Sumber Informasi :
- Status/rekam medik pasien, Wawancara dengan orang tua, KMS anak
I. IDENTITAS ANAK
Pengkajian di lakukan tanggal .....................................
Nama Anak : ..............................................................................................
TTL : ..............................................................................................
Umur & jenis Kelamin : ..............................................................................................
Anak Ke : ..............................................................................................
II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama : ........................................... Nama : ...........................................
Usia : ........................................... Usia : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Suku : ........................................... Suku : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................
III. ANAMNESA
(1) Keluhan Utama :
............................................................................................................................... ......................
.........................................................................................................
(2) Masalah tumbuh kembang :
............................................................................................................................... ......................
......................................................................................................... ............................................
...................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan ( BB ) : kg Status Gizi (BB/TB) : s/d SD
Tinggi Badan ( TB ) : cm Lingkar Kepala ( LK ): cm
Contoh Pada
(2) Perkembangan Usia 36 Bulan
1. KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN ( KPSP )
KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN USIA ....36...... BULAN
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar
garis lain di samping garis tsb.
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Interpretasi hasil
SESUAI : apabila YA 9-10
MERAGUKAN : apabila YA 7-8
PENYIMPANGAN : apabila YA ≤ 6
2. TES DAYA DENGAR ( TDD ) DAN TES DAYA LIHAT ( TDL )
a. Tes Daya Dengar
NO. UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
Umur 6-9 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau
bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?
Umur 9-12 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada posisi
yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras,
apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh
sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disamping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi,
sebut namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung memalingkan
kepala ke arah sumber suara tersebut disamping atau belakangnya?
9. Apakah anak anda sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan fisik
lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10. Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering menunjukkan emosi
yang negatif?
(Seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau
protes. Misalnya ketika ana merasa kesulitan dalam menggambar, lalu berteriak
minta tolong, marah, atau kertasnya disobek)
11. Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola perilaku dari kemampuan yang
sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tida mau berpisah dengan
orang tua/pengasuh)
12. Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar, atau menyerang anak lain baik
secara verbal maupun non verbal?
(Seperti mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau memukul temannya)
13 Apakah anak anada sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh anak lain atau
orang dewasa?
(Seperti ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata-katai, direbut mainannya atau
disakiti secara fisik)
14 Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung selalu ingin
menang atau menguasai?
(Misalnya merusak benda, menyakiti disinya atau binatang)
Interpretasi Hasil :
Interpretasi Hasil :
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
V. ALASAN PENGKAJIAN
No Jenis Pengkajian Alasan
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas
normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan
usia perkembangannya.
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak apakah
Perkembangan (KPSP) sesuai dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
untuk anak usia .... bulan penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat segera
ditanggulangi sehingga kesempatan memperoleh
ketajaman daya lihat menjadi lebih.
d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus dilakukan
pada anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan masalah
mental emosional pada anak pra sekolah
VI. INTERVENSI
No Hasil Pengkajian Intervensi
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi - .
Badan (Status Gizi) :
didapatkan hasil ..............
b. Lingkar Kepala : - .
Hasil ........................
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining -
Perkembangan (KPSP)
untuk anak usia 36 bulan :
Interpretasi hasil
...................................
................................... .......
............................
b. Denver Developmental - Anjurkan orang tua ..................
Screening Test (DDST)
Interpretasi hasil :
...................................
c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .
Hasil: ........................... ....
.................................
VII. EVALUASI
................ , ..........................................
Mahasiswa
(..................................................................)