Kewenangan Klinis Edit Siap

Nomor : ............................... ..........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah
dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN LULUS :
Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 InfeksiSaluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asmaringan
9 Infeksisaluran kencingringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 TindakanResusitasi Jantung –Paru
Penanganan sesak nafas ringan
2 sampaiberat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratanpada jantung
4 PenangananPasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampaisedang
Pemasangan tampon hidung bagian
6 anterior
Partus normal dengan posisi kepala
7 sudahdipintu vagina
8 Penangananawal luka bakar
9 Penanganankejang
Penanganan keracunan dan gigitan
10 binatang
11 Penangananawal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka
12 dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : .................. .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. ………………………………, sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi, setelah kami mengevaluasi
kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan,
maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / Prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … ………………./ 20….
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter ………………… dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangna klinis ( terlampir ) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Islam At-Tin Husada
Ngawi.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS Dr. ……………………………………………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT – TIN HUSADA NGAWI
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis
Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi sebagaimana surat Nomor :
…………………….tanggal……………………perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter……..
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ……….………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada Dr. ……………….. sesuai dengan rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit Islam
At-Tin Husada Ngawi
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA NGAWI NO. .......................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4
1 Typhoidfever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondaryhypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 FoodAlergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA NGAWI NO.....................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
No Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

3
Penanganan Pasien dengan Syok
4 Menjahit luka ringan sampai sedang
5 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
7 Penanganan awal luka bakar

8 Penanganan kejang
9 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10 Penanganan awal trauma kepala
11 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
Keterangan Kemampuan Klinis Dokter

Direktur Utama Rumah Sakit Islam

At-Tin Husada Ngawi
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
GIGI DAN MULUT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
KLINIS drg. ……………………………………………
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : …………..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. ……………………………

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN
MULUT
Drg ......................... Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
No 1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasifluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN
MULUT:
1 Memiliki pengetahuan teoritis.
2 Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3 enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
Nomor : … / ...../ …./ 20….
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai
staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Disetujui
Permohonan Kemampuan Klinis
Kemampuan klinis
1 2 3 4
No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat
Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Permohonan Disetujui
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
10
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ .... / ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................ , sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
proseduryang berlaku.
Adapunrincian kewenangan klinis yang dapat diberikanterlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : … / ........ / …./ 20….
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat
memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinis dokter spesialis.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
SPESIALIS THT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis

1 Mastoiditis Khronika 3
2 TumorHidung 2
3 Tonsilitis 3
4 TumorLaring 2
5 Ca Naso Pharing 2

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3
1 Benda Asing dibagian THT
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
4
13 Peritonsiler Abses 4
14 Laringitis
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : 4
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi 4
3 Pengobatandan perawatan penyakit endokrin 4
45
Pengobatanpenyakit ginjal pulmonologi
hipertensi 4
Pengelolaanpenyakit – 4
67
Pengelolaanpenyakit trofikgastoenterohepatologi
infeksi 4
PengelolaanPenyakit – 4
8 Pengelolaanpenyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaanpenyakit rematologi 4
10 Pengelolaanpenyakit hematology onkologi 4
11 PengelolaanPenyakit Geriatri – 4
12 Pengelolaanintoksikasi 4
13 Pengelolaansyok sepsis 4
14 Pengelolaansyok kardiogenik 4
15 Pengelolaansyok hipervolemik 4
4

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 PunksiAscites 4
4 PemasanganCVP 4
5 Pengelolaanrenal unit / hemodialisa 2
.....................................................
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaanpenyakit trofik infeksi
–
2 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
pulmonologi
3 Pengelolaanpenyakit – 4
4 PengelolaanPenyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaanpenyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaanpenyakit hemato onkologi

rematologi
4
7 Pengelolaanpenyakit – 4
8 PengelolaanPenyakit Geriatri 4
9 Pengelolaansyok septik 4
10 Pengelolaansyok kardiogenik 4
11 Pengelolaansyok hipovolemik 4
13 Pengobatan danperawatan penyakit endokrin 4
14 InterpretasiEKG 4
15 Pengelolaan/ konsultasi pasien pre operasi 4
16 Pengelolaanpasien di ICU 4
4

Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 PungsiAsites 4
2 Resusitasijantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaanrenal unit / hemodialisa 2

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATER S 4
5 TMJ ’ 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRISTJOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT ½ 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 44

24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4

4
41 UTERUS
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4
4

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP √
2 COLON IN LOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULOGRAFI √
6 MAAG DUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Memberikananestesia,analgesiadan sedasi √
2 Menunjangfungsi vital tubuh √
3 Reanimasidan resusitasi jantung, paru, otak √
4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme √
5 Mengatasinyeri akut √
6 Menanggulanginyeri kronik dan membandel √
7 Memberikanbantuan terapipernafasan √
.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaanlab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikanpelayanan konsultasi 4
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu

Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium 4
2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat 4
dilakukandalam segi metodologidan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan 4
tenagalaboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap 4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaranlingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaandan pemeliharaanalat serta reagen 3
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan 4
laboratorium
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium

TingkatKeterampilan 1 : Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Terapigigi berjejal klas I 4
2 Terapikelainan maloklusiklas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapikelainan maloklusiklas 3 ( Cakil ) 4
4 Menggunakanimplan untuk penjangkaran 4
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutangigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

1 TumorPayudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 AdenomaTiroid / Paratiroid 4
13 AdenokarsinomaTiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 MelanomaMaligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 TumorJinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 RhabdoMyosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 TumorKelenjar Lidah 4
26 AdenomaKelenjar Lidah 4
27 TumorGanas Parotis 4
28 TumorGanas Submandibularis 4
29 TumorGanas Sublingualis 4
30 TumorGanas Kelenjar Lidah Minor 4
31 Lesi / TumorRongga Mulut 4
32 TumorJinak Rongga Mulut 4
33 TumorGanas Bibir 4
34 TumorGanas Mukosa Pipi 4
35 TumorGanas Lidah 4
36 TumorGanas Rongga Mulut 4
37 TumorGanas Ginggiva 4
38 TumorGanas Mandibula 4
39 TumorGanas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 TumorTiroid 4
42 TumorKulit Melanoma 4
43 TumorKulit Non Melanoma 4
44 TumorJaringan Lunak 4
45 TumorSistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 MastektomiRadikal 4
50 MastektomiRadikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 MastektomiRadikal + Rekonstruksi 4
53 RekonstruksiDefak Payudara 4
54 KhemoterapiKanker Payudara 4
55 TerapiHormonal Kanker Payudara 4
56 TerapiPaliatir Kanker Payudara 4
57 IsthmolobektomiTiroid 4
58 TiroidektomiSubtotal 4
59 TiroidektomiNear Total 4
60 TiroidektomiTotal (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 ParotidektomiSuper Ficial 4
65 ParotidektomiTotal 4
66 MandibulektomiParsial + Rekonstruksi 4
67 MandibulektomiTotal + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 GlosektomiPartial 4
70 GlosektomiTotal 4
71 GlosektomiRadikal 4
72 Eksisi Luas TumorGanas Jaringan Lunak 4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas TumorRongga Mulut + Rekontruksi 4
76 KhemoterapyKanker Jaringan Lunak 4
KETERANGAN
KETERAMPILAN1MemilikiKLINISpengetahuanteoritisDOKTERSPESIALIS. :
2 Pernah melihat, tau didemostrasikan keterampilan ini
3 enerapkan dibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4
5 Wrist: Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasieksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
15 : Fiksasi eksterna 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
19 : Fiksasi eksterna 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur& Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasieksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasieksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4

Disetujui
Keterampilan Klinis
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasiposterior 3
39 Stabilisasianterior 3
40 Debridement pada spine 3
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4
45 : Hemi hip Arthroplasty 4
46 : Total knee Arthroplasty 4
47 : Elbow Anthroplasty 3
48 : Shoulder Arthroplasty 3
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomypada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasieksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

TingkatKeterampilan 1 : Memiliki pengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan 3 : Menerapkandibawah supervisi
TingkatKeterampilan 4 : Mampu menanganiproblem itu secara mandiri hingga tuntas
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 PemeriksaanANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 PenangananTumorGinekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / EkstraksiIUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 HisterektomiTransvaginal 4
20 HisterektomiTotal 4

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 TumorJinak Payudara 4
3 TumorGanas Payudara 3
4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4

6 Hemorroidektomyclassic 4
7 KolesistektomiOpen 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 EkstraksiKuku (LA) 4
11 EkstirpasiSoft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 WaterSeal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 FistulektomySimple 4
16 LaparatomyExplorasi Traumaatau diagnostik 3
17 ReseksiAnastomosekarena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 NekrotomyDebridement 4

.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klin s 1 2 3
1 2
Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi 4
3 Pengobatanpenyakitginjal - hipertensi 4
4 Penyakitpulmonologi 4
5 Penyakitgastrohepatologi 4
6 Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler 4
7 Pengelolaansyokseptik 4
8 Pengelolaansyokkardiogenik 4
9 Pengelolaansyokhipovolemik 4
Pengelolaan/konsultasipasienpreoperasi 3 4
11 Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin 2
12 PenyakitHematologidanOnkologi
1 4
2
PengelolaanpasiendiICU 4
ResusitasiJantungParu

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
Permohonan
Kemampuan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot 4
8 Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13 Pengelolaan Neuropediatri 3
14 Pengelolaan Neurooftalmologi 4
15 Pengelolaan Neurotoksikologi 3
16 Pengelolaan Neurorestorasi 4
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency 4
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal 4
2 Myelografi 4
3 Injeksi Intra Artikuler 4
4 Injeksi Botox 4
5 Elektroensefalografi 3
6 Elektroneuromiografi 3
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

…………………….....
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN
KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMUPENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
Disetujui Kemampuan Klinik

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia √
1 bayi – lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan √
2 rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3 Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis √
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive √
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung √
6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar √
7 Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram √
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram √
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi √

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan √
10 penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan √
11 penyakit jantung & pembuluh darah
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi √
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan √
13 menggunakan modalitas non invasif
14 Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology) √

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
Disetujui Keterampilan Klinik

1 Pengelolaan tindakan – tindakan ACLS √
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive √
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah √
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah √
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan √
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung √
7 Pengelolaan IABP √
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar √
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices) √

.................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Asesmen Fungsi Sensori 4
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS 4
3 Asesmen Kekuatan Otot 4
4 Asesmen Kontrol Postur 4
5 Asesmen Sensori – Persepsi & Praksis Anak 4
6 Asesmen Pola Jalan 4
7 Asesmen Fungsi Lokomotor 4
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi 4
9 Asesmen Gangguan Komunikasi 4
10 Asesmen Fungsi Luhur 4
11 Asesmen Fungsi Eksekusi 4
12 Asesmen Fungsi Menelan 4
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari 4
14 Asesmen Fungsi Bladder 4
15 Asesmen Neurogenic Bowel 4
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE 4
17 Peresepan & Check Out Prosthesis 4

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
..................................
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bell’s Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU/ ASMA Dr..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi 4

secara mandiri hinggatuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator, 4
1 analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura, 4
2 Pleurodesis
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen 4
4 Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi 4
5 Tindakan Biopsi Pleura 4
6 Tindakan Bronkoskopi 4
7 Terapi oksigen LPAP 4
8 Manajemen jalan nafas 4
9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen 4

.....................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISKULIT DAN KELAMINDr. ..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

secara mandiri hinggatuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

.......................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISMATA
Dr. ......................................
Disetujui Kemampuan Klinik

1 Peradangan mata luar √
2 Peradangan mata dalam √
3 Peradangan retina, syaraf optic √
4 Kelainan Refraksi √
5 Strabismus √
6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi √

Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri / √
7 vena sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior √
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina, √
10 Neuritis opticus, infeksi – toxsis √
11 Glaukoma √
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela √
13 Rekontruksi Okuli √
14 Tumor Okuli √
15 Katarak dan komplikasinya √

Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
Disetujui Keterampilan Klinik

1 Trauma Eksternal √
2 Laksimal obstruksi √
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi √
4 Hordiulum interna dan eksterna √
5 Operasi Katarak √
6 Operasi Biposterior mata √
7 Rekontruksi Berat √

...........................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
KLINIS dr. ……………………………………………

MENIMBANG :
MENGINGAT :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIANKEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALISUROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia ) √
2 Pemeriksaan Ca Prostat √
3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih √
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih √
5 Pemeriksaan Tumor Testis √
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal √
7 Pemeriksaan Infertilitas Pria √
8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis √
9 Pemeriksaan Ca Penis √
10 Operasi Batu Ginjal Open √
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN) √
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN) √
13 Operasi Varicocele √
14 Operasi Hidrocele √
15 Operasi Orchidectomy √
16 Operasi Tumor Ginjal √
17 Operasi Cystocele √
18 Operasi Rekontruksi ureter √

19 Operasi Nefrektomy √
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi √
21 Operasi Hypospadia √
22 Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum √
23 Operasi Nefrostomy √
24 Operasi Cystostomy √
25 Operasi Cystectomy √
26 Operasi TUR Bladder Tumor √

..............................................
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

Kewenangan Klinis Edit Siap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kewenangan Klinis Edit Siap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : ............................... ..........

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

6 InfeksiSaluran napas atas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

11 Penangananawal trauma kepala

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Ketua Komite Medik

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT – TIN HUSADA NGAWI

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

7 Penanganan awal luka bakar

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter

Direktur Utama Rumah Sakit Islam

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. ……………………………

Rumah Sakit .............

Drg ......................... Disetujui Kemampuan Klinis

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik/ porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasifluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Ketua Komite Medik

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

Rumah Sakit ............................

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

Rumah Sakit ............................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................

Disetujui Kemampuan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis

Direktur Utama Rumah Sakit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………

Rumah Sakit ............................

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Direktur Utama Rumah Sakit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. ……………………………