FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000020319614 NO. KARTU : 0001454378286

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri Investor Penerima Pensiun Swasta Mandiri BRI

................................... Pemberi Kerja ........................................ BNI Lainnya...........................

IDENTITAS PESERTA NO. KARTU : 0001454378286

Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga 3202160710080101

2. NIK/KITAS/KITAP 3202160709640004

3. Nama Lengkap IGIN SOLIHIN

4. Tempat dan Tanggal Lahir SUKABUMI 07-09-1964

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Status Pernikahan KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal KP PAKEMITAN RT 001 RW 004

Desa/Kelurahan CICURUG

Kecamatan CICURUG

Kabupaten/Kota KAB. SUKABUMI Kode Pos

8. Nomor Telpon No. HP

9. Kewarganegaraan INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar 42,500 Kelas Rawat KELAS II

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP
15. Alamat Email sajiwa999@gmail.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama CICURUG Kode Faskes 10100801
17. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

KAB. SUKABUMI,3 November 2014

Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta Istri/Suami Anak ke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm

IGIN SOLIHIN

11/3/14 7:12 PM