1.

Jelaskan pendekatan sistematis untuk evaluasi

MALFORMASI ANOREKTAL
Samir Pandya, MD, FACS, FAAP*
*Departments of Surgery and Pediatrics, New York
Medical College, Westchester Medical Center,
Valhalla, NY.
klinis dan radiologis bayi dengan malformasi
anorektal.
2. Jelaskan pilihan pengobatan untuk malformasi
anorektal pada bayi baru lahir bayi.
3. Jelaskan hasil jangka panjang bayi dengan
malformasi anorektal.

PENGANTAR
Kesenjangan Pendidikan Willis J. Potts, seorang ahli bedah anak
1. Dokter harus mengambil pendekatan sistematis terkemuka pada pertengahan abad ke-20 menulis:
untuk klinis dan radiologis evaluasi bayi dengan “Tidak ada anomali kongenital yang
malformasi anorektal. membutuhkan perawatan bedah yang lebih
2. Dokter harus menyadari pilihan pengobatan bijaksana daripada imperforata anus atau atresia
untuk anorektal malformasi pada bayi yang baru rektum. Dalam hampir setiap kasus, masa depan
lahir. anak menjadi malang untuk dilahirkan dengan
3. Mengetahui hasil jangka panjang untuk bayi anus imperforata ditentukan oleh kecukupan dan
dengan malformasi anorektal akan membantu keterampilan operasi pertama ". Hampir 60
dalam konseling keluarga dengan bayi yang akan tahun kemudian, ini tetap benar. Dengan kejadian
terkena dampak. 1 dalam 4,000 hingga 1 pada 5.000 bayi baru
lahir, malformasi anorektal (ARM) adalah salah
Abstrak satu anomali yang ditangani dengan operasi yang
Malformasi anorektal (ARM) adalah antara lebih umum di periode yang baru lahir.
pembedahan yang paling sering diantara anomali Ketidaksesuaian, mutasi gen HLXB9, dan
kongenital pada bayi baru lahir. Ulasan ini bawaan sindrom anomali telah diidentifikasi
memberikan pemahaman tentang berbagai jenis sebagai potensial faktor etiologi genetik untuk
ARM, evaluasi diagnostik, gunakan studi pengembangan ARM. Diagnosis dini dan
tambahan, dan ikhtisar perawatan bedah. intervensi intervensi bedah yang tepat adalah
Penekanan yang lebih besar diberikan kepada kesempatan terbaik untuk koreksi tanpa
aspek manajemen pra operasi dan pasca operasi, komplikasi. Namun, meski koreksi bedah, porsi
dengan gambaran singkat teknik operasi. yang signifikan pasien mungkin menderita
dengan inkontinensia tinja, mengotori, atau
Tujuan Setelah menyelesaikan artikel ini, sembelit. Pendekatan multidisiplin dan program
pembaca harus dapat: manajemen usus yang agresif telah terbukti
menjadi penting dalam manajemen jangka
panjang yang sukses . Dalam ulasan ini, penulis
menguraikan sebuah pendekatan untuk evaluasi
diagnostik bayi dengan ARM, membahas varian
yang paling umum, dan daftar pilihan bedah,
sambil menyoroti perbedaan antara pendekatan
bedah dan hasil masing-masing.
KLASIFIKASI
Dua sistem klasifikasi utama telah digunakan
dalam deskripsi ARM: sistem Wingspread seperti
yang dijelaskan oleh Stephens, dan baru-baru ini,
sistem Krickenbeck. Sistem sebelumnya
didasarkan pada gender dan posisi postulat
rektum dalam kaitannya dengan pubococcygeal
garis dan iskium. Dalam sistem Wingspread,
yang posisi rektum ditentukan menggunakan
tabel silang polos radiografi dalam posisi
tengkurap, dengan bagian bawah ke atas.
Pengalaman selanjutnya mengungkapkan bahwa
malformasi ini lebih baik dibagi menurut
presentasi klinis. Pada tahun 2005, sekelompok
ahli terkenal di dunia di bidang ini datang ke
konsensus di Krickenback Castle, Jerman. ARM
harus dibagi menjadi kelompok klinis utama dan
varian langka / regional . Analisis lebih lanjut dari
2 sistem mengungkapkan bahwa mereka tidak
sangat berbeda, tetapi yang kesimpulannya
memungkinkan untuk pengelompokan yang lebih
baik dengan memperhatikan pilihan prosedur
operasi serta hasil fungsional.
EVALUASI PRATATAL
Diagnosis prenatal dari kebanyakan ARM jarang
diditeksi. Kehadiran massa pelvis cystic yang
besar umumnya telah terlihat sebelum lahir dalam
ARM yang lebih kompleks seperti anomali
kloaka. Namun, Bischoff dkk mencatat bahwa
temuan ini sendiri memiliki sensitivitas rendah.
Dalam studi mereka, kelompok itu melanjutkan
menunjukkan bahwa adanya cystic abdominal /
pelvic massa dalam kombinasi dengan
gastrointestinal dan urologi anomali harus
meningkatkan kecurigaan untuk anomali kloaka,
dan meningkatkan sensitivitas pemeriksaan.
Tidak adanya fokus genetika soliter yang jelas
atau kromosom anomali membuat ARM hampir
tidak terdeteksi dengan amniosentesis,
pengambilan sampel chorionic villous, atau
bentuk prenatal lainnya penyaringan. Namun,
kehadiran kromosom tertentu kelainan seperti
trisomi 21 dapat dikaitkan dengan ARM. Oleh
karena itu, setidaknya potensi memiliki ARM
dibangkitkan selama konseling pranatal dengan
orang tua bayi dengan kelainan kromosom ini.
Penggunaan pencitraan resonansi magnetik janin
(MRI) telah meningkat untuk evaluasi
didiagnosis kondisi prenatal. Pencitraan MRI
tidak boleh dilakukan sebelum 20 minggu
kehamilan untuk mendapatkan anatomi yang
lebih baik detail.
EVALUASI POSTNATAL
Pentingnya melakukan pemeriksaan fisik
menyeluruh bayi yang baru lahir tidak dapat
terlalu ditekankan. Pendeteksian dan evaluasi
awal dapat membuka jalan ke awal intervensi,
dan dalam beberapa kasus, hindari lebih rumit
memperbaiki atau bahkan menghasilkan
perbaikan primer. Temuan yang paling jelas
adalah tidak adanya sebuah pembukaan anal.
ARM sering diidentifikasi setelah gagal upaya
menempatkan termometer rektal. Kebanyakan
pasien biasanya memiliki koneksi fistulous baik
ke kulit atau saluran kemih. Pemahaman yang
jelas tentang potensi lokasi untuk fistula
perineum sangat penting untuk identifikasi.
Dalam kasus anak laki-laki, tubuh perineum,
raphe median, skrotum, dan penis harus diperiksa
secara hati-hati. Mekonium dinyatakan dari
meatus uretra adalah indikasi hubungan fistula
antara rektum dan saluran system kencing.
Temuan "meconuria" biasanya merupakan
pemicu untuk mengalihkan kolostomi dengan
rekonstruksi bertahap .
Pada anak perempuan, sangat penting untuk
menentukan jumlahnya dan lokasi orifinal
perineum. Namun, kehadiran 3 orifices tidak
mengecualikan ARM. Pembukaan fistulous bias
terletak baik di tubuh perineum, seperti yang
terlihat di anterior anus, atau lebih umum di ruang
depan kubah vagina di luar selaput dara . Oleh
karena itu, menentukan lokasi dari semua orifices
adalah sama pentingnya sebagai akuntansi bagi
mereka. Kehadiran 2 lubang tersebut indikasi
sinus urogenital. Dalam hal ini, saluran
genitourinari dan saluran reproduksi berbagi
saluran umum, dan saluran gastrointestinal
memiliki bukaan terpisah dilokasi normal.
Hypospadius wanita kadang-kadang bisa terjadi
dan dibingungkan dengan ini, dan dianggap
sebagai bentuk yang lebih ringan sinus
urogenital. Perhatikan bahwa semua anak laki-
laki menurut definisi memiliki sinus urogenital.
Sebuah lubang tunggal konsisten dengan anomali
kloaka. Di anomali ini, saluran reproduksi,
kencing, dan saluran gastrointestinal berbagi
lubang umum. Ini bentuk paling kompleks pada
ARM perempuan dan membutuhkan evaluasi
yang luas dan operasi korektif diperlukan.
Kadang-kadang, koneksi fistulous mungkin sulit
untuk dilakukan identifikasi segera. Jangka
waktu menunggu sekitar 24 jam memungkinkan
meconium untuk turun, dan kemudian
memfasilitasi visualisasi. Penulis ini
merekomendasikan hal itu dorongan untuk
memasukkan probe ke lubang fistula harus
dilawan, karena ini mungkin merugikan. Selain
menentukan jumlah dan lokasi orifices, temuan
fisik tambahan yang harus diamati termasuk
"kerataan" dari bawah, kehadiran lesung pipit
anal, garis tengah, dan apakah ada presacral
massa. Pasien dengan pantat yang relatif datar
dianggap memiliki perkembangan yang buruk
dari otot panggul, dan selanjutnya memiliki
kemungkinan inkontinensia yang lebih tinggi.
Sebuah presacral massa dengan ARM dan
anomali sakral hadir di bayi dengan triad
Currarino. Kehadiran ARM harus meminta
evaluasi untuk anomali VACTERL (anomali
vertebral, atresia anal, defek jantung, fistula
trakeoesofagus dan / atau esophagus atresia,
anomali ginjal dan radial, dan defek ekstremitas).
Transthoracic echocardiography, ultrasound
ginjal, dan polos radiografi film dada dan perut
diperlukan dalam evaluasi awal untuk
VACTERL. Kehadiran dan luasnya anomali
terkait dapat mempengaruhi pilihan bedah
pendekatan untuk ARM, serta waktu untuk
definitive bedah rekonstruktif. Sekali anomali
anorektal dicurigai, konsultasi bedah pediatrik
dianjurkan. Sebagian besar ARM tidak
memerlukan operasi emergensi intervensi. Waktu
operasi biasanya setelah 24 hingga 48 jam
pertama setelah lahir. Selama 24 jam pertama,
gas dan mekonium turun melalui rektum ke salah
satunya tingkat terendah dari kantong atau ke
dalam fistula. Kali ini memungkinkan untuk
penilaian yang lebih akurat tentang tingkat
anomaly Sebagai hasil dari pengalaman klinis
mereka yang luas, Levitt dan Peña telah
merekomendasikan bahwa 2 pertanyaan utama
dijawab selama evaluasi pascakelahiran awal:
apakah ada kebutuhan untuk pendekatan bertahap
dengan kolostomi atau perbaikan utama, dan
apakah ada anomali terkait yang membutuhkan
lebih banyak intervensi mendesak? Ini biasanya
bisa selalu dijawab setelah pemeriksaan
perineum terperinci pertama .
EVALUASI RADIOLOGIS
Penggunaan invertogram untuk menentukan
jarak antara rektum dan kulit perineum adalah
praktik umum dalam evaluasi ARM. Dalam
deskripsi asli oleh Wangensteen and Rice, bayi-
bayi ditahan dengan cara terbalik posisi dan
kolom gas di rektum dibiarkan naik setinggi
mungkin dengan kehadiran probe radio-opak di
lesung pipi anal. Praktek ini telah berubah,
dengan bayi sekarang ditempatkan dalam posisi
tengkurap dengan pinggul dan lutut tertekuk ke
dada. Bayi itu tetap di dalam posisi ini dengan
bagian bawah ke atas untuk beberapa waktu, dan
penanda radio-buram seperti manik ditempatkan
di dubur lesung pipi. Radiografi di atas meja
diperoleh, dan jaraknya antara kolom gas rektal
dan manik diukur. Kebanyakan pasien dengan
rectourinary (rectourethral / rectovesical)
fistula menjalani pengalihan kolostomi terbagi
sebagai yang pertama operasi. Pasien-pasien ini
selanjutnya dapat diberi makan dan dibiarkan
tumbuh. Kolostogram distal tekanan tinggi
menggunakan kontras yang larut dalam air
kemudian dilakukan 4 hingga 6 minggu
kemudian untuk menentukan tingkat penyisipan
ke saluran kemih. Sangat penting bahwa
penelitian dilakukan di bawah tinggi tekanan
untuk secara definitif opacify setiap saluran
fistula dan secara akurat menentukan tingkat
terendah dari penurunan dubur. Kegagalan untuk
mengidentifikasi saluran yang paling sering
terjadi karena tekanan yang tidak memadai,
bukan yang sebenarnya tidak ada satu
Sebelumnya, MRI dicadangkan untuk
mengevaluasi rumit Senjata. Namun, protokol
yang lebih baru, pengurutan gambar lebih cepat,
dan rekonstruksi 3 dimensi telah meningkatkan
penggunaan MRI baik sebelum dan sesudah
rekonstruksi definitif. Raschbaum dan rekan juga
mendemonstrasikan penggunaannya MRI
intraoperatif untuk penempatan rektum yang
akurat selama anorektoplasty dibantu laparoskopi
(LAARP).

TEKNIK-TEKNIK OPERASI
Beberapa faktor berkontribusi pada pilihan teknik
bedah termasuk: jenis dan tingkat anomali,
kehadiran dan sejauh mana anomali terkait,
pengalaman ahli bedah dengan pendekatan
berbeda.
Perbaikan Utama
Pasien dengan fistula perineal / vestibular secara
tradisional menjadi kandidat untuk perbaikan
utama. Jenis-jenis prosedur rentang dari anoplasti
pengurang ke anorektoplasti sagitalis posterior
(PSARP). Detail teknis dari setiap prosedur
berada di luar cakupan artikel ini. Namun, yang
utama prinsip-prinsip perbaikan utama akan
dijelaskan secara singkat. Dimple anal, fistula,
dan sphincter complex diidentifikasi. Sebuah
stimulator listrik arus rendah 2-cabang digunakan
untuk mengidentifikasi batas anterior, tengah,
dan posterior kompleks sfingter. Fistula tersebut
pada dasarnya berintikan ke rektum sehat dan
fistula / rektum dimobilisasi dan dialihkan ke
pusat kompleks sfingter. Ujung-ujungnya
dipangkas, dan neo-anus dengan demikian
dibentuk dengan jahitan diserap jalinan
melingkar melingkar dari usus ke. Waktu inisiasi
makan pasca operasi bervariasi antara pusat, ahli
bedah, dan penulis. Dua minggu setelah
perbaikan, neo-anus dikalibrasi menggunakan
dilator, dan dilations serial dilakukan di rumah
oleh keluarga seperti yang diperintahkan oleh ahli
bedah.
Perbaikan Bertahap
Bayi dengan fistula rectourethral / rectovesicular,
cloacal anomali, varian langka, atau kehidupan
yang mengancam jiwa yang kompleks anomali
sebaiknya diobati menggunakan pendekatan
bertahap. Tahap-tahap ini dibagi menjadi
melakukan kolostomi untuk pengalihan enterik,
rekonstruksi pasti, dan selanjutnya pemulihan
kontinuitas enterik melalui pembalikan
kolostomi.
Tahap 1
Mengalihkan Kolostomi. Kolon rectosigmoid
diidentifikasi dari sayatan miring kuadran kiri
bawah. Usus adalah dibagi dan ujung distal
banyak diirigasi dengan hangat saline untuk
mengevakuasi semua mekonium dari yang sudah
mati akhir. Ujung proksimal kemudian menjadi
matang pada salah satu ujungnya sayatan sebagai
ostomy. Ujung distal ditempatkan pada ujung lain
dari insisi sebagai fistula mukosa. Lendir fistula
selanjutnya digunakan untuk melakukan
kolostogram distal sebelum tahap kedua .
Vaginostomi. Pasien dengan anomali kloaka
harus menjalani vaginostomy untuk dekompresi
hidrokolpos. Ini akan menghilangkan
hidronefrosis, dan mencegah perkembangan dari
pyocolpos. Tabung vaginostomy sudah cukup
Kebanyakan kasus.
Tahap 2
Rekonstruksi kolostogram distal sangat penting
dan merupakan tes radiologi standar emas yang
dilakukan sebelum rekonstruksi. Penelitian ini
menggambarkan jumlah rektus distal, tingkat diidentifikasi dan harus diputus. Selanjutnya,
penyisipan saluran fistula, jarak rektum ke usus dimobilisasi cukup cukup untuk tempatkan
perineum, dan hubungan rektum ke sakrum. usus di dalam pusat kompleks sfingter sebagai
Dalam ARM kompleks, MRI menyediakan dipandu oleh stimulator listrik.
Rekonstruksi anatomi 3 dimensi. Pada pasien
dengan anomali kloaka, penting untuk melakukan Tahap 3
vaginoscopy dan cystoscopy, pada saat itu, Penutupan Kolostomi. Setelah rekonstruksi
panjangnya umum saluran dapat ditentukan. terjadi dilakukan dan disembuhkan, kolostomi
Pasien dengan panjang saluran lebih dari 3 cm dibalik. Ini adalah biasanya 4 hingga 6 minggu
dianggap lebih kompleks, dan memiliki setelah rekonstruksi, dengan demikian
kesempatan yang jauh lebih rendah dari memungkinkan waktu yang cukup untuk
kontinensia. Dua pendekatan utama digunakan anastomosis untuk menyembuhkan, dan
hari ini untuk rekonstruksi dari ARM. Yang meminimalkan risiko kerusakan akibat operasi
pertama adalah PSARP dan yang kedua adalah infeksi situs.
LAARP. Meskipun keduanya dapat digunakan
untuk ARM itu memiliki koneksi fistulous POSTERIOR SAGITTAL
dengan saluran kemih, masing-masing memiliki ANORECTOPLASTY
keuntungannya yang berbeda. Misalnya, Awalnya dijelaskan oleh Peña dan Devries pada
perbaikan kompleks anomali seperti kloaka tahun 1982, pendekatan ini memungkinkan
paling baik dilakukan dengan menggunakan perbaikan semua anomali menggunakan bedah
Pendekatan PSARP, sedangkan pendekatan yang sama pendekatan. Pasien ditempatkan
laparoskopi lebih mudah untuk anomali dengan dalam rongsokan pisau posisi dan sayatan garis
fistula rektovesikal tinggi. Kritik atas pendekatan tengah yang dibuat dari midsacrum ke perineum.
laparoskopi, bagaimanapun, telah menyoroti Serabut otot dibagi melalui tengah dan bidang
potensinya untuk meninggalkan diverticulum diseksi dipertahankan garis tengah. Dinding
kecil di situs koneksi fistulous. Ini tidak ditemui posterior rektum diidentifikasi dan dibuka secara
di PSARP operasi, karena saluran dibagi pada longitudinal di sepanjang tengah distal. Anterior
tingkat penyisipan ke saluran kemih. Sebaliknya, dinding rektum kemudian diperiksa dan lubang
para pendukung pendekatan laparoskopi dari fistula berada. Fistula terputus dari
mengutip kosmesis superior dan lebih cepat penyisipannya titik dan ditutup dengan jahitan
pemulihan pasca operasi dibandingkan dengan yang dapat diserap. Rektum ini kemudian
pendekatan PSARP. Terlepas dari pilihan sepenuhnya bergerak dan dibawa ke pusat
pendekatan, secara fundamental tetap sama. kompleks sfingter, yang telah diidentifikasi
Hubungan antara sistem enteric dan sistem kemih menggunakan stimulator sebelumnya

LAPAROSKOPI-ASSISTED
ANOREKTOPLASTY
Prosedur ini pertama kali dijelaskan oleh
Georgeson dkk 2000. Dalam pendekatan ini,
rektum diidentifikasi secara laparoskopik, dan
kemudian ditelusuri ke tingkat penyisipan
ke dalam sistem saluran kencing. Kemudian
dipisahkan dan yang tersisa jahitan diligasi /
dipotong. Kompleks sfingter kemudian
diidentifikasi dari sisi perineum dan trocar yang
membesar secara radial ditempatkan di tengah
kompleks. Ususnya kemudian "Ditarik melalui"
dan dianastomosis ke kulit.
MRI KLOAKA
Kloaka MRI telah dijelaskan untuk intraoperatif
yang lebih akurat penempatan rektum di pusat
sfingter kompleks. Ini, bagaimanapun, belum
menjadi umum berlatih, karena
intraoperativeMRI tidak tersedia di kebanyakan
center. Perbaikan Cloacal Anomali kloaka
diklasifikasikan menurut panjangnya saluran
umum. Hasil fungsionalnya terbalik terkait
dengan panjang saluran, dengan panjang yang
lebih pendek hasil yang lebih baik. Prinsip-
prinsip perbaikan termasuk pemisahan
saluran pencernaan dari reproduksi dan saluran
kencing traktat. Meskipun PSARP paling baik
digunakan untuk perbaikan ini, LAARP juga
telah dijelaskan. Vaginoscopy dan cystoscopy
adalah langkah-langkah penting yang harus
diambil sebelum rekonstruksi. Gastrointestinal
saluran pertama dipisahkan, dan dimobilisasi
secara memadai turun ke pusat kompleks
sfingter. Padahal secara tradisional sistem kemih
dan reproduksi dipisahkan, ditemukan bahwa
prosedur ini sangat luar biasa diseksi
membosankan penuh dengan komplikasi pasca
operasi seperti fistula atau pembentukan striktur.
Pada tahun 1997, Alberto Peña mengusulkan cara
yang lebih baru dan lebih mudah untuk mengatasi
anomali ini dengan mobilisasi sinus urogenital
sebagai unit.
HASIL
Sejumlah faktor menentukan hasil fungsional
dalam bayi dengan ARM. Ini termasuk: (1)
tingkat dan sifat dari anomali, (2) keahlian bedah,
(3) kehadiran anomali sindromik terkait, dan (4)
kepatuhan pada program manajemen usus yang
efektif dan agresif. Hasil jangka panjang bayi
dengan ARM terkait inkontinensia usus dan
kandung kemih, mengotori, fungsi seksual, dan
kesuburan.
INKONTINENSIA URIN
Inkontinensia urin Pengenalan dan adaptasi
prosedur PSARP telah mengurangi kejadian
inkontinensia urin dibandingkan dengan teknik
perbaikan yang lebih tua. Ulasan terbaru
menunjukkan tingkat inkontinensia urin berkisar
antara 0% untuk rendah anomali sampai 10%
untuk anomali tinggi.
INKONTINENSIA TINJA
Sejumlah penelitian telah melaporkan hasilnya
inkontinensia fecal. Iwai et al melaporkan bahwa
pasien dewasa dalam seri mereka yang memiliki
“rendah” ARM memiliki fungsi usus yang baik
tanpa mengotori, sedangkan sepertiga dari
mereka dengan anomali “tinggi” atau
“menengah” memiliki kotoran mengotori,
meskipun dalam jumlah yang dapat dikelola.
Studi komparatif telah memeriksa inkontinensia
fecal terkait dengan teknik bedah (PSARP dan
LAARP).
Hasilnya bervariasi, dengan beberapa studi
menemukan pendekatan PSARP menjadi
superior dan yang lain menemukan keduanya
prosedur untuk menjadi setara, sedangkan
beberapa telah menemukan Prosedur LAARP
menjadi lebih unggul. Sayangnya, kekuatan
masing-masing penelitian telah terjadi rendah
dan pelaporan hasil variabel membuat
metaanalisis sangat sulit untuk dilakukan.
Menariknya, Goyal et al menemukan bahwa,
meskipun insiden inkontinensia fecal lebih tinggi
atau episode yang mengotori, kualitas hidup
secara keseluruhan pasien dengan riwayat ARM
setara dengan mereka teman-teman mereka yang
sehat.. Manajemen usus yang agresif dan
komprehensif program menggunakan retrograde
dan kemudian antegrade enema, pelunak, dan
obat pencahar telah terbukti sangat penting untuk
mencapai kesuksesan pada pasien ini. Hasil
terbaik adalah diperoleh dalam program
multidisiplin dengan berdedikasi fokus terhadap
manajemen usus. Rejimen biasanya berdasarkan
dasar trial and error pada awalnya dengan
konsisten penilaian ulang.
FUNGSI SEKSUAL DAN KESUBURAN
Sebagian besar pasien dengan ARM terkait
kelainan genitourinari / ginekologi. Beberapa
penulis telah melaporkan fungsi seksual dalam
tindak lanjut jangka panjang. Beberapa penulis
telah melaporkan wanita dengan riwayat perbaiki
kloaka hamil dan berhasil melahirkan bayi.
Namun, ada masih penulisan tentang kesuburan
setelah ARM. Sebuah studi lanjutan jangka
panjang yang sedang berlangsung sedang
mengevaluasi beberapa ratusan pasien yang telah
menjalani perbaikan kloaka.
RINGKASAN
Singkatnya, ARM termasuk beragam anomali itu
membutuhkan pendekatan sistematis saat lahir.
Pembedahan diperlukan dalam beberapa hari
pertama setelah lahir, yang mungkin merupakan
perbaikan utama atau kolostomi untuk
pendekatan bertahap. Hasil jangka panjang
bergantung sejauh anomali, keahlian bedah, dan
multidisipliner manajemen rawat jalan untuk
inkontinensia tinja.