FORM 14

FORMULIR PERNYATAAN DISPENSASI

PEMBAYARAN
KEIKUTSERTAAN UTS/UAS

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama (mahasiswa) :

NomorPokokMahasiswa :

Fakultas/Program Studi:

AlamatRumah:
(RT/RW, Kab/Kota, KodePos)

No.Telepon/Handphone :

Alamat Kantor :

(RT/RW, Kab/Kota, KodePos)

DosenPembimbingAkademik :

ORANG TUA/WALI :

Nama (orang tua/wali):

Pekerjaan:

AlamatRumah:
(RT/RW, Kab/Kota, KodePos)

No. Telepon/Handphone :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan dispensasi agar bisa mengikuti UTS/UAS Semester Ganjil/Genap TA 2017/2018
sebanyak ….. Mata Kuliah dengan kekurangan biaya sebanyak Rp ,-yang akan saya bayar paling
lambat padaTgl 10 Januari 2018.
Jika tidak bisa memenuhi kewajiban tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi yaitu sanksi akademik maupun administrasi, antara
lain tidak bisa mengisi KRS dan atau nilai UTS/UAS di batalkan.
Demikian pernyataan kesanggupan melakukan pembayaran dengan Form 14 ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.
Jakarta/Bekasi Januari 2018
Hormat Saya,
Mahasiswa

Materai 6000

( )

Mengetahui,
DosenPembimbingAkademik Ketua Program Studi

( ) ( )

Menyetujui,
Dekan/Wakil Dekan II

( )