Perihal : Permohonan Kredensial / Re Kredensial*

Kepada Yth
Direktur Utama

RSI AT – TIN Husada

Ngawi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………..
NIP / NIKK :…………………………………………………………………………..
Jabatan :…………………………………………………………………………..
Unit Kerja :………………………………………………………………………..…

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial / Re Kredensial* guna

mendapatkan surat penugasan klinis / penugasan kerja klinis* dalam melakukan pelayanan di
RSI AT-TIN Husada Ngawi.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy Surat Ijin Praktek & STR
3. Foto copy Sertifikat Pelatihan / Kompetensi
4. Foto copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ngawi,……………………….
Atasan langsung Hormat Saya

(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP NIP

Keterangan :
*Pilih salah satu