Anda di halaman 1dari 1

JUDUL

No. Dokumen :
S No. Revisi :
O Tgl Terbit :
Halaman : 1/2
P
Nurhamsu Dian Sri
UPTD PUSKESMAS
Ekawati, Amd.Keb
RASABOU NIP : 197101141990032002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan
langkah a. ….
b. …..
2. Petugas yang melaksanakan
a. …………
b. …………
3. Langkah-langkah
a. …………
b. …………
6. Bagan alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. ………..
2. ………….
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis Tanggal
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan