FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor Registrasi Online : BPJS- 0000018427959 NO. KARTU : 0001340086375

Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening
Pekerja Mandiri Investor Penerima Pensiun Swasta Mandiri BRI

................................... Pemberi Kerja ........................................ BNI Lainnya...........................

IDENTITAS PESERTA NO. KARTU : 0001340086375

Verifikasi
1. Nomor Kartu Keluarga 3202162011120009

2. NIK/KITAS/KITAP 3201270403850009

3. Nama Lengkap YUDI SUPRAYOGI HAMDAN

4. Tempat dan Tanggal Lahir BOGOR 04-03-1985

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Status Pernikahan BELUM KAWIN

7. Alamat Tempat Tinggal KP BATU KEMBAR RT 006 RW 007

Desa/Kelurahan CIDERUM

Kecamatan CARINGIN

Kabupaten/Kota KAB. BOGOR Kode Pos

8. Nomor Telpon No. HP

9. Kewarganegaraan INDONESIA

10. Jumlah Iuran yang dibayar 25,500 Kelas Rawat KELAS III

11. Nomor Passport

12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

14. NPWP
15. Alamat Email ugigugi22@gmail.com
16. Nama Faskes Tingkat Pertama CIDERUM Kode Faskes 10042803
17. Nama Faskes Dokter Gigi null Kode Faskes null

KAB. BOGOR,16 October 2014

Tanda Tangan Peserta

Foto Foto Foto Foto Foto
Peserta Istri/Suami Anak ke 1 Anak ke 2 Anak ke 3
Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm Ukuran 3x4 cm

YUDI SUPRAYOGI HAMDAN

10/16/14 9:38 PM