FORM REGISTRASI

Bengkel Roda 4
SEKRETARIAT HBBA JAKARTA
No. Registrasi : Jl. Cirendeu Raya No. 3, Ciputat
Tanggerang Selatan. 15419
_____________ Telepon : 021-74703508
HP : 0877-71246714
Email : database.hbba@gmail.com Fax : 021-74709265
1 Nama Bengkel :

2 Alamat Bengkel :

3 Penanggung Jawab (PIC) : Email :

4 Pemilik Bengkel : Email :

5 No Telepon Bengkel :

6 No Fax Bengkel :

7 Handphone :

8 No Whatsapp / PIN BB : Whatsapp Pin BB

9 Jenis Bengkel : General Body Repair Spesialis : ____________________

10 Badan Usaha : P.T CV UD Perorangan Tidak Ada

11 Perijinan Badan Usaha : NPWP SIUP TDP UUG/HO Domisili

12 Struktur Organisasi : Ada Tidak Ada

13 Berdiri Sejak Tahun :

14 Jumlah Karyawan : Orang

15 Unit Entry / Hari : Mobil

16 Pembukuan Bengkel : Ada Pembukuan Tidak Ada Pembukuan

17 Rata-2 Omset / Bulan * : Rp. 50.000.000,- s/d Rp. 100.000.000,-

( * Tidak Wajib Di Isi )
Rp. 100.000.001,- s/d Rp. 150.000.000,-

Rp. 150.000.001,- s/d Rp. 250.000.000,-

Rp. 250.000.001,- s/d Rp. 500.000.000,-

Lebih Dari Rp. 500.000.000,-

18 Anggota HBBA : Belum Sudah / Sejak Tahun : _________________

______________________ , _______ / _______ / 20 ______

( ___________________________)
Pimpinan Perusahaan