KELUHAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR TILIK TanggalTerbit :
KOTA
PUSKESMAS
PEKANBARU Halaman : SAIL
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
CR : .......................%
Pekanbaru,..............
Auditor
( )