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Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas

Volumen Número Septiembre-Diciembre


Volume 14 Number 3 September-December 2005

Artículo:

Asma bronquial

Derechos reservados, Copyright © 2005:


Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, AC

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Guías clínicas
Vol. 14, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2005
pp 85-90

Asma bronquial
Dr. José G. Huerta López,* Dr. Alvaro Pedroza,** Dr. Rubén Vázquez***

Cuadro de contenidos Documentos

• Cuestionario de autoevaluación
• ¿Qué es el asma bronquial? • Guías Clínicos sobre asma
• Colección de artículos sobre asma
• ¿Qué pruebas diagnósticas están indicadas ante • Revisiones
la sospecha de asma? • Guía de Asma en el niño
• Medidas de control del ambiente
• SIN. British guideline on the management of
• Algoritmo de diagnóstico general
asthma. 2004
• Varias sociedades científicas. Guía Española
• ¿Cómo tratar el asma? de Manejo del Asma. 2003
• SAMFYC. Guía de Práctica Clínica de Asma.
• ¿Cómo se manejan las situaciones urgentes en el 2001
asma? • Global Initiative for Asthma (GINA), National
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Resu-
• Bibliografía men en NCG. 2002
• ICSI. Diagnosis and management of asthma.
2003 [PDF]
• National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert
Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and
management of asthma. 1997 Updated 2002

Para pacientes

• semFYC/ SEPAR. Recomendaciones para tra-


tamiento del paciente con asma
• National Asthma Council. Asthma Management
Handbook 2002

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* Jefe Servicio de Alergia INP. Profesor del Curso de Alergia
e Inmunología Pediátrica, UNAM.
** Médico Adscrito Servicio de Alergia INP.
*** RV Curso de Posgrado de Alergia e Inmunología Pediátrica,
UNAM.
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Vol. 14, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2005

¿QUÉ ES EL ASMA BRONQUIAL?

El asma es una enfermedad respiratoria crónica, con Es una enfermedad de prevalencia elevada: 2-6%
base inflamatoria y de etiología desconocida. En estos de la población. Suele cursar con tos prolongada,
pacientes la vía aérea es sensible a múltiples estímu- disnea, respiración sibilante y sensación de opresión
los irritantes y es reversible espontáneamente o con torácica.
tratamiento.

¿QUÉ PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESTÁN INDICADAS ANTE LA SOSPECHA DE ASMA?

El diagnóstico de asma puede hacerse en base a la variación diurna > 20% en > 3 días a la sema-
historia clínica y la auscultación. Las pruebas com- na, 2 semanas sugiere fuertemente diagnóstico
plementarias indicadas varían de una a otra región de asma.
dependiendo de los recursos disponibles. Las de • Test de laboratorio: determinación de eosi-
más utilidad son: nófilos en sangre y esputo (pueden estar eleva-
dos) e IgE específica en algunos casos (test
• Espirometría forzada: curva de volumen/ cutáneos no disponibles).
tiempo a partir de una inspiración máxima. • Radiografía de tórax: ayuda a descartar otras
Debe realizarse con test de broncodilatación patologías y evaluar la presencia de complica-
(repetir la espirometría a los 15´ de adminis- ciones, aunque habitualmente es normal en los
trar salbutamol). Se considera positivo si el asmáticos.
volumen espiratorio forzado en el primer se- • Radiografía de senos: la sinusitis puede ser
gundo (FEV1) tiene un aumento > 15% (y causa de tos prolongada y ésta es frecuente
200 mL). Por otro lado si el FEV1 aumenta > en pacientes con asma.
15% (y 200 mL) tras prueba de tratamiento • Pruebas alérgicas cutáneas (técnica de prick)
con esteroides orales o disminuye > 15% a permiten determinar la posible sensibilización a
los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diag- los neumoalergenos más frecuentes. Pueden
nóstico de asma es muy probable. indicarse si existe sospecha clínica.
• Medición del Flujo espiratorio máximo
(FEM): máximo flujo alcanzado con una es- Siempre que sea posible debe realizarse hematime-
piración. La monitorización del FEM en casa tría, espirometría y prueba broncodilatadora. La me-
es una prueba de gran valor para el diagnóstico dición del FEM con medidor de flujo (Pick Flow Met-
y seguimiento de los pacientes con asma. Una ter) es muy útil para el seguimiento.

Puntos clave

• El asma es una enfermedad respiratoria crónica, con base inflamatoria y de etiología desconocida. En estos pacientes la vía aé-
rea es sensible a múltiples estímulos irritantes y es reversible espontáneamente o con tratamiento.
• El diagnóstico de asma puede hacerse en base a la historia clínica y la auscultación. Las pruebas complementarias indicadas va-
rían de una a otra región dependiendo de los recursos disponibles.
• Algoritmo diagnóstico
• Existen evidencias definitivas de que programas educativos reducen los ingresos hospitalarios, las visitas médicas no programa-
das y otros parámetros de morbilidad.
• edigraphic.com
Los corticoides son una parte esencial del tratamiento del asma persistente. En pacientes con síntomas diarios los esteroides inha-
lados son más eficaces (mejor capacidad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 y que los antagonistas de los leucotrienos.
• Las dosis de esteroides deben individualizarse para optimizar el control de síntomas y espirometría.
• Debe usarse la menor dosis diaria aunque se empiece con dosis altas.
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Síntomas y signos sugestivos


en historia clínica

Espirometría forzada
Prueba de broncodilatación

Patrón normal Patrón obstructivo Patrón obstructivo


PBD:-- PBD:+ PBD:--

Registro Ensayo terapeútico


FEM Variabilidad > 20% Reversibilidad con tratamiento
domiciliario inhalador

No reversible

Reversibilidad Tratamiento con


Variabilidad < 20% corticoides

Asma
No reversible
Considerar Figura 1. Algoritmo de
otro proceso diagnóstico general.

¿CÓMO TRATAR EL ASMA?

1. Principios generales • Las dosis de esteroides inhalados deben indivi-


dualizarse para optimizar el control de sínto-
El adiestramiento del paciente en el autocontrol y uso mas y espirometría. Debe usarse la menor
de la medicación es clave para su mejora. Existen dosis diaria aunque se empiece con dosis al-
evidencias definitivas de que programas educativos tas. Los efectos adversos son escasos y me-
reducen los ingresos hospitalarios, las visitas médi- nores que el tratamiento oral [B]. A dosis
cas no programadas y otros parámetros de morbilidad medias son tan efectivos como 7.5-10 mg de
[A]. Es muy útil la entrega de material escrito. prednisolona oral.
• Los beta-2 agonistas son seguros para el ma-
• No existen evidencias suficientes como para nejo de la exacerbación de asma, en la preven-
hacer recomendaciones acerca del valor de la ción del asma inducida por el ejercicio y para el
acupuntura para el tratamiento del asma. control de los síntomas intermitentes [A].
• La vía inhalatoria es la vía de elección para la • No está recomendado el uso de forma sistemá-
administración de la mayoría de fármacos. tica de los beta-2 como tratamiento “de fondo”.
• La monitorización del PEF es útil para manejar No produce efectos adicionales en relación a
los pacientes complicados. su uso a demanda, incluso puede deteriorar el
• Los medicamentos antiinflamatorios (corticoi- control del asma en algunos pacientes [C].
des) son una parte esencial del tratamiento del
asma persistente [A].
edigraphic.com • El uso regular de beta-2 de acción larga está
indicado en pacientes con asma no controlado
• En pacientes con síntomas diarios los esteroi- con esteroides inhalados [B].
des inhalados son más eficaces (mejor capaci- • Los agentes antileucotrienos obtienen una tasa
dad pulmonar y calidad de vida) que los beta-2 de exacerbaciones similar a la de los esteroides
y que los antagonistas de los leucotrienos [B]. inhalados, pero los esteroides inhalados produ-
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cen mejor función pulmonar, :rop odarobale


mejor calidadFDP
de sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
están indicados en ningún caso. La presencia
vida, reducción de los síntomas, de los desperta- de tos puede ser un síntoma de control insufi-
cihpargidemedodabor
res nocturnos VC
y deedlaAS, cidemihparG
necesidad de beta2-agonis- ciente y debe aumentarse el tratamiento.
tas de rescate [A]. • La inmunoterapia puede ser útil en algunos ca-
• arap
La adición de agentes antileucotrienos a los sos. Reduce los síntomas y el uso de medica-
corticoides inhalados mejora los síntomas del mentos y mejora la hiperreactividad bronquial
acidémoiB
asma, arutaretiL
aunque en menor :cihpargideM
grado que el aumento [A]. Puede producir anafilaxia.
de la dosis de los corticoides o la adición de un
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
beta2 [B]. El papel de estos fármacos en el tra- 2. Clasificar y decidir
tamiento del asma en el adulto es escaso.
• Puede ser necesario el uso de corticoides ora- Clasificar el asma según los síntomas, la función
les de forma ocasional [B]. pulmonar y la medicación habitualmente requerida
• La aspirina, los antiinflamatorios no esteroi- puede ser útil para el manejo del paciente con asma.
deos y los betabloqueadores deben usarse con
extremo cuidado. Un 10-20% de los asmáticos Esta medicación puede reducirse gradualmente
son alérgicos a los 2 primeros y los betablo- después de observar un alivio sintomático, teniendo
queadores suelen empeorar el asma. en cuenta la severidad del asma, efectos adversos,
• Los antihistamínicos no tienen utilidad en el asma beneficios y preferencias del paciente. La reducción
[B]. de esteroides inhalados se hará a razón de 25-50% de
• Los antibióticos sólo están indicados si existen la dosis cada 3 meses hasta alcanzar la dosis míni-
signos de infección añadida. Los antitusivos no ma suficiente.

Tiene síntomas < 2 veces/semana; nocturnos < 2 veces/mes. Función pulmonar normal
Asma leve Consejo antitabaco [A]
intermitente Medidas de higiene ambiental
No precisa medicación diaria
Beta-2 de acción corta según síntomas: < 3
Inhalaciones por semana (de rescate) [B]

Puede afectar la actividad habitual Función pulmonar normal


Síntomas > 2 veces/semana, nocturnos > 2 veces/mes Variabilidad FEM 20-30%
Asma leve Esteroide inhalado(*)
persistente (200-800 µcg/día)[A]. Si persisten síntomas:
Beta-2 de larga duración (síntomas nocturnos) [B].
Mantener solamente si mejora el control [B].

Afecta la actividad diaria Función pulmonar:


Síntomas nocturnos > 1 vez/semana FEV1 o FEM
Asma moderada Esteroide inhalado (*) (800-2,000) µcg/día)[A] y > 60% y 80%
persistente Beta-adrenérgico de larga duración [A] si mejora el control [B]. Variabilidad FEM > 30%
Beta-2 de corta duración a demanda (máximo 3-4 veces/día).
Función pulmonar:

Síntomas continuos FEV1 o FEM


Vida diaria muy alterada < 60%
Síntomas todas las noches Variabilidad FEM > 30%
Asma grave Esteroide inhalado(*) (1,200-4,000 µcg/día [A]
persistente Beta-adrenérgico de larga duración [A]
Esteroide oral a la misma dosis posible para controlar síntomas [A]
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Teofilina retard (en algunos casos) [B]
Ipratropio inhalado (en ancianos) [A]
Antagonista de los leucotrienos [B].
Evaluar efecto, respuesta favorable en 3-4 semanas de tratamiento.

(*) Beclometasona o equivalente. Elaborado sobre documentos: Nacional Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the
diagnosis and management of asthma. 1997 y SIGN. British guideline on the management of asthma. 2003.
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¿CÓMO MANEJAR DE LAS SITUACIONES URGENTES EN EL ASMA?

1. Valorar la gravedad Metilprednisolona 40 mg/iv/6 horas (primera do-


sis doble: 80 mg).
2. Tratar • La adrenalina (sc o iv) son alternativas al trata-
miento convencional en casos graves que no
• La severidad de la limitación del flujo aéreo de- respondan. Los beta-2 iv no parece que tengan
bería determinarse midiendo el PEF antes, beneficios mayores que por vía inhalatoria [B]
después del tratamiento y al alta El alta debería basarse siempre en resultados
• Aun sin disponer de gasometría debe adminis- espirométricos y la evaluación de los riesgos
trarse oxígeno a altas concentraciones (35%). clínicos de recaída. Puede usarse el PEF en
Aunque exista hipercapnia, ésta no empeora con relación con el mejor conocido del paciente o
el oxígeno. La saturación de oxígeno medida en su defecto el correspondiente en tablas de
con pulsioximetría es útil para valorar la eficacia referencia [C].
de la oxigenoterapia que debería mantener una [50%: Admisión en hospital] [50-75%: Conti-
SpO2 > 92%. nuar tratamiento en urgencias y valorar la ad-
• Los beta 2-agonistas constituyen el trata- misión en el hospital] [75% o más: Alta]
miento de primera línea para el asma aguda • Todos los pacientes deberían considerarse
en urgencias. Deben administrarse por vía in- candidatos para recibir esteroides orales al alta
halada con cámara espaciadora (o con oxíge- [A]. Los que necesiten esteroides orales deben
no mediante nebulizaciones en situaciones recibirlos también inhalados [A]. No se requiere
graves con disponibilidad técnica) y medir el disminución gradual en pautas cor-
resultado de su acción mediante datos clíni- tas.
cos y objetivos del grado de limitación del 30-60 mg de prednisona oral o su equivalente
flujo aéreo [A]. durante 7-14 días
• 4-8 puf cada 15-20’ (hasta 20-40 puf) de salbu- • Los pacientes deberían recibir al alta un plan de
tamol tratamiento e instrucciones claras de segui-
• Debe añadirse siempre tratamiento anticolinér- miento. Debe incluir al menos: un tratamiento
gico en los casos muy graves y ser considera- con esteroides orales o inhalados [A], un beta-2
do en los demás [A]. No debe usarse como inhalado, un PFM cuando sea posible (con ins-
tratamiento solo de primera elección [B]. trucciones de uso), explicación clara de la me-
• 500 µg cada 4 horas nebulizado con O2 o aire dicación y el uso de los inhaladores y una cita
de bromuro de ipratropio para seguimiento en el segundo nivel durante al
• Aunque su inicio de acción es tardía (al menos menos un año [B].
4 horas), deben usarse siempre esteroides en
casos de asma moderada y grave [A] ya que Aviso a pacientes o familiares
disminuye la necesidad de ingreso hospitalario.
La vía oral parece al menos tan efectiva como La información de este sitio está dirigida a profesio-
parenteral. nales de atención primaria. Su contenido no debe

Manifestaciones Leve Moderada Grave

Disnea Andando Hablando En reposo


Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min
Uso de musculatura accesoria No Frecuente Habitualmente
Sibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio auscultatorio
Pulso
Signos neurológicos
< 100
Nervioso edigraphic.com
100-120
Agitación
> 120 o bradicardia
Agitación o baja conciencia
FEM antes de broncodilatador > 80% 50-80% < 50% del mejor personal o esperado
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Saturación de O2% > 95% 92-95% < 92%
90 Guías clínicas. Asma bronquial

Vol. 14, Núm. 3 • Septiembre-Diciembre 2005

usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si 2004]. Disponible en: http://www.icsi.org/knowledge/
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