LISTADO DE TAREAS QUE REQUIEREN PERMISO DE TRABAJO (PPT)

PPT-G N°1: Permiso General Para Trabajo Critico (Magnitud de Riesgo Alto 9 - 8 - 7 y Sin Instructivo de Trabajo)

PPT-E N°2: Ingreso a espacios confinados (estanques, silos, molinos, chimeneas, otros).
PPT-E N°3: Apertura de zanjas y excavaciones.
PPT-E N°4: Trabajo con radiaciones ionizantes (gamagrafías, radiografías, otros).
PPT-E N°5: Trabajo sobre estructuras y/o en altura (chimeneas, torres, techumbre, etc.).
PPT-E N°6: Carga y descarga de productos químicos peligrosos (Sustancias Peligrosas).
PPT-E N°7: Intervención o trabajos en líneas (tuberías, válvulas y bombas de cianuro, soluciones ácidas, ácidos y combustibles).
PPT-E N°8: Intervención en equipos e instalaciones; molinos, vibradores, estanques.
PPT-E N°9: Trabajo en caliente en áreas que contengan combustibles y/o inflamables.
PPT-E N°10: Intervención o mantenimiento en circuitos energizados en líneas de alta tensión.
PPT-E N°11: Bloqueo de energías peligrosas, en equipos que acumulen energía residual, eléctrica, mecánica e hidráulica.
PPT-E N°12: Izamiento de cargas.
PPT-E N°13: Trabajo en Subestaciones eléctricas energizadas.
PPT-E N°14: Trabajo en calderas u otros depósitos a alta presión.

PPT-E N°11 es un Permiso de Trabajo para el Bloqueo de Energía en los siguientes casos:
Molinos
Sensores de nivel, pHmetro, Flujo, SO2
Estanques
Bombas de la PLC (cianuradas , sodas)
Sistemas de alarmas sonoras y visuales de cualquier equipo
Equipos energizados en líneas de alta tensión
Circuito cerrado de televisión
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PPT-G N°1
PERMISO PARA TRABAJO GENERAL PERMISO GENERAL PARA TRABAJO CRITICO
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LOS TRABAJOS DEBERÁN SER SUPEDITADOS A LAS INDICACIONES DE LAS NORMAS E INSTRUCTIVOS DE TRABAJO ESPECÍFICOS

SECCIÓN I : EMISIÓN, APROBACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO GENERAL

Fecha de Inicio del Trabajo :

Fecha de Termino del Trabajo:

Gerencia Departamento Proceso

Actividad a realizar Área en donde se realiza el trabajo Nombre de la Empresa y Supervisor Contratista
APROBACIÓN (JEFE DE DEPTO O SUPERINTENDENTE DE GEOLOGÍA, MINA Y/O PLANTA) VALIDACIÓN DIARIA DEL APROBADOR (SE ENTIENDE POR DIA CALENDARIO, CUBRIENDO TURNO A, B Y C) JUSTIFICACIÓN

Fecha: Fecha: Fecha: DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5

V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo

Emergencia que justifica la

Nombre y V°B° Supervisor Nombre y Firma Supervisor a Cargo Nombre y Firma Responsable aprobación del PPT y V°B° del
Responsable del Área del Trabajo Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador Gerente respectivo

SECCIÓN II : ANTECEDENTES GENERALES DEL PERMISO PARA TRABAJO GENERAL (COMPLETADO POR SUPERVISOR A CARGO)

Descripción de la Tarea Especifica por la que se requiere PPT Condiciones generales de seguridad y ambiente de trabajo que deben cumplirse durante la tarea critica
Otros Antecedentes:

SECCIÓN III : VERIFICACIÓN DIARIA DEL SUPERVISOR A CARGO ANTES DE INICIAR EL TRABAJO (JUNTO AL TRABAJADOR)
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Si no se cumple una o más condiciones de la Lista de Verificación, esta prohibido ejecutar el Trabajo SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS
1.- ¿Le comuniqué al Jefe de Turno la aprobación del PPT, antes de realizar el trabajo?
2.- ¿Se encuentran implementados todo los controles establecidos en la DIE-S de la actividad?
3.- ¿El personal se encuentra apto para el trabajo de acuerdo a los exámenes preocupacionales?
4.- ¿El personal involucrado está con su capacitación al día?
5.- ¿Se encuentran bloqueadas las energías y ejecutada la prueba de energía 0?
6.- ¿Se encuentra cerrada o delimitada el área de trabajo al transito de vehículos y peatones?
7.- ¿Los accesos al área de trabajo están en optima condiciones?
8.- ¿Los trabajadores cuentan con sus Elementos de Protección Personal (EPP)?
9.- ¿Verifiqué que cada trabajador completó su PEACE ?

Justificar en caso que sea marcado "No Aplica" (N/A) Colocar las observaciones, en caso de marcar OBS
SECCIÓN VI : CIERRE DEL PERMISO PARA TRABAJO GENERAL
CIERRE DEL SUPERVISOR A CARGO CIERRE DEL APROBADOR RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR SI NO Fecha: Fecha: Fecha: TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

1.- ¿Inspeccioné el termino del trabajo? 1 MES > 5 AÑOS (C / EVENTO)

2. ¿El Área quedó en condiciones optimas de seguridad?
3.- ¿Hice entrega formal del trabajo realizado al Jefe del área? Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral
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PPT-G N°1
PERMISO PARA TRABAJO GENERAL PERMISO GENERAL PARA TRABAJO CRITICO
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SECCIÓN IV : IDENTIFICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS TRABAJADORES) EJECUTORÍES) DEL TRABAJO
COMPROMISO: "ME COMPROMETO A CUMPLIR TODAS LOS ESTÁNDARES Y NORMATIVAS INTERNAS DE COMPROMISO VALIDACIÓN DIARIA DEL COMPROMISO
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL QUE PREVIENEN LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y A REALIZAR EL
TRABAJO AUTORIZADO POR ESTE PERMISO". DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Trabajador N°1 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°2 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°3:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°4:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°5 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

SECCIÓN V: VERIFICACIÓN DIARIA DE LOS TRABAJADORES ANTES DE INICIAR EL TRABAJO
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis Elementos de Protección Personal necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia? (si aplica)
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para ejecutar el trabajo?
Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis Elementos de Protección Personal necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia? (si aplica)
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para ejecutar el trabajo?
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis Elementos de Protección Personal necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia? (si aplica)
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para ejecutar el trabajo?
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PPT-E N°2
PERMISO PARA TRABAJO ESPECIAL PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS
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LOS TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS DEBERÁN SER SUPEDITADOS A LAS INDICACIONES DE LA NORMA GENERAL : ESPACIOS CONFINADOS

SECCIÓN I : EMISIÓN, APROBACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO GENERAL

Fecha de Inicio del Trabajo :

Fecha de Termino del Trabajo:

Gerencia Departamento Proceso

Actividad a realizar Área en donde se realiza el trabajo Nombre de la Empresa y Supervisor Contratista
APROBACIÓN (JEFE DE DEPTO O SUPERINTENDENTE DE GEOLOGÍA, MINA Y/O PLANTA) VALIDACIÓN DIARIA DEL APROBADOR (SE ENTIENDE POR DIA CALENDARIO, CUBRIENDO TURNO A, B Y C) JUSTIFICACIÓN

Fecha: Fecha: Fecha: DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5

V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo

Emergencia que justifica la

Nombre y V°B° Supervisor a Nombre y Firma Supervisor a Cargo Nombre y Firma Responsable aprobación del PPT y V°B° del
Responsable del Área del Trabajo Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador Gerente respectivo

SECCIÓN II : ANTECEDENTES GENERALES DEL PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS (COMPLETADO POR SUPERVISOR A CARGO)

Medio y método de comunicación en caso

Equipo y/o instalación Características del Espacio Confinado Tipo de acceso Tipo de ventilación Tipo de control atmosférico continuo de ocurrir una Emergencia
CONDICIONES ATMOSFÉRICAS

Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora:

Medición de Medición de Medición de Medición de Medición de

Oxigeno Medición de otros gases Oxigeno Medición de otros gases Oxigeno Medición de otros gases Oxigeno Medición de otros gases Oxigeno Medición de otros gases
SECCIÓN III : VERIFICACIÓN DIARIA DEL SUPERVISOR A CARGO ANTES DE INICIAR EL TRABAJO (JUNTO AL TRABAJADOR)
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Si no se cumple una o más condiciones de la Lista de Verificación, esta prohibido ejecutar el Trabajo en espacios confinados SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS
1.- ¿Le comuniqué al Jefe de Turno la aprobación del PPT, antes de realizar el trabajo?
2.- ¿El personal se encuentra apto para el trabajo de acuerdo a los exámenes preocupacionales?
3.- ¿El personal involucrado esta con su capacitación al día?
4.- ¿Se encuentran bloqueadas las energías?
5. ¿Realicé el monitoreo de oxigeno y se encuentra entre 19,5 % y 23,5% ?
6. ¿Realicé el monitoreo de gases y se encuentran bajo el limite inferior de inflamabilidad ?
7. ¿Existe ventilación o se cuenta con un equipo para tener control continuado de la atmósfera?
8.- ¿No existen focos de ignición cercanos o se tomaron las medidas pertinentes?
9.- ¿Existe un accionamiento rápido de comunicación en caso emergencia?
10.- ¿Los accesos al espacio confinado están en optima condiciones?
11.- ¿Se encuentra señalizado el trabajo y delimitada el área?
12.- ¿Los trabajadores cuentan con sus Elementos de Protección Personal (EPP)?

Justificar en caso que sea marcado "No Aplica" (N/A) Colocar las observaciones, en caso de marcar OBS
SECCIÓN VI : CIERRE DEL PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
CIERRE DEL SUPERVISOR A CARGO CIERRE DEL APROBADOR RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR SI NO Fecha: Fecha: Fecha: TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

1.- ¿Inspeccioné el termino del trabajo? 1 MES > 5 AÑOS (C / EVENTO)

2. ¿El Área quedó en condiciones optimas de seguridad y quedó bloqueado el
acceso al espacio confinado?
Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral
3.- ¿Hice entrega formal del trabajo realizado al Jefe del área? Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral
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PPT-E N°2
PERMISO PARA TRABAJO ESPECIAL PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS
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SECCIÓN IV : IDENTIFICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS TRABAJADOR(ES) EJECUTOR(ES) DEL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
COMPROMISO: "ME COMPROMETO A CUMPLIR TODAS LOS ESTÁNDARES Y NORMATIVAS INTERNAS DE COMPROMISO VALIDACIÓN DIARIA DEL COMPROMISO
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL QUE PREVIENEN LOS RIESGOS DEL TRABAJO EN ESPACIOS
CONFINADOS Y A REALIZAR EL TRABAJO AUTORIZADO POR ESTE PERMISO". DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Trabajador N°1 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°2 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°3:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°4:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°5 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

SECCIÓN V: VERIFICACIÓN DIARIA DE LOS TRABAJADORES ANTES DE INICIAR EL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis elementos de protección necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en espacios confinados?
Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis elementos de protección necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en espacios confinados?
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Hablé con el supervisor responsable del trabajo para comentar la tarea a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Revisé mi equipo de trabajo y/o todos mis elementos de protección necesarios?
5. ¿Estoy con mi compañero de trabajo y existe un control externo o vigilancia?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en espacios confinados?
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PPT-E N°5
PERMISO PARA TRABAJO ESPECIAL PERMISO DE TRABAJO SOBRE ESTRUCTURAS Y/O EN ALTURA
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LOS TRABAJOS EN ALTURA DEBERÁN SER SUPEDITADOS A LAS INDICACIONES DE LA NORMA GENERAL : TRABAJO EN ALTURA CON RIESGO DE CAÍDAS

SECCIÓN I : EMISIÓN, APROBACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO GENERAL

Fecha de Inicio del Trabajo :

Fecha de Termino del Trabajo:

Gerencia Departamento Proceso

Actividad a realizar Área en donde se realiza el trabajo Nombre de la Empresa y Supervisor Contratista
APROBACIÓN (JEFE DE DEPTO O SUPERINTENDENTE DE GEOLOGÍA, MINA Y/O PLANTA) VALIDACIÓN DIARIA DEL APROBADOR (SE ENTIENDE POR DIA CALENDARIO, CUBRIENDO TURNO A, B Y C) JUSTIFICACIÓN
Fecha: Fecha: Fecha: DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5

V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo V°B° del Supervisor a Cargo

Emergencia que justifica la

Nombre y V°B° Supervisor Nombre y Firma Supervisor a Cargo Nombre y Firma Responsable aprobación del PPT y V°B° del
Responsable del Área del Trabajo Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador V°B° del Aprobador Gerente respectivo

SECCIÓN II : ANTECEDENTES GENERALES DEL PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA (COMPLETADO POR SUPERVISOR A CARGO)
Altura Parcial: Altura Parcial: Altura Parcial: Altura Parcial: Altura Parcial: Este es solo un chequeo de los requerimientos básicos de los elementos de acceso, según
la Altura del Trabajo. En ningún caso se debe pasar por alto las instrucciones de la norma
Altura Máxima del
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: de Trabajos en Altura con Riesgo de Caídas y sus listas de chequeo.
TA (metros)
Tipo de Andamio: Tipo de Escalera: Tipo de Grúa / Canastillo:
DEL ANDAMIO BIEN OBSERVACIÓN DE LA ESCALERA BIEN OBSERVACIÓN GRÚA/CANASTILLO BIEN OBSERVACIÓN
Numero de cuerpos adecuados Altura adecuada Estado grúa
Relación 3:1 (altura : base) Base antideslizante Estado canastillo
Plataformas de trabajo Ángulo de trabajo Gancho castillo
Escala, barandas y pasamanos Amarra superior escala Certificado grúa
Arriostramiento adecuado Peldaños buen estado Certificado operador
Anclaje en terreno parejo Firmeza lugar de apoyo Certificado rigger
Anclaje firme y con tacos Cercanía cables eléctricos Cadena seguridad Otros elementos de acceso
Tarjeta del andamio Escala no conductora Viento canastillos (colocar observaciones)

SECCIÓN III : VERIFICACIÓN DIARIA DEL SUPERVISOR A CARGO ANTES DE INICIAR EL TRABAJO (JUNTO AL TRABAJADOR)
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Si no se cumple una o más condiciones de la Lista de Verificación, esta prohibido ejecutar el Trabajo en Altura. SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS SI N/A OBS
1.- ¿Le comuniqué al Jefe de Turno la aprobación del PPT, antes de realizar el trabajo?
2.- ¿El personal se encuentra apto para el trabajo de acuerdo a los exámenes preocupacionales?
3.- ¿Personal involucrado esta con su capacitación al día?
4.- ¿Los andamios a utilizar cuentan con tarjeta verde?
5.- ¿La(s) escala(s) están en optimas condiciones?
6.- ¿La Grúas y canastillos están en optimas condiciones y cuentan con todos los certificados?
7.- ¿Se encuentra cerrada o delimitada el área de trabajo al transito de vehículos y peatones?
8.- ¿En caso de intervenir equipos en altura, el equipo cuenta con su bloqueo de energía?
9.- ¿Los trabajadores cuentan con sus Elementos de Protección Personal (EPP)?

Justificar en caso que sea marcado "No Aplica" (N/A) Colocar las observaciones, en caso de marcar OBS
SECCIÓN VI : CIERRE DEL PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
CIERRE DEL SUPERVISOR A CARGO CIERRE DEL APROBADOR RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL SUPERVISOR SI NO Fecha: Fecha: Fecha: TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

1.- ¿Inspeccioné el termino del trabajo? 1 MES > 5 AÑOS (C / EVENTO)

2. ¿El Área quedó en condiciones optimas de seguridad y los andamios,
escalas o plataformas fueron retirados?
3.- ¿Hice entrega formal del trabajo realizado al Jefe del área? Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral
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PPT-E N°5
PERMISO PARA TRABAJO ESPECIAL PERMISO DE TRABAJO SOBRE ESTRUCTURAS Y/O EN ALTURA
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SECCIÓN IV : IDENTIFICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS TRABAJADOR(ES) EJECUTOR(ES) DEL TRABAJO EN ALTURA
COMPROMISO: "ME COMPROMETO A CUMPLIR TODAS LOS ESTÁNDARES Y NORMATIVAS INTERNAS DE COMPROMISO VALIDACIÓN DIARIA DEL COMPROMISO
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL QUE PREVIENEN LOS RIESGOS DEL TRABAJO EN ALTURA Y A
REALIZAR EL TRABAJO AUTORIZADO POR ESTE PERMISO". DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
Trabajador N°1 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°2 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°3:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°4:

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador N°5 :

(nombre completo) RUT Firma Firma Firma Firma Firma

SECCIÓN V: VERIFICACIÓN DIARIA DE LOS TRABAJADORES ANTES DE INICIAR EL TRABAJO EN ALTURA

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Recibí las instrucciones del Supervisor a cargo sobre el Trabajo a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Tengo la Lista de Chequeo de la Actividad?
5. ¿Revisé mis cuerdas de vida y/o todos mis elementos de protección necesarios?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en altura?
Observaciones:

LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Recibí las instrucciones del Supervisor a cargo sobre el Trabajo a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Tengo la Lista de Chequeo de la Actividad?
5. ¿Revisé mis cuerdas de vida y/o todos mis elementos de protección necesarios?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en altura?
LISTA DE VERIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°: Trabajador N°:

Si no se cumplen una o más condiciones de la Lista de Verificación., está prohibido ejecutar el

trabajo y debe dar aviso al Supervisor a cargo. Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación Fecha Verificación
SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1. ¿Recibí las instrucciones del Supervisor a cargo sobre el Trabajo a realizar?
2. ¿Completé el documento del PEACE?
3. ¿Tengo la DIE-S de la Actividad?
4. ¿Tengo la Lista de Chequeo de la Actividad?
5. ¿Revisé mis cuerdas de vida y/o todos mis elementos de protección necesarios?
6. ¿Me encuentro en óptimas condiciones para trabajar en altura?
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PPT-E N°11
PERMISO PARA TRABAJO ESPECIAL PERMISO DE TRABAJO PARA BLOQUEO DE ENERGÍA
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LOS TRABAJOS DE BLOQUEO DE ENERGÍA DEBERÁN SER SUPEDITADOS A LAS INDICACIONES DE LA NORMA GENERAL : BLOQUEO DE ENERGÍAS

SECCIÓN I : EMISIÓN, APROBACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO GENERAL

Fecha de Inicio del Trabajo :

Fecha de Termino del Trabajo:

Gerencia Departamento Proceso

Actividad a realizar Área en donde se realiza el trabajo Nombre de la Empresa y Supervisor Contratista
V°B° PRT Y OFICIALES DE BLOQUEO APROBACIÓN (JEFE DE DEPTO O SUPERINTENDENTE DE GEOLOGÍA, MINA Y/O PLANTA) JUSTIFICACIÓN

Fecha: Fecha: Fecha:

Nombre y V°B° del Supervisor de Terreno o PRT Nombre y V°B° del Oficial de Bloqueo Eléctrico

Emergencia que justifica la aprobación del

Nombre y V°B° Supervisor Permiso de Trabajo, para casos
Nombre y V°B° del Oficial de Bloqueo Mecánico Nombre y V°B° del Oficial de otros tipos de bloqueo Responsable del Área Nombre y Firma Supervisor a Cargo del Trabajo Nombre y firma Responsable Aprobador especiales

SECCIÓN II : ANTECEDENTES GENERALES DEL PERMISO PARA BLOQUEO DE ENERGÍA (COMPLETADO POR SUPERVISOR A CARGO)
EQUIPOS O INSTALACIÓN A INTERVENIR TIPOS DE BLOQUEOS

Molinos Estanques Bomba s de la PLC (cianuradas , sodas) Equipos energizados en líneas de alta tensión Eléctrico Mecánico Neumático

Sensores de nivel, pHmetro, Flujo, SO2 Sistemas de alarmas sonoras y visuales de cualquier equipo Circuito cerrado de televisión Químico Térmico Potencial

Otro Bloqueo de Energía que requiere PPT: Hidráulico Hidrostático En equipo radioactivo

DISPOSITIVOS DE BLOQUEO DE ENERGÍA CAUSA DE BLOQUEO ESPECIAL (CUANDO LOS MÉTODOS CONVENCIONALES DE BLOQUEO DE ENERGÍA NO SEAN APLICABLES, DEBIDO
DISPOSITIVOS CONVENCIONALES PARA EL BLOQUEO DE ENERGÍA
ESPECIAL ALAS CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL TRABAJO A REALIZAR)
La cantidad de equipos que deben ser
Pinza de bloqueo Pinza de bloqueo para Es un riego adicional para el personal, la distancia de
Tarjeta de prueba Caja multiplicadora bloqueados sobrepasa la disponibilidad de
múltiple disyuntor monofasico desplazamiento hasta la sala eléctrica, por distintas áreas.
candado.
KIT DE
Candado de bloqueo Sistema de bloqueo de La cantidad de candados sobrepasa la capacidad
BLOQUEO Tarjeta de bloqueo temporal Candado de bloqueo especial Es requerido a través del DIE-S
BÁSICO personal llaves tipo mariposa física del dispositivo de bloqueo.

Tarjeta de bloqueo Sistema de bloqueo Tarjeta de bloqueo para equipo La resistencia mecánica del dispositivo del equipo
Tarjeta de bloqueo especial
personal para llaves de bolas radioactivo en calibración a bloquear no permite el bloqueo múltiple.
Otra causa (especificar):

PERSONAL QUE REALIZARÁ

BLOQUEO PERSONAL O ESTÁNDAR
(nombres y apellidos)

SECCIÓN III : VERIFICACIÓN DIARIA DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL TRABAJO (PRT) Y OFICIALES DE BLOQUEO
OFICIAL DE BLOQUEO OFICIAL DE BLOQUEO Otro: Otro:
LISTA DE VERIFICACIÓN EN EL TURNO INICIAL PRT ELÉCTRICO MECÁNICO

Si no se cumple una o más condiciones de la Lista de Verificación, esta prohibido ejecutar el Bloqueo de Energía SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1.- ¿Se cuenta con la Matriz de Energía de los equipos o la instalación a intervenir?
2.- ¿Se cuenta con los Procedimientos Específicos de Bloqueos de Energía de los equipos a intervenir?
3.- ¿Estoy en conocimiento de los puntos de Bloqueo y aplicación de la Prueba de Energía 0?
4.- ¿El personal autorizado cuenta con los dispositivos de Bloqueo de Energía Personales?
5.- ¿El personal autorizado cuenta con sus Elementos de Protección Personal (EPP)? Colocar las observaciones, en caso de marcar OBS
Oficial de Bloqueo: Oficial de Bloqueo: Oficial de Bloqueo: Oficial de Bloqueo:
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA CAMBIO DE PERSONAL INVOLUCRADO PRT PRT

Si no se cumple una o más condiciones de la Lista de Verificación, esta prohibido ejecutar el Bloqueo de Energía SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS SI OBS
1.- ¿El equipo o instalación cuenta con el candado de bloqueo de permanencia o departamental? (si aplica)
2.- ¿Estoy en conocimiento de los puntos de bloqueo y aplicación de la prueba de energía 0?
3.- ¿El personal autorizado cuenta con los dispositivos de Bloqueo de Energía Personales?
4.- ¿El personal autorizado cuenta con sus Elementos de Protección Personal (EPP)?

Colocar las observaciones, en caso de marcar OBS

SECCIÓN VI : CIERRE DEL PERMISO PARA BLOQUEO DE ENERGÍA
CIERRE DEL SUPERVISOR A CARGO CIERRE DEL APROBADOR RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO Fecha: Fecha: Fecha: TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

1. - ¿Se realizaron todos los desbloqueos para la energizar los equipos involucrados? 1 MES > 5 AÑOS (C / EVENTO)

2. ¿El Área quedó en condiciones optimas de seguridad?

Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral
3.- ¿Hice entrega formal del trabajo realizado al Jefe del área? Firma del Supervisor a Cargo Firma del Aprobador V°B° de Gerencia de Gestión Integral