FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000020344318 NO. KARTU : 0001454394069

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri Investor Penerima Pensiun Swasta Mandiri BRI

................................... Pemberi Kerja ........................................ BNI Lainnya...........................

IDENTITAS PESERTA NO. KARTU : 0001454394069

Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga 3202160808071243

2. NIK/KITAS/KITAP 3202161202690001

3. Nama Lengkap MOCH IDRIS

4. Tempat dan Tanggal Lahir BOGOR 12-02-1969

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Status Pernikahan BELUM KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal KP NYALINDUNG RT 004 RW 004

Desa/Kelurahan CICURUG

Kecamatan CICURUG

Kabupaten/Kota KAB. SUKABUMI Kode Pos

8. Nomor Telpon No. HP

9. Kewarganegaraan INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP
15. Alamat Email sajiwa999@gmail.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801
17. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS SUAMI NO. KARTU : null

1. NIK/KITAS/KITAP 3202161602100010

2. Nama Lengkap BIMO PEBRIANTO

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-02-2001

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS ISTRI NO. KARTU : 0001454394508

1. NIK/KITAS/KITAP 3202164109690001

2. Nama Lengkap SULASTRI

3. Tempat dan Tanggal Lahir JAKARTA 01-09-1969

4. Jenis Kelamin PEREMPUAN

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

11/3/14 6:27 PM
IDENTITAS ANAK NO. KARTU : null
1. NIK/KITAS/KITAP 3202165610950001

2. Nama Lengkap ANISA TIARA LASID

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-10-1995

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS ANAK NO. KARTU : null

1. NIK/KITAS/KITAP 3202165610950001

2. Nama Lengkap ANISA TIARA LASID

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-10-1995

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS ANAK NO. KARTU : 0001454397309

1. NIK/KITAS/KITAP 3202165610950001

2. Nama Lengkap ANISA TIARA LASID

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-10-1995

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport
7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS ANAK NO. KARTU : null

1. NIK/KITAS/KITAP 3202161602100010

2. Nama Lengkap BIMO PEBRIANTO

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-02-2001

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

11/3/14 6:27 PM
IDENTITAS ANAK NO. KARTU : null
1. NIK/KITAS/KITAP 3202161602100010

2. Nama Lengkap BIMO PEBRIANTO

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-02-2001

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

IDENTITAS ANAK NO. KARTU : 0001454396668

1. NIK/KITAS/KITAP 3202161602100010

2. Nama Lengkap BIMO PEBRIANTO

3. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 16-02-2001

4. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

5. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

6. Nomor Passport

7. No. Polis Asuransi Kesehatan

8. Nama Perusahaan Asuransi

9. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801

10. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

KAB. SUKABUMI,3 November 2014

Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta Istri/Suami Anak ke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm

MOCH IDRIS

11/3/14 6:27 PM