur Tidak Tidak
Keluhan Pemenuhan Tidak Ada
istirahat tidur
Masalah Keperawatan Tidak Ada
Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Olahraga Ya
Jenis OR: Futsal dan Karate
Frekuensi: 2x/minggu
Merokok Tidak

Minum beralkohol Tidak

Obat-obatan terlarang Tidak

Keluhan Tidak Ada

Masalah Keperawatan Tidak Ada
Kebutuhan Seksualitas
Keluhan Tidak Ada
Masalah Keperawatan Tidak Ada
Kebutuhan Psikososial dan spiritual
Hal yang dipikirkan saat ini Klien takut akan perubahan status
kesehatannya

Harapan setelah di rawat Ingin cepat-cepat sembuh dan segera kembali

kerja dan aktivitas normal

Gelisah
Perasaan saat ini

Kegiatan ibadah sebelum di rawat : Selalu rajin

beribadah seperti sholat 5 waktu dan
membaca Al-Qur’an

Kegiatan ibadah selama di rawat:masih tetap

rajin beribadah seperti sholat 5 waktu dan
membaca Al-Qur’an
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital  Nadi 64x/menit

 TD 90/60 mmHg
 Suhu 38 C
 Pernafasan 25x/menit
Tingkat Kesadaran Compos Mentis
Keadaan umum
Berat dan tinggi badan 56 Kg & 178 cm. IMT: 18. Berat badan berkurang
Kepala Bentuk Simetris
Massa Tidak
Keluhan nyeri Tidak
Mata Bentuk Simetris
Massa Tidak
Keluhan nyeri Tidak
Konjungtiva Merah muda
Sklera Tidak ikterik
Pupil Coklat
Gerak mata Baik
Masalah Tidak
Hidung dan sinus Bentuk Simetris
Keluaran Tidak
Keluhan Tidak
Kebersihan Bersih
Nyeri Tidak
Cuping hidung: Tidak
Telinga Bentuk Simetris
Keluaran Tidak
Keluhan Tidak
Kebersihan Bersih
Nyeri Tidak
Mulut dan gigi Bentuk Simetris
Keluaran Tidak
Keluhan Tidak
Kebersihan Tidak
Nyeri Tidak
Leher Bentuk Asimetris
Massa Ada, Faring
Nyeri Ada, 6( nyeri Sedang)
Dada / Thoraks Bentuk Simetris
Massa Tidak
Nyeri Tidak
Bunyi paru (auskultasi) Menunjukkan batas jantung
Bunyi paru (perkusi) normal
 Bunyi jantung BJ I LUP/BJ II DUP
Perut / abdomen Bentuk Simetris
Massa Tidak
Nyeri Tidak
Lingkar perut 2 Cm
Bising usus 5x/menit
Ekstremitas Bentuk Simetris
Massa Tidak
Nyeri Tidak
Kekuatan otot Atas: 6/6 & Bawah: 6/6
Edema Tidak
Kulit dan Kuku Kelembaban Kulit lembut
Turgor Elastis
Capilary refill 3 detik
Genitalia Bentuk Simetris
Keluaran Tidak
Keluhan Tidak
Kebersihan Bersih
Nyeri Tidak

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Rongen 10 Juni 2017

Tanggal pemeriksaan
Jenis pemeriksaan Rongen Leher
Hasil Pemeriksaan Terlihat pembengkakan di tiroid

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
-
Pemeriksaan lainnya

-
VI.PEMERIKSAAN PENGOBATAN dan DIIT

Tanggal pemberian terapi (dimulai saat pengkajian)

Terapi Infus 10 Juni 2017

Terapi oral 12 Juni 2017

Terapi Injeksi 12 Juni 2017

13 Juni 2017
Terapi lainnya
Jenis Diit
Catatan:coret yang tidak perlu

Tanda tangan pemeriksa

(…………………………………..)