RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANAK

RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

ANAK
dr.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS ANAK Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Direktur RSI Ibnu Sina Bukittinggi. Bubuhkan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus (rekomendasi Mitra Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF Tanda Tangan
: Koordinator SMF :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis penyakit dalam dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK DIMINTA REKOMENDASI

1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas hidup
anak
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri
sosial
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi (
infant feeding practice)
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja
7. Asuhan tindakan imunisasi
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
9. Asuhan medis genetika klinis
10. Asuhan medis anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat
(SSP)
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-renal-
endokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan (poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine Growth
Retardation
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
28. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus
29. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
30. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
2
31. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
32. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
38. Tatalaksana spesialistik meningitis
39. Tatalaksana spesialistik abses otak
40. Tatalaksana spesialistik ventrikulitis
41. Tatalaksana spesialistik empiema subdural
42. Tata laksana spesialistik tetanus
43. Tata laksana spesialistik poliomyelitis
44. Tata laksana spesialistik rabies
45. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik akut
46. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
47. Tata laksana spesialistik difteri
48. Tata laksana spesialistik bronchitis kronis
49. Tata laksana spesialistik rinosinobronkitis
50. Tata laksana spesialistik bronkiolitis
51. Tata laksana spesialistik pneumonia
52. Tata laksana spesialistik pneumonia atipik
53. Tata laksana spesialistik efusi pleura
54. Tata laksana spesialistik empiema
55. Tata laksana spesialistik influenza
56. Tata laksana spesialistik avian influenza
57. Tata laksana spesialistik parotitis epidemika
58. Tata laksana spesialistik pertusis
59. Tata laksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB
60. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
61. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
62. Tata laksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
63. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata
64. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal
65. Tata laksana spesialistik tuberkuloma
66. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik
67. Tata laksana spesialistik pneumotoraks
68. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum
69. Tata laksana spesialistik endokarditid infektif
70. Tata laksana spesialistik miokarditis
71. Tata laksana spesialistik penyakit Kawasaki
72. Tata laksana spesialistik kandidiasis
73. Tata laksana spesialistikleptospirosis

3
74. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis
75. Tata laksana spesialistik hepatitis
76. Tata laksana spesialistik amubiasis hati
77. Tata laksana spesialistik kolesistitis akut
78. Tata laksana spesialistik pankreatitis akut
79. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih
80. Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual
81. Tata laksana spesialistik fever of unknown sources
82. Tata laksana spesialistik sepsis
83. Tata laksana spesialistik demam neutropenia
84. Tata laksana spesialistik demam tifoid
85. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses
86. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
87. Tata laksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan ruam
88. Tata laksana spesialistik malaria
89. Tata laksana spesialistikanthrax
90. Tata laksana spesialistik lepra
91. Tata laksana spesialistik filariasis
92. Tata laksana spesialistik artritis septik
93. Tata laksana spesialistik osteomielitis
94. Tata laksana spesialistik infeksi kulit
95. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
96. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial
97. Tata laksana spesialistik urtikaria
98. Tata laksana spesialistik alergi
99. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
100. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
101. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
102. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
103. Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
104. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
105. Tata laksana spesialistik asma
106. Tata laksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
107. ular, hewan lain)
108. Tata laksana spesialistik demam reumatik
109. Tata laksana spesialistik penyakit jantung rematik
110. Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
111. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
112. Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital
113. Tata laksana spesialistik diabetes melitus
114. Tata laksana spesialistik disorders of sexual
development
115. Tata laksana spesialistik diare
116. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran
4
 cerna
117. Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
118. Tata laksana spesialistik anemia
119. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
120. Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
121. Tata laksana spesialistik leukemia
122. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal
neonatus
123. Tata laksana spesialistik tumor padat
124. Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
125. Tata laksana spesialistik hematuria
126. Tata laksana spesialistik proteinuria
127. Tata laksana spesialistik enuresis
128. Tata laksana spesialistik inkontinensia urin
129. Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
130. Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit
131. sistemik
132. Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik
133. Tata laksana spesialistik hipertensi
134. Tata laksana spesialistik uropati obstruktif
135. Tata laksana spesialistik tubulopati
136. Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis
137. Tata laksana spesialistik floppy infant
138. Tata laksana spesialistik gangguan gerak di luar
kemauan
139. Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi,
140. dan anak
141. Tata laksana spesialistik kejang demam
142. Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai
143. epilepsi
144. Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan
145. degeneratif
146. Tata laksana spesialistik penyakit neurokutan
147. Tata laksana spesialistik penyakit neuromuskular
148. Tata laksana spesialistik nyeri kepala
149. Tata laksana spesialistik ensefalopati
150. Tata laksana spesialistik trauma kepala
151. Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
152. Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan
khusus
153. Tata laksana spesialistik gangguan otonom
154. Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein
155. Tata laksana spesialistik failure to thrive
156. Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja

5
157. Tata laksana spesialistik Obstructive S Tata laksana
spesialistik Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
158. Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan
159. Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak
160. Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak
161. Tata laksana spesialistik kelainan/ gangguan
psikologis-psikiatris

KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDRIATRIK DIMINTA REKOMENDASI

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung eksternal
**)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest
tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous suction)
*)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central
lines?) *)
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal ( umbilical
venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
6
 35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum
halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

7
Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1 dr. Koordinator SMF Anak

2 dr.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. H. Djamhari Z, Sp.M, PhD dr. H. Nawazir B, Sp.B