= ………………………….. = = ………………………….. =
Nip : ………………….. Nip : …………………..
PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN
0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 57 59
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN PENCAPAIAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA
PUSKESMAS ……………………... , BULAN APRIL 2011
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH TOTAL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N/D N/D-O-B T2/D BGM/D
0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML 0-5 6-11 12-23 24--59 JML
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
= ………………………….. = = ………………………….. =
Nip : ………………….. Nip : …………………..
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
F/II/GIZI/2009 1. KETERANGAN DARI KABUPATEN SETEMPAT
Jumlah Kecamatan Yang Ada
PUSKESMAS : GUNUNGSARI Jumlah Penduduk Yang Ada
KABUPATEN : LOMBOK BARAT Jumlah Pos Penimbanagan Yang Ada
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Jumlah Puskesmas
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gunungsari
BGM
T-3
Lama Baru
16 17 18
0 3 0
0 7 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 11 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 3 3
0 0 0
0 5 2
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 9 6
0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 0 0
1 0 0
0 0 1
1 1
BGM
T-3
Lama Baru
16 17 18
2 0 3
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
2 0 0
0 0 0
0 1 0
1 1 0
0 2 1
1 0 0
0 0 0
6 4 5
0 0 1
0 1 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
1 3 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 4 1
BGM
T-3
Lama Baru
16 17 18
0 3 0
0 0 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
2 0 0
0 1 1
0 4 0
2 11 1
0 0 0
0 1 0
0 0 1
3 1 0
0 0 0
3 2 1
14 41 15
LAPORAN PENCAPAIAN KEGIATAN PENIMBANGAN BALITA
PUSKESMAS GUNUNGSARI , BULAN JUNI 2010
CAKUPAN BUFAS DAPAT ( % ) CAKUPAN BUMIL DAPAT ( % ) CAKUPAN PEMBERIN ASI EXSKLUSIF
D/S
NO DESA JPL/JP K/S D/K N/S N/D N/D-O-B T3/D /D VIT A. TABLET Fe Fe-1 Fe-3 KOM 06
1 2 3 4 5 6
Riil Proy BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BULAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 JATISELA 100 97.23 76.64 77.65 98.70 36.81 48.03 73.49 4.61 7.02 9.02 15.04 9.02 15.04 10.71 16.43 10.71 16.43 5.51 6.30 2.36 3.15 0.00 0.79
2 SESELA 100 98.93 84.05 84.38 99.61 22.81 27.14 67.65 0.10 8.65 8.30 15.28 8.30 15.28 9.17 17.50 9.17 17.50 5.96 5.96 6.88 5.05 5.96 4.59
3 MIDANG 100 96.08 95.94 98.70 97.21 49.71 51.81 74.73 0.76 4.08 8.19 16.37 8.19 16.37 11.17 19.55 11.17 19.55 3.68 2.45 0.61 5.52 3.68 3.07
4 TAMANSARI 100 99.14 77.31 77.69 99.50 51.83 67.04 74.65 0.62 2.11 7.25 13.53 7.25 13.53 10.14 17.51 10.14 17.51 8.12 5.08 6.60 6.09 3.55 1.52
5 GUNUNGSARI 100 99.84 70.96 70.17 101.13 33.33 46.97 69.74 1.59 4.46 10.30 14.55 10.30 14.55 15.03 21.97 15.03 21.97 7.01 3.82 3.82 3.82 0.64 2.55
6 KEKAIT 100 98.43 81.01 82.01 98.77 34.96 43.16 69.43 1.07 2.31 10.06 15.98 10.06 15.98 7.91 16.38 7.91 16.38 6.21 3.73 1.86 5.59 6.21 4.35
7 GUNTUR MACAN 100 95.61 76.49 77.19 99.09 31.93 41.74 57.23 0.46 9.63 3.45 8.62 3.45 8.62 11.67 20.00 11.67 20.00 3.64 3.64 3.64 7.27 5.45 1.82
JUMLAH 100 98.24 80.52 81.17 99.20 37.15 46.14 71.16 1.13 5.20 8.48 14.75 8.48 14.75 10.62 18.30 10.62 18.30 6.03 4.55 3.99 5.10 3.71 2.88
PUSKESMAS :
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
BULAN JANUARI TAHUN
NO DESA JUMLAH BAYI YANG ADA JUMLAH BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF
AE KUMULATIF
0 BL 1 BL 2 BL 3 BL 4 BL 5 BL DO
0 BL 1 BL 2 BL 3 BL 4 BL 5 BL 0 - 5 BL
N N %
N % N % N % N % N % N %
BULAN INI KUMULATIF KUMULATIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 JANUARI 1 2 2 2 1 2 10 1 100 1 50 2 100 1 50 0 0 2 100 2 2 100 0
2 PEBRUARI 2 1 2 2 2 1 10 2 100 1 100 1 50 1 50 1 50 0 0 0 2 66.6666666667
3 MARET 3 2 1 2 2 2 12 2 66.6667 2 100 1 100 1 50 1 50 1 50 1 3 60
4 APRIL 4 3 2 1 2 2 14 4 100 2 66.6666667 2 100 0 0 1 50 1 50 1 4 57.1428571429
5 MEI 5 4 3 2 1 2 17 5 100 3 75 2 66.67 1 50 0 0 1 50 1 5 55.5555555556
6 JUNI 2 5 4 3 2 1 17 2 100 4 80 3 75 2 66.6666667 1 50 0 0 0 5 50
7 JULI 4 2 5 4 3 2 20 3 75 2 100 4 80 3 75 2 66.666667 1 50 1 6 50
JUMLAH 19 19 16 13 12 109
19 #DIV/0!
15 78.9473684
15 78.947368
9 56.25
6 46.153846
6 50
6 6 50 0
LAPORAN ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS :
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
BULAN TAHUN
NO DESA JUMLAH BAYI YANG ADA JUMLAH BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF DO
AE KUMULATIF
0 BL 1 BL 2 BL 3 BL 4 BL 5 BL
0 BL 1 BL 2 BL 3 BL 4 BL 5 BL 0 - 5 BL
N N %
N % N % N % N % N % N %
BULAN INI KUMULATIF KUMULATIF 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 A 3 1 2 2 2 1 11 3 100 1 100 2 100 1 50 1 50 0 0 0 2 18.1818181818 1
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH 1 2 2 5 3 1 2 0 0 1
REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI VITAMIN A DAN FE PADA BUFAS, FE-1 DAN FE-3 PADA BUMIL
PUSKESMAS :
KABUPATEN LOMBOK BARAT
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
BULAN :……………………
JUMLAH JUMLAH JUMLAH BUFAS YANG DAPAT JUMLAH BUMIL YANG DAPAT JUMLAH BUFAS YANG DAPAT (%) JUMLAH BUMIL YANG DAPAT (%)
NO NAMA DESA
BUFAS BUMIL VIT.A TABLET Fe Fe-1 Fe-3 VIT.A TABLET Fe Fe-1 Fe-3
YG ADA YG ADA BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM BLN INI KOM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
= ………………………….. = = ………………………….. =
Nip : ………………….. Nip : …………………..
REKAPITULASI PELAYANAN GIZI ( VIT.A BUFAS, FE-1 DAN FE 3 BUMIL, ANEMIA BUMIL, BUMIL KEK)
PUSKESMAS :
KABUPATEN /KOTA :
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
BULAN :……………………
NO NAMA DESA SASARAN SASARAN IBU NIFAS RIEL JUMLAH IBU NIFAS YANG DAPAT VIT.A JUMLAH IBU NIFAS YANG SELAMA HAMIL DAPAT FE 30 JUMLAH IBU NIFAS YANG SELAMA HAMIL DAPAT FE 90 JUMLAH IBU HAMIL ANEMIA JUMLAH IBU HAMIL KEK
IBU NIFAS BUMIL JUMLAH JUMLAH ABSOLUD KUMULATIF KOMULATIF KUMULATIF Bulan KOMULATIF KUMULATIF Bulan KOMULATIF KUMULATIF Bulan KOMULATIF KUMULATIF Bulan KOMULATIF
BULAN INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI BULAN INI
IBU NIFAS BLN LALU IBU NIFAS BL.INI BUFAS Bulan Lalu JUMLAH % Lalu JUMLAH % Lalu JUMLAH % Lalu JUMLAH % Lalu JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
= ………………………….. = = ………………………….. =
Nip : ………………….. Nip : …………………..
KETERANGAN
KOLOM 1 JELAS
KOLOM 2 JELAS
KOLOM 3 PROYEKSI SASARAN IBU NIFAS SATU TAHUN
KOLOM 4 PROYEKSI SASARAN IBU HAMIL SATU TAHUN
KOLOM 5 JUMLAH IBU NIFAS RIEL BULAN LALU (DIAMBIL DARI PERSALINAN NAKES DAN NON NAKES BULAN LALU)
KOLOM 6 JUMLAH IBU NIFAS RIEL BULAN INI (DIAMBIL DARI PERSALINAN NAKES DAN NAKES BULAN INI)
KOLOM 7 JUMLAH ABSOLUD IBU NIFAS SAMPAI BULAN INI (KOLOM 5 + KOLOM 6)
KOLOM 8 JUMLAH IBU NIFAS YANG DAPAT VITAMIN A BULAN LALU
KOLOM 9 JUMLAH IBU NIFAS YANG DAPAT VITAMIN A BULAN INI
KOLOM 10 JUMLAH IBU NIFAS YANG DAPAT VITAMIN A SAMPAI BULAN INI (KOLOM 8 + KOLOM 9)
KOLOM 11 PERSENTASE IBU NIFAS YANG DAPAT VITAMIN A SAMPAI BULAN INI (KOLOM 10 DIBAGI KOLOM 7)
KOLOM 12 JUMLAH IBU NIFAS BULAN LALU YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 30 (KOHORT IBU/BUKU KIA : ANC KONTAK PERTAMA )
KOLOM 13 JUMLAH IBU NIFAS BULAN INI YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 30 (KOHORT IBU ATAU BUKU KIA : ANC KONTAK PERTAMA )
KOLOM 14 JUMLAH IBU NIFAS KOMULATIF YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 30 (KOLOM 12 + KOLOM 13)
KOLOM 15 PERSENTASE IBU NIFAS YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 30 (KOLOM 15 DIBAGI KOLOM 7 )
KOLOM 16 JUMLAH IBU NIFAS BULAN LALU YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 90 (KOHORT IBU / BUKU KIA : ANC KONTAK KETIGA )
KOLOM 17 JUMLAH IBU NIFAS BULAN INI YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 90 (KOHORT IBU / BUKU KIA : ANC KONTAK KETIGA )
KOLOM 18 JUMLAH IBU NIFAS KOMULATIF YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 90 (KOLOM 16 + KOLOM 17)
KOLOM 19 PERSENTASE IBU NIFAS YANG SELAMA HAMIL MENDAPAT FE 90 (KOLOM 18 DIBAGI KOLOM 7)
KOLOM 20 JUMLAH IBU HAMIL ANEMIA BULAN LALU ( KOHORT IBU/BUKU KIA HB < 10 gram% )
KOLOM 21 JUMLAH IBU HAMIL ANEMIA BULAN INI (KOHORT IBU/BUKU KIA HB < 10 gram% )
KOLOM 22 JUMLAH IBU HAMIL ANEMIA KOMULATIF (KOLOM 20 + KOLOM 21)
KOLOM 23 PERSENTASE IBU HAMIL ANEMIA (KOLOM 22 DIBAGI KOLOM 4)
KOLOM 24 JUMLAH IBU HAMIL KEK BULAN LALU (KOHORT IBU/BUKU KIA LILA < 23,5 CM )
KOLOM 25 JUMLAH IBU HAMIL KEK BULAN IN (KOHORT IBU/BUKU LILA < 23,5 CM)
KOLOM 26 JUMLAH IBU HAMIL KEK KOMULATIF (KOLOM 24 + KOLOM 25)
KOLOM 27 PERSENTASE IBU HAMIL KEK (KOLOM 26 DIBAGI KOLOM 4 )