Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI HEART DISEASE


DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/ Jam MRS : 9/7/2018 Pukul 08.00


Tgl/ Jam Pengkajian : 9/7/2018 Pukul 08.30
Metode Pengkajian : Aloanamnesa dan autoanamnesa
Diagnosa Medis : Hipertensi Heart Disease (HHD)
No. Registrasi : 013XXXXX

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny. J
Alamat : Karanganyar
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Identitas Penaggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaaan : Swasta
Alamat : Karanganyar
Hubungan dengan klien : Anak

1
2

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas dan dada berdebar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas bertambah saat melakukan
aktivitas. Pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar. Pasien
mengatakan keluhan tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan kedua kaki bengkak. Pasien sebelumnya rutin kontrol di
RSDM, tetapi kurang lebih 6 bulan tidak kontrol lagi karena dirasa sudah
tidak ada keluhan. Kemudian pada tanggal 9 – 07 – 2018 pukul 08.00 pasien
dibawa ke RSDM. GCS 15 (E4V5M6), TD = 130/90 mmHg, N =
133x/menit, RR = 26x/menit, SPO2 96%. Terpasang O2 3L, infus RL 10
TPm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, yaitu
dengan penyakit yang sama di RSDM pada tahun 2017. Kemudian
melakukan kontrol. Kontrol terakhir kurang lebih 6 bulan yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes
mellitus, penyakit jantung turunan, namun memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
3

Genogram

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan


Keluarga mengatakan tinggal di lingkungan yang sehat, bersih, dan nyaman
serta rumah dengan ventilasi yang cukup. Keluarga juga mengatakan ada
tempat pembuangan kotoran/sampah.

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional


1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa sehat itu penting. Pasien dan keluarga juga
menjaga pola makan yang bergizi. Saat ada anggota keluarga yang sakit
selalu langsung dibawa ke Pusat Pelayanan Kesehatan.

2. Pola Nutrisi Metabolik


a. Sebelum Sakit
 Frekeuensi : 3 x Sehari
 Jenis : Nasi, lauk, sayur, buah
 Porsi : 1 Porsi habis
 Keluhan : Tidak ada
4

b. Selama Sakit
 Frekuensi : 3 x Sehari
 Jenis : Bubur, lauk, sayur, buah
 Porsi : ½ Porsi
 Keluhan : Tidak tidur

3. Pola Eliminasi
BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAB 1 x Sehari 1 x / 2 Hari
Konsistensi Lunak, berbentuk Lunak berbentuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pengguna Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada
Bau Khas Khas

BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAK 5 – 6 x Sehari Terpasang DC
Jumlah Urine ±250 cc Sekali BAK Terpasang DC
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pancaran Kuat -
Bau Amoniak Amoniak
Total Produksi Sehari ± 1.500 cc/ Hari ± 1.000 cc/ Hari
5

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN


Intake Output Analisa
Minuman : 1.200 cc Urine : 1.000 cc Intake : 1.740 cc
Makanan : 300 cc Feses : 200 cc Output : 1.760 cc
Infus : 240 cc IWL : 560 cc
Muntah : -
Total : 1.740 cc Total : 1.760 cc Balance : - 20 cc

4. Pola Aktivitas Dan Latihan ( sebelum dan selama sakit )


Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selama Sakit
Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di Tempat Tidur √ √
Berpindah √ √
ROM √ √

Keterangan:
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
6

5. Pola Istirahat Tidur


Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Jumlah jam tidur siang 2 – 3 Jam/ hari 1 Jam/ hari
Jumlah jam tidur malam 6 – 7 Jam/ hari 5 – 6 Jam/ hari
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sesak napas
Perasaan waktu bangun Nyaman Lelah

6. Pola Kognitif Dan Perseptual


a. Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik kepada
orang lain. Pasien dalam keadaan sadar, penginderaan normal.
b. Selama Sakit
Keluarga mengatakan pasien hanya mampu berinteraksi dengan
keluarga saja. Pasien dalam keadaan sadar, penginderaan telinga
terganggu,pendengaran berkurang.

7. Pola Persepsi Konsepsi Diri


a. Gambaran Diri / Citra Tuubuh
Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang
b. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
c. Harga Diri
Pasien mengatakan semenjak sakit, pasien tidak dapat menjalankan
perannya sebagai ibu rumah tangga
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang nenek yang memiliki
3 anak dan 5 cucu.
7

8. Pola Hubungan Peran


a. Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik dan
harmonis serta pasien selalu berbaur dengan masyarakat sekitar.
b. Selama Sakit
Keluarga mengatakan hubungan dengan anggota keluarga tetap
harmonis. Semua keluarga bertanggung jawab terhadap kesehatan
pasien selama di rumah sakit. Namun karena sakit menjadikan pasien
tidak dapat mengurus rumah.

9. Pola Seksual Reproduksi


a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan keluarga sangat bertanggung jawab dan selalu
memberikan perhatian serta kasih sayang terhadap pasien.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan bahwa keluarga sangat bertanggung jawab dan
selalu memberikan perhatian serta kasih sayang selama sakit ini di
rumah sakit.

10. Pola Mekanisme Koping


a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan ketika muncul suatu masalah pasien biasanya dapat
mengambil keputusan sendiri.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan ketika muncul suatu masalah pasien selalu dibantu
oleh keluarga untuk mengambil keputusan.
8

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan


a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien dapat beribadah bahkan ke masjid.
b. Selama Sakit
Pasien menyatakan kondisi sakit saat ini membuat pasien menjalankan
ibadah hanya di tempat tidur saja.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran = Compos Mentis GCS = E4V5M6
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah = 130/96 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi = 133 x / menit
 Irama = Tidak teratur
 Kekuatan = Kuat
3) Pernapasan
Frekuensi = 26 x / menit
Irama = Teratur
4) Suhu = 36, 5 ˚C

2. Kepala
a. Bentuk Kepala = Mesochepal
b. Kulit Kepala = Bersih, tidak ada lesi
c. Rambut = Mudah rontok, beruban

3. Muka
a. Mata
1) Palpebral = Tidak oedema
9

2) Konjungtiva = Anemis
3) Sclera = Putih / anikterik
4) Pupil = Isokor
5) Diameter Ki/ Ka = 2mm/2mm
6) Reflek terhadap cahaya =+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan = Tidak ada
b. Hidung
Bersih, tidak ada sekret
c. Mulut
Tidak sianosis, bibir tidak kering
d. Telinga
Simetris, tidak terdapat serumen
e. Gigi
Terdapat plak, gigi sudah ada yang tanggal 5 dibagian depan dan gigi
geraham.

4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis

5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
 Inspeksi = Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
 Palpasi = Ekspansi dinding dada simetris
 Perkusi = Sonor
 Auskultasi = Vesikuler
b. Jantung
 Inspeksi = IC tidak tampak
10

 Palpasi = IC tidak kuat angkat


 Perkusi = Pekak, batas jantung kesan melebar
caudolateral
 Auskultasi = Bunyi S1 S2 irregular

6. Abdomen
a. Inspeksi = Pusar pasien tidak keluar, tidak ada lesi
b. Auskultrasi = Bising usus 15 x / menit
c. Perkusi = Tympani
d. Palpasi = Tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia

8. Rektum
Bersih, tidak ada hemoid

9. Ekstremistas
Keterangan Atas Bawah
Kekuatan Otot Kanan kiri 4 4
ROM Kanan Kiri Pasif Pasif
Perubahan Bentuk Tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
Pitting Edema Tidak Ada Derajat 1
11

E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hamatolgi
 Hemoglobin 12,0 – 15, 6 g / dL 11,1 Rendah
 Hematologi 33 – 45 % 36 Normal
 Leukosit 4,5 – 11,0 ribu /uL 8,2 Normal
 Trombosit 150 – 450 ribu / uL 102 Rendah
 Eritosit 4,10 – 5,10 juta / uL 4,57 Normal
Index Eritrosit
 MCV 80,0 – 96,0 / um 79,0 Rendah
 MCH 28,0 – 33,0 pg 24,3 Rendah
 MCHC 33,0 – 36,0 g / dL 30,7 Rendah
 RDW 11,6 – 14,6 % 16,4 Tinggi
 MDV 7,2 – 11,1 fl 9,3 Normal
 PDW 25 – 65 % 17 Rendah
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,00 – 4,00 % 1,30 Normal
 Basofil 0,00 – 2,00 % 0,20 Normal
 Netrofil 55,00 – 80,00 % 76,20 Normal
 Limfosit 22,00 – 44,00 % 14,30 Rendah
 Monosit 0,00 – 7,00 % 8,00 Tinggi
Hemostasis
 PT 10,0 – 15,0 Detik 15,4
 APTT 20,0- 40,0 Detik 33,9
 INR Detik 1,240
Kimia Klinik
 Gula darah sewaktu 60 – 140 mg / dL 95 Normal
 SGOT < 31 u/l 19 Normal
12

 SGPT < 34 u/l 14 Normal


 Albumin 3,2 – 4,6 g / dl 3,6 Normal
 Creatin 0,6 – 1,2 mg / dl 0,7 Normal
 Ureum < 50 mg / dl 27 Normal
Elektrolit
 Natrium darah 136 – 145 mmol / L 137 Normal
 Kalium darah 3,7 – 5,4 mmol / L 4,5 Normal
 Calcium ion 1,17 – 1,29 mmol / L 1,16 Rendah
Analisis Gas Darah
 PH 7,310 – 7,420 7,497 Tinggi
 BE -2 - +3 mmol / L 7,9 Normal
 PCO2 27,0 – 41,0 mmHg 40,1 Normal
 PO2 80,0 – 100,0 mmHg 35,2 Rendah
 Hematrokit 37 – 50 % 36 Rendah
 HCO3 21,0 – 28,0 mmol / L 31,3 Tinggi
 Total CO2 19,0 – 24,0 mmol / L 32,6 Tinggi
 O2 Saturasi 94,0 – 98,0 % 64,9 Rendah
Laktat
 Arteri 0,36- 0,75 mmol / L 2,10 Tinggi

Hasil Laporan Pemeriksaan Radiologi – Radiodiagnostik


PPOO42 – Thorak PA
Klinis : HHD CHF, AF
Foto Toraks PA :

COR : Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 72%, pinggang jantung
menghilang
Pulmo : Tak tampak infiltrasi di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
13

Hemidiaphragma kanan kiri normal


Trakhea ditengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan konfigurasi LAN, LVH

F. Terapi Medis
Hari / Jenis Dosis Golongan dan Fungsi dan
Tanggal Terapi Kandungan Farmakologi
Senin Infus RL/ 30 ml/ Jam Larutan Mengembalikan
9-07-18 10 tpm elektrolit keseimbangan elektrolit

Furosemide 40 mg/ 8 Diuretik / Untuk mengatasi edema


Jam Furosemide 40 karena gangguan
mg/ tab jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal,
hipertensi ringan dann
sedang
Lanoxin 0,25 mg / Obat Payah jantung kronik,
24 Jam Kardiovaskuler payah jantung penderita
(Glikosida lansia dengan atau
Jantung) tanpa payah ginjal
Digoxin 0,25 mg

Ramipril 10 mg / 24 Ace inhibitor Menurunkan tekanan


Jam darah
14

Paracetamol 1 rablet / Analgesik Meringankan rasa sakit


ekstra nonnarkotik pada keadaan sakit
Paracetamol 500 kepala, sakit gigi, dan
mg menurunkan demam

Simarc 4 mg / 24 Antikoagulan / Pencegahan dan


Jam Natrium pengobatan
Walfarin 2 mg trombosisvena
Selasa Infus RL / 30 ml / Jam Larutan Mengembalikan
10-07- 10 tpm elektrolit keseimbangan elektrolit
18
Furosemide 40 mg / 8 Diuretik / Untuk mengatasi edema
Jam Furesemide 40 karena gangguan
mg / tab jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal,
hipertensi ringan dan
sedang
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Antihipertensi / Untuk mengatasi
Jam bisoprolol 5 mg tekanan darah tinggi

Ramipril 10 mg / 24 Ace inhibitor Menurunkan tekanan


Jam darah

Simarc 4 mg / 24 Antikoagulan / Pengobatan dan


Jam Natrium pencegahan thrombosis
Waltarin 2 mg vena
15

Rabu Infus RL / 30 ml / Jam Larutan Mengembalikan


11-07- 10 tpm elektrolit keseimbangan elektrolit
18
Furosemide 40 mg / 8 Diuretik / Untuk mengatasi edema
Jam Furesemide 40 karena gangguan
mg / tab jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal,
hipertensi ringan dan
sedang
Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Antihipertensi / Untuk menurunkan
Jam bisoprolol 5 mg tekanan darah tinggi
Ramipril 10 mg / 24 Ace inhibitor Menurunkan tekanan
Jam darah
Simarc 4 mg / 24 Antikoagulan / Pengobatan dan
Jam Natrium pencegahan thrombosis
Waltarin 2 mg vena
16

G. Analisis Data
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
Hari/ Diagnosa
No Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Keperawa Ttd
Jam tan
1 Senin DS : Penurunan Penurunan Penurunan
9-07-18 - Pasien mengatakan curah volume curah
09.00 sesak napas yang jantung sekuncup jantung
semakin memberat b.d
sejak 1 minggu penurunan
sebelum masuk rumah volume
sakit, sesak napas sekuncup
bertambah saat
melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan
dada berdebar-debar
- Pasien juga
mengatakan kaki
kanan dan kiri
bengkak

DO :
- TTV
o TD : 130 / 96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
17

o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Irama nadi tidak
teratur
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
- Hasil Foto Toraks
Cardiomegaly dengan
konfigurasi LAN,
LVH
- Pitting edema Derajat
1 di kaki kanan dan
kaki kiri

2 Senin DS : Intoleransi Ketidaksei Intoleransi


9-07-18 - Pasien mengatakan aktivitas mabangan aktivitas
09.15 sesak napas yang antara b.d.
semakin memberat suplai dan ketidaksei
sejak 1 minggu kebutuhan mbangan
sebelum masuk rumah oksigen antara
sakit, sesak napas suplai dan
bertambah saat kebutuhan
melakukan aktivitas oksigen
- Pasien juga
mengeluhkan
lemas,lelah dan tidak
berdaya sa’at
18

melakukan aktivitas
ringan

DO :
- TTV
o TD : 130 / 96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Irama nadi tidak
teratur
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
- Hasil Foto Toraks
Cardiomegaly dengan
konfigurasi LAN,
LVH

H. Prioritas Keperawatan
1. Penurunan curah jantung d.d penurunan volume sekuncup
2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
19

I. Rencana Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
dx
1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (4040)
keperawatan selama 3 x 24 jam di 1. Monitor tekanan darah, suhu,
harapkan penurunan curah nadi, dan status pernapasan
jantung dapat teratasi dengan secara rutin
kriteria hasil: 2. Lakukan penilaian
1. Tidak terjadi edema komprehensif pada sirkulasi
perifer (0400) perifer (cek nadi perifer,
2. Tidak ada dyspnea saat edema, warna, dan suhu
beraktivitas (0400) ekstremitas) secara rutin
3. Tanda-tanda vital dalam 3. Instruksikan kepada pasien
batas normal (0802) dan keluarga mengenai terapi
batasan aktivitas untuk
mencegah dyspnea
4. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter
mengenai peresapan analgetik
2 Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda vital (6680)
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tekanan darah, suhu,
diharapkan intoleransi aktivitas nadi, dan status pernapasan
dapat teratasi dengan kriteria Perawatan Jantung : Rehabilitatif
hasil: 1. Monitor toleransi pasien
terhadap aktivitas
20

1. Frekuensi nadi ketika 2. Berikan dukungan realistis


beraktivitas (0005) pada pasien
2. Frekuensi pernapasan 3. Instruksikan paasien dan
ketika beraktivitas keluarga mengenai
normal (0005) pertimbangan khusus terkait
3. Kemudahan dalam dengan aktivitas sehari-
melakukan aktivitas hari(Pembatasan aktivitas dan
hidup harian (0005) meluangkan banyak waktu
untuk istirahat)
4. Kolaborasi dengan dokter
mengenai peresepan
analgetik.

J. Tindakan Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
Hari/ Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Jam dx
Senin 1, 2 Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
9-07-18 nadi, suhu, dan status sesak napas, dan
09.00 pernapasan berdebar-debar
O : TTV
- TD : 130/96
mmHg
- N : 133 x / menit
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
21

09.30 1 Melakukan penilaian S : Pasien mengatakan


komprehensif pada sirkulasi kaki bengkak
perifer ( cek nadi, perifer, O : - Suhu ekstremitasi
edema, warna, dan suhu bawah yang
ekstremitasi) bengkak lebih
hangat dari pada
bagian tubuh yang
lain
- Ekstremitas bawah
punggung kaki
kanan dan kaki kiri
terlihat
bengkak,pitting
edema derajat 1
09.45 2 Memonitor toleransi pasien S : Pasien mengatakan
terhadap aktivitas sesak napas dan
terasa berdebar di
dada saat
melakukan aktivitas
O : - Pasien terlihat sesak,
terpasang oksigen
nasavkanul 3L
- Pasien terlihat
berbaring sepanjang
hari di tempat tidur.
10.30 2 Memberikan dukungan S : Pasien mengatakan
realistis pada pasien paham mengenai
22

batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi yang
diberikan perawat
10.45 1,2 Menginstruksikan kepada S : Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengenai mengatakan paham
terapi batasan aktivitas untuk mengenai batasan
mencegah dyspnea akttivitas untuk
mencegah sesak
napas.
O: Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi perawat
terkait batasan
aktivitas untuk
mencegah dyspnea.
11.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan
napas dalam paham dan dapat
melakukan relaksai
napas dalam
O: Pasien terlihat paham
dan mampu
mempraktikkan
23

relaksasi napas
dalam.
12.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan meminumnya
serta pasien
mengatakan tidak ada
masalah dalam
meminum obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Lanoxin 0,25 mg/
24 Jam IV
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Paracetamol 1
tablet/ ekstra per
oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
Selasa 1,2 Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
10-07-18 nadi, suhu dan status sesak napas
17.30 pernapasan berkurang, dan rasa
dada berdebar-debar
juga berkurang
O : TTV
24

- TD : 130/ 80
mmHg
- N : 90 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- RR: 23 x / menit
18.00 1 Melalukan penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi bengkak kaki sudah
perifer (cek nadi perifer, berkurang
edema, warna, suhu, O : - Suhu ekstremitasi
ekstremitas) bawah dan atas
sama hangat
- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
berkurang
18.15 2 Memberikan dukungan S : Pasien dan keluarga
realistis pada pasien mengatakan paham
akan penyakit pasien
dan batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi dukungan
dari perawat
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada masalah
25

dalam meminum
obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
mg/ 24 Jam peroral
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
Rabu 1,2 Memonitor tekanan darah, S : Pasien mengatakan
11-07-18 nadi, suhu, dan status sesak napas dan
17.30 pernapasan berdebar sudah
tidak dirasakan.
O : TTV
- TD : 120/ 75
mmHg
- N : 80 x / menit
- RR : 20 x / menit
- S : 36,5 ˚C
18.00 1 Melalukan penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi sudah tidak bengkak
perifer (cek nadi perifer, pada kaki.
edema, warna, suhu, O : - Suhu ekstremitasi
ekstremitas) bawah dan atas
sama hangat
26

- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
sudah tidak ada.
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada
masalah dalam
meminumnya.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
mg/ 24 Jam peroral
- Ramipril 10 mg/ 24
Jam per oral
- Simarc 4 mg/ 24
Jam per oral
27

K. Catatan Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
Hari /
No
Tanggal/ Evaluasi Ttd
dx
Jam
1 Senin S : Pasien mengatakan sesak napas, dan dada berdebar serta
9-07-18 bengkak pada kedua kaki
14.00 O : TTV
- TD : 130/96 mmHg
- N : 133 x / menit
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang Oksigen 3L
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1,
suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada
bagian tubuh yang lain
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
 Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
28

- Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer


(cek nadi perifer, edema, warna, suhu ekstremitas)
- Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian
analgenik

Senin S : - Pasien mengatakan sesak napas, dan dada berdebar


9-07-18 - Pasien mengatakan berbaring sepanjang hari di tempat
14.00 tidur
O : TTV
- TD : 130/96 mmHg
- N : 133 x / menit
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 3L
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1,
suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada
bagian tubuh yang lain
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
 Lanoxin 0,25 mg/ 24 Jam IV
 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Paracetamol 1 tablet/ ekstra per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan dukungan realistis pada pasien
29

- Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian


analgenik
1 Selasa S : - Pasien mengatakan sesak napas berkurang, bengkak pada
10-07-18 kedua kaki berkurang, serta dada berdebar-debar
21.00 O : TTV
- TD : 130/80 mmHg
- N : 90 x / menit
- RR: 23 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- Tidak dyspnea, terpasang O2 2L
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri bengkak,pitting edema derajat 1,
suhu kedua kaki yang bengkak lebih hangat daripada
bagian tubuh yang lain
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
 Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer
(cek nadi perifer, edema, warna, suhu ekstremitas)

2 Selasa S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar mulai


10-07-18 berkurang.
21.00 O : TTV
30

- TD : 130/80 mmHg
- N : 90 x / menit
- RR: 23 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- Tidak dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 2L
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
 Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi dengan dokter mengenai peresepan
analgetik
1 Rabu S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar sudah
11-07-18 tidak dirasakan lagi dan tidak bengkak pada daerah kaki
21.00 O : TTV
- TD : 120/75 mmHg
- N : 80 x / menit
- RR: 20 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Tidak dyspnea saat dipakai aktivitas
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri tidak bengkak,pitting edema tidak
ada, suhu kedua kaki normal
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
31

 Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral


 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 Rabu S : - Pasien mengatakan sesak napas dan dada berdebar sudah


11-07-18 tidak dirasakan lagi dan tidak bengkak pada daerah kaki
21.00 O : TTV
- TD : 120/75 mmHg
- N : 80 x / menit
- RR: 20 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Tidak ada dyspnea
- Terapi medis masuk:
 Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
 Bisoprolol 1,25 mg/ 24 Jam per oral
 Ramipril 10 mg/ 24 Jam per oral
 Simarc 4 mg/ 24 Jam per oral
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai