PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIJUJUNG
Jl. Raya Galuga Km. 19 Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang
Kode Pos : 16630 Telp/Hp. 08111444359 e-mail : pkmcijujung@gmail.com

Cibungbulang,April 2018
No : 440/021/IV/pkmcjj Kepada Yth.
Lamp :- Kepala Dinas Kesehatan
prihal : permohonan Izin Operasional Kabupaten Bogor
di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional

Puskesmas dengan data sebagai berikut :

I. DATA PEMOHON

1. Nama : dr. Kuncahyo Sri Harri Murthi

2. Tempat tgl Lahir : Jakarta/ 07 Desember 1982
3. Alamat : Delima Residence No C24 Margajaya Bubulak
4. Nomor Telepon : 0858 1702 2720
5. Jabatan : Kepala Puskesmas Cijujung

II. DATA PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas Cijujung

2. Alamat : Kp. Cijujung 02/02 Ds. Cijujung Kec. Cibungbulang
3. Jenis pelayanan : Puskesmas Pedesaan Rawat Jalan

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Kepala Puskesmas

2. Foto copy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
3. Foto copy Akta Tanah
4. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
5. Studi kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan
dikembangkan
6. RAB puskesmas
7. Profil Puskesmas
8. Data Ketenagaan
 9. Data Kelengkapan Puskesmas
10. Denah Lokasi
11. Denah Bangunan
12. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan UKL/UPL)

Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila

dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami
bersedia dicabut izin operasiolnanya, dan atau dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEPALA PUSKESMAS CIJUJUNG

dr. KUNCAHYO SRI HARRI MURTHI

PENATA
NIP.198212072012111001