Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Ductus Arteriosus adalah saluran yang berasal dr arkus aorta VI pada janin yang
menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta descenden. Bayi normal menutup secara
fungsional 10-15 jam setelah lahir secara anatomis mjd ligamentum arteriosum usia 2-3
mgg. Jika tidak menutup  PDA.

Patent Ductus Arteriosus (PDA) atau Duktus Arteriosus Paten (DAP) adalah kelainan
jantung kongenital (bawaan) dimana tidak terdapat penutupan (patensi) duktus arteriosus
yang menghubungkan aorta dan pembuluh darah besar pulmonal setelah 2 bulan pasca
kelahiran bayi. Biasanya duktus arteriosus akan menutup secara normal dalam waktu 2
bulan dan meninggalkan suatu jaringan ikat yang dikenal sebagai ligamentum arteriosum.
PDA dapat merupakan kelainan yang berdiri sendiri (isolated), atau disertai kelainan jantung
lain.

Kegagalan penutupan ductus anterior (arteri yang menghubungkan aorta & arteri
pulmonalis) dalam minggu I kelahiran selanjutnya terjadi patensy / persisten pada pembuluh
darah yang terkena aliran darah dari tekanan > tinggi pada aorta ke tek yang > rendah di
arteri pulmunal  menyebabkan Left to Right Shunt.

1.2 Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan tentang duktus
arteriosus paten (PDA)
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan makalah ini adalah:
 Untuk mengetahui definisi duktus arteriosus paten (PDA).
 Untuk mengetahui etiologi dan patofisiologi pada duktus arteriosus paten (PDA) .
 Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang di berikan pada pasien duktus
arteriosus paten (PDA).

1
1.3 Rumusan Masalah
1. Bagaimana definisi duktus arteriosus paten (PDA)?
2. Bagaimana etiologi pada penyakit duktus arteriosus paten (PDA) ?
3. Bagaimana patofisiologi penyakit duktus arteriosus paten (PDA) ?
4. Bagaimanakah gejala penyakit duktus arteriosus paten (PDA) ?
5. Bagaimanakah pemeriksaan penunjang pada duktus arteriosus paten (PDA) ?
6. Bagaimanakah pemeriksaan medis pada duktus arteriosus paten (PDA) ?
7. Bagaimanakah asuhan keperawatanya ?

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang
menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus
tersebut menutup secara fungsional 10 – 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi
ligamentum arteriosum pada usia 2 – 3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus
Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA). (Buku ajar kardiologi FKUI,
2001 ; 227)
Patent Duktus Arteriosus adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang
menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang
menyebabkan mengalirnya darah dari aorta tang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang
bertekanan rendah. (Suriadi, Rita Yuliani, 2001; 235)
Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir,
yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke
dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002 ; 375)
2.2 Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi
ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian
penyakit jantung bawaan :
Faktor Prenatal :
1. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella.
2. Ibu alkoholisme.
3. Umur ibu lebih dari 40 tahun.
4. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin.
5. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu.
Faktor Genetik :
1. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan.
2. Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan.

3
3. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down.
4. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.
(Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah
Nasional Harapan Kita, 2001 ; 109)

2.3 Patofisiologi
Awalnya darah mengalir melalui aorta masuk ke arteri pulmonalis (karena tekanan darah
aorta >>) Lama-kelamaan karena darah memenuhi pembuluh darah paru-paru, terjadilah
hipertensi pulmonal Karena peningkatan tahanan a. pulmonalis terjadilah aliran balik, dari
a. pulmonalis menuju aorta Karena darah yang terdeoxydasi masuk ke arteri sistemik,
otomatis akan timbul sianosis.

2.4 Manifestasi Klinis


Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain
yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan
beban ventrikel tidak terlihat selama 4 – 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil
mungkin asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal
jantung kongestif (CHF)
• Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung
• Machinery mur-mur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar di tepi
sternum kiri atas)
• Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / Nadi menonjol dan meloncat-loncat, Tekanan
nadi yang lebar (lebih dari 25 mm Hg)
• Takhikardia (denyut apeks lebih dari 170), ujung jari hiperemik
• Resiko endokarditis dan obstruksi pembuluh darah pulmonal.
• Infeksi saluran nafas berulang, mudah lelah
• Apsnea
• Tachypnea
• Nasal flaring
• Retraksi dada
• Hipoksemia

4
• Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru)

2.5 Komplikasi
Endokarditis
Obstruksi pembuluh darah pulmonal
CHF
Hepatomegali (jarang terjadi pada bayi prematur)
Enterokolitis nekrosis
Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindrom gawat nafas atau displasia
bronkkopulmoner)
Perdarahan gastrointestinal (GI), penurunan jumlah trombosit
Hiperkalemia (penurunan keluaran urin.
Aritmia
Gagal tumbuh
(Betz & Sowden, 2002 ; 376-377, Suriadi, Rit
2.6 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Konservatif : Restriksi cairan dan bemberian obat-obatan : Furosemid
(lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek
kelebihan beban kardiovaskular, Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk
mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah
endokarditis bakterial. Pembedahan : Pemotongan atau pengikatan duktus. Non pembedahan
: Penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.(Betz &
Sowden, 2002 ; 377-378, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236)

2.7 Pemeriksaan Diagnostik


1. Foto Thorak : Atrium dan ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali),
gambaran vaskuler paru meningka
2. Ekhokardiografi : Rasio atrium kiri tehadap pangkal aorta lebih dari 1,3:1 pada bayi
cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm (disebabkan oleh peningkatan volume
atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan)
3. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna : digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan
arahnya.

5
4. Elektrokardiografi (EKG) : bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada
abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar.
5. Kateterisasi jantung : hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau
Doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defek tambahan lainnya.(Betz & Sowden,
2002 ;377)

2.8 PATHWAY/ WOC

6
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 IDENTITAS KLIEN

Nama : ………………… No. Reg : ……

Umur : …..Tahun Tgl. MRS : ………(Jam…..)

Jenis Kelamin : L/P Diagnosis medis : …………

Suku/Bangsa : ……………………………. Tgl Pengkajian:……(Jam…)

Agama : …………………………….

Pekerjaan : …………………………….

Pendidikan : …………………………….

Alamat : …………………………….

3.2 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


3.2.1 Keluhan utama :
Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat
pasien meminta bantuan kesehatan. Misalnya: keluhan utama pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan: sesak nafas, batuk
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai di
bawa ke pelayanan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan beberapa hari setelah
pasien rawat inap, maka riwayat penyakit sekarang ditulis dari permulaan pasien
merasakan keluhan sampai kita melakukan pengkajian

3.2.3 Upaya yang telah dilakukan :

Upaya pasien yang dilakukan untuk mengatasi masalah sebelum dilakukan


pengkajian.

7
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Pengobatan/ operasi yang pernah di dapatkan berhubungan dengan kasus


sekarang sebelum Rawat inap di pelayanan kesehatan.

3.2.4 Riwayat Kesehatan Terdahulu


 Penyakit berat yang pernah diderita : akut, kronis atau fraktur ( semua
riwayat penyakit yang pernah di derita, operasi ).
 Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dengan resep atau dengan
bebas atau herbal ( sebutkan jenis dan kegunaannya)
 Kebiasaan berobat : pelayanan kesehatan dan non
tenaga kesehatan..
3.2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang dialami satu anggota keluarga, bila merupakan penyakit
keturunan, mengkaji 3 generasi ke atas.

3.2.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan


Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi
lingkungan

3.2.7 PEMERIKSAAN FISIK


Tanda-tanda Vital, TB dan BB :

S : ……°C (SUHU. axial, rectal, oral) N : …. x/menit ( NADI. teratur, tidak


teratur, kuat, lemah) TD : …../…..mmHg (lengan kiri, lengan kanan,
berbaring, duduk) RR : ….x/menit (regular/ irregular)

TB : … cm BB : …. Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100 ( ± 10%


dari hasil ).

3.3 PEMERIKSAAN PER SISTEM


3.3.1 Sistem Pernapasan
Anamnesa :

8
Karakteristik batuk (batuk produktif dan non produktif, serangan batuk kuat dan
hebat), karakteristik sputum (warna, konsistensi, bau), pengobatan yang sudah
dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST), demam, kelemahan, berkeringat
pada malam hari.

Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna mukosa,
oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi, deformitas, naso faringeal
tube, pemberian O2: nasal, masker.
Palpasi: nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETT, oro faringeal tube.
Sinus paranasalisInspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : nyeri tekan
Leher
Inspeksi : trakheostomi.
Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi trachea.
Faring :
Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran
Area dada:
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman
inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi
: ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan intercosta kiri dan kanan,
kesimetrisan supraklavikula, bentuk dada ( barrel chest, pigeon chest, funnelchest,
normal, dada cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran
warna kulit, cikatrik.
Palpasi: nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu,
denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas, krepitasi, vocal fremitus
melemah / mengeras kanan dan kiri sama atau tidak.
Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan
paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI
kanan).

9
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai
dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub.
3.3.2 Cardiovaskuler Dan Limfe
Anamnesa:

nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan berapa bantal,
mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing (sesuai dengan etiologi),
tension headache.

Wajah

Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata pecah,
konjungtiva pucat/tidak.

Leher

Inspeksi:bendungan vena jugularis


Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk
melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.

Dada

Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung.


Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkan
pembesaran
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi
pelebaran atau pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi
jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian ventrikel),
BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium, terdengar antara BJ 1
dan BJ 2)

10
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)

EkstrimitasBawah
Inspeksi:Varises,sianosis,clubbingfinger,oedem
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral, pitting
oedem

3.3.3 Persyarafan
Anamnesis :

nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang keseimbangan, mual


muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara, tremor, parastesia, anasthesia,
parese, paralisis, koordinasi antar anggota badan, reaksi terhadap suara.

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):

1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)


Dengan menggunakan bau-bauan ( minyak kayu putih, kopi, dan
tembakau), dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu
lubang hidung klien dan anjurkan klien untuk membedakan bau-bauan
tersebut. Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya
penyakit intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil
negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.

Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

Abnormal : kehilangan kemampuan membedakan aroma : anosmia ( tidak


dapat membau) atau parosmia ( kemampuan membau secara partial yaitu
penciuman tidak sesuai dgn yg sebenarnya ) dan hiposmi ( daya cium
kurang).

2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

11
Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan
misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien
menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.

a. Ketajaman penglihatan
Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai
apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa
lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca
klien tersebut.

Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat
jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.

b. Lapangan penglihatan

Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari


pemeriksa. Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk
atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar
dengan mata pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-
100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada
bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat
lapang penglihatan klien.

3. Uji nervus III oculomotorius


Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator
palpebra dan konstriktor pupil.

Cara pemeriksaan : Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata,


hipermi konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata
sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).

4. Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang
diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 2 mm, normal
dengan ukuran 4-5 mm, pin point pupil bila ukuran pupil sangat kecil dan

12
midiriasis dengan ukuran >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara
kedua pupil (isikor / sama, anisokor / tidak sama), dan reak pupil terhadap
cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada
kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa
dengan funduskopi).

5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)


Pemeriksaan reflek masester : klien diminta membuka mulut dan bersuara
“aaaa”, pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah
dagu klien dgn palu reflek mengetukan pda jari telunjuk
pemeriksa.Normalnya klien menutupkan mulut tiba-tiba.

Sensibilitas wajah.

Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung


memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area
normal ke area dengan kelainan.

Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.

Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul.


Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai
dari area normal ke area dengan kelainan.

Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi
air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien
disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan.

Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta
menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah).

Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu
penala yang dientuhkan k e wajah pasien.

6. Nervus VI abdusen :

13
Diperiksa bersama-sama karena sama-sama mengatur otot-otot
ekstraokuler.

Pemeriksaan :tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan mata dari
dalam ke luar. Observasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola mata,
bentuk pupil.

Nistagmus : gerakan bola mata yang cepat akibat lesi di serebellum.

Strabismus (juling) atau diplopia (penglihatan ganda).

7. Uji nervus VII facialis dengan cara :


anjurkan klien untuk merengut, menggembungkan pipi, dan menaikkan
dan menurunkan alis mata lihat adanya kesimetrisan.

8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :


Pendengaran : kaji kemampuan klien mendengarkan kata-kata yang
diucapkan atau diuji dengan mendekatkan, arloji ketelinga pasien di ruang
yang disunyi. Telinga diuji bergantian dengan menutup salah telinga yang
lain. Normal klien dapat mendengar detik arloji 1 meter. Bila jaraknya
kurang dari satu meter kemungkinan pasien mengalami penurunan
pendengaran. Kalau perlu gunakan garpu tala.

Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien


kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan
menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.

9. Nervus IX glosoparingeal : Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan


tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah
normal (positif), negative bila tidak ada reflek muntah.
10. Nervus X vagus: untuk menguji gerakan lidah, menelan dan rasa, sensasi
farings dan laring, dan gerakan pita suara. Anjurkan klien untuk
mengatakan “ah” observasi palatum dan gerakan faring.

14
11. nervus XI aksesorius : gerakan kepala dan bahu. Anjurkan klien
menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan anjurkan mengangkat bahu
dan beri tekanan pada bahu untuk mengetahui kekuatannya.
12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : minta klien untuk menjulurkan lidah
ke garis tengah dan menggerakkannya ke samping kanan dan ke samping
kiri.
Tes Koordinasi

a. Test hidung-jari hidung : dilakukan dengan cara : pasien dengan menggunakan


jari telunjuknya menyentuhkan jari telunjuk tersebut kejari pemeriksa kemudian
kehidung pasien sendiri. Dilakukan berulang kali.

b. Test jari-hidung : dilakukan dengan cara pasien menyentuh hidung dengan


kelima jarring secara bergantian.

c. Test pronasi-supinasi : dilakukan dengan cara pasien mengubah posisi telapak


tangannya dengan cepat dengan posisi dan supinasi.

Pemeriksaan reflek superfisial :

1. Refleks dinding perut : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra


umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial. Respon : kontraksi
dinding perut.
2. Refleks Cremaster : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke
bawah. Respon : elevasi testes ipsilateral.
3. Refleks Gluteal : goresan atau tusukan pada daerah gluteal. Respon :
gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral.
 Reflek fisiologis:
o bisep : lengan setengah duduk di sendi siku, ketukan pada jari pemeriksa
yang ditempatkan pada tendon otot biceps
Respon normal :fleksi lengan di siku

o trisep : lengan bawah difleksikan di sendi siku dan tangan sedikit


dipronasikan, ketukan pada tendon otot triseps

15
Respon:ekstensi lengan bawah sendi siku

o Brokioradialis : Posisi sama dengan refleks biseps. Kecuali lengan bawah


harus berada antara pronasi dan supinasi. Ketok dengan sambil mengamati dan
merasakan adanya kontraksi.
o Patella : pasien duduk dengan kedua kakinya digantung pasien duduk
dengan kedua kakiknya ditapakkan diatas lantai, ketukan pada tendon patela
Respon: ekstensi pada tungkai bawah

o Archiles : tungkai ditekuk di sendi lutut dan kaki didorsofleksikan


ketukan pada tendon achilles
o Respon : plantarfleksi kaki
 Pemeriksaan reflek patologis
o Babinski : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari tumit ke bawah
jari-jari
Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki.

o Brudzinki I : kepala pasien difleksikan sampai dagu menyentuh dada


Respon :fleksi bilateral di sendi dan lutut panggul

o Brudzinki II : pengangkatan kaki secara lurus


Respon :fleksi pada sendi lutut dan panggul pada kaki kontralateral

o Chadok : penggoresan pada kulit dorsum pedis bagian lateral


Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki.

o Openheim : pengurutan dari proksimal ke distal secara kleras dengan jari


telunjuk dan ibu jari tangan pada kulit di os tibia
Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki.

o Gordon : memencet betis secara keras.


Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi)

jari-jari kaki.

16
o Gonda : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari longlegs ke-4. Respon :
seperti babinsky.
o Rossolimo : pengetukan ada telapak kaki. Respon : fleksi jari-jari longlegs
pada sendi interfalangeal.
o Trommer : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti
Hoffman.
 Pemeriksaan rangsangan selaput otak :
1. Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga
dagu tidak dapat menempel pada dada —- kaku kuduk positif (+).
2. Tanda kernig:Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan
tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut
1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan
rasa sakit terhadap hambatan.
3. Test Laseque : Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan
menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.
Tingkat kesadaran (kualitas):

Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri, refleks tendon, refleks pupil dan refleks batuk menghilang, inkontinensia
urin dan tidak ada aktivitas motorik spontan.

Soporocoma : keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap


rangsangan nyeri masih ada,refleks tendon dapat ditimbulkan. Biasanya masih ada
inkontinensia urin dan belum ada gerakan motorik spontan.

Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-teriak dan


tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu.

Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan


membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan cepat tertidur lagi
bila rangsangan dihentikan.

Apatis : pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak acuh tak
acuh.

17
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

- Eye/membuka mata (E) :


4 = dapat membuka mata spontan

3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah

2 = membuka mata bila dirangsang nyeri

1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri

- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah

5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat

4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar

3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan tangan atau
jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan atas/fleksi abnormal

2 = respon ekstensi

1 = tidak bereaksi

- Verbal/bicara (V) :

5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

4 = jawaban kacau

3 = kata-kata tak berarti

2= suara tidak komprehensif

18
1 = tidak ada suara

Tingkat kesadaran berdasarkan AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) :

Alert : respon spontan

Verbal : berespon setelah dipanggil

Pain : berespon setelah diberi rangsangan nyeri

Unrespon : tidak berespon dengan rangsangan apapun

(Penilaian berdasarkan respon yang ditunjukkan oleh pasien saat itu)

Pemeriksaan fungsi luhur :

a. Apraxia : hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas


perintah.

b. Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis.

c. Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata.

d. Fingdragnosia : kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih, dan


membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain terutama jari tengah.

e. Disorientasi kiri-kanan : ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik sendiri


maupun orang lain.

f. Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika

3.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri


Anamnesa :

Nyeri saat miksi / disuria (PQRST), menggigil /panas tubuh, saat BAK mengejan,
inkontinensia urine (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang keluar
dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari), poliuria (banyak kencing >

19
1500 cc/24 jam), anuria (jumlah urin < 200 ml/24 jam), oliguri (jumlah urin 600
ml/24 jam), skrotum membesar, karakteristik urin (jumlah, warna, bau), gatal,
nafas berbau amoniak/ureum, nokturi (sering kencing pada malam hari). Urgensi
(rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit), hesitansi (sulit untuk memulai
kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang-kadang harus mengejan),
terminal dribbling ( masih didapatkannya tetesan-tetesan urin pada akhir miksi),
intermitensi ( terputus-putusnya pancaran urin pada saat miksi), residual urine
(masih terasa ada sisa urine yang belum tuntas setelah miksi), retensi urine
(ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas
kapasitas maksimalnya), polakisuri (frekuensi kencing yang lebih sering dari
biasanya), disuria (perasaan nyeri saat kencing), enuresis/ ngompol ( keluarnya
urin secara tidak dasadari pada saat tidur), chiluria ( urin yang berwarna putih
seperti cairan limfe)

3.3.5 Genetalia eksterna :

Laki-Laki :

Penis

Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis meatus uretra


eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna kemerahan, kebersihan,
adanya luka atau trauma

Palpasi : nyeri tekan

Scrotum

Inspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk membedakan massa


padat dan massa kistus yang terdapat pada isi scrotum dengan cara penerawangan
dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari scrotum dengan cahaya terang,
jika isi scrotum tampak menerawang berarti berisi cairan dan dikatakan

20
transiluminasi positif atau deafanoskopi positif), hipoplasi kulit (sering dijumpai
pada kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi, kebersihan.

Palpasi : nyeri tekan, penurunan testis

Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina

(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.

Palpasi : benjolan, nyeri tekan.

Kandung kemih:

Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau operasa di
suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan keteganganya, sistostomi

Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba massa

Ginjal :

Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor di


daerah retroperitoneum).

Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan disudut
kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba
ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus,
suhu kulit, massa

Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut kostavertebra,
yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra)

3.3.6 Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?)


Anamnesa

21
Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari, alergi
terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan, melakukan diet,
disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada keluhan nyeri perut dijelaskan
secara PQRST. Gangguan defekasi (diare, konstipasi/obstipasi), nyeri BAB, pola
BAB, karakteristik feses meliputi bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir
dalam feses, flatus, hemorroid, perubahan BB,

Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak, kebersihan,


gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa mulut (stomatitis,
nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva, pembesaran kelenjar parotis

Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

Lidah

Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna, gerakan,tremor,


lesi

Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan

Faring - Esofagus :

Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna dan
ukuran)

Palpasi : pembesaran kelenjar

3.3.7 Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy, tampak


vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD, hernia), umbilikus
(kebersihan, menonjol,)

Auskultasi : peristaltik usus

Perkusi : tymphani, hipertympani, batas – batas hepar, nyeri

22
Palpasi:

Kuadran I:

Hepar  hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness

Kuadran II:

Gaster  nyeri tekan abdomen, distensi abdomen

Lien  splenomegali

Kuadran III:

Massa (skibala, tumor), nyeri tekan

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada titik Mc Burney

3.3.8 Sistem Muskuloskeletal & Integumen


Anamnese :

Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang belakang


(lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan, kiposis: keadaan tulang
condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan tulang condong ke arah samping)

Warna kulit

Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi


panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari kaki/tangan)

Kekuatan otot :

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

23
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

Fraktur

Look : Deformitas,Bengkak (Swelling), pemendekan (Shortening), luka terbuka

Feel :Nyeri, pulsasi (nadi bagian distal), Perfusi (normal : hangat, kering, merah),
krepitasi tulang.

Move : kekakuan (Stiffness), Kontraktur sendi.

Luka :

Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik,


kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis cairan
yang kluar)

Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)

Lesi kulit :

 Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata


 Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh
darah kapiler yang reversibel
 Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan
 Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½
cm garis tengah dan memp.dasar.
 Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah
vesikel disebut vesikel hipopion
 Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik,
bula purulen, dan bula hipopion

24
 Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista
terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel
epitel lapisan tanduk dan rambut

 Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit


terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi nanah dan
jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang.
 Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang
dari ½ cm, berisikan zat padat
 Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat
menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulus
3.3.9 Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :

Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria, polifagia,


polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad (kemampuan ereksi,
dispareunia, pruritus), pandangan kabur, perubahan berat badan dan tinggi badan,
kesulitan menelan, berkeringat, tremor, hot flushes (panas pada wajah)

Riwayat KB : Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB, metode apa yang
digunakan, kapan menggunakannya, alasan mengikuti KB, alasan berhenti,
side efek.

Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme), alopesia
(botak), moon face

Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna
Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan,
suhu

Payudara

25
Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)

Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan), kebersihan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir).
Palpasi : adakah benjolan, kegagalan penurunan testis (kriptokismus),

Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitti
3.3.10 Sistem Reproduksi
Anamnesa :

1. Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche, cyclus


haid, lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal), flour albus
(warna, bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia. keluhan waktu coitus
(nyeri, pengeluaran darah)
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Untuk riwayat kehamilan ditanyakan, sudah pernah hamil, berapa kali
hamil, pernah keguguran atau tidak, adakah penyulit kehamilan. jarak
kehamilannya anak ke-1 dan ke-2 dst.
b. Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya bagaimana, spontan
atau dengan bantuan alat, SC

Payudara
Inspeksi : bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla mamae,
adanya massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka, kesimetrisan payudara
Palpasi : ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran ( cairan, darah
), nyeri tekan,

Axilla :
Inspeksi : tampak /tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : teraba/ tidak benjolan abnormal

26
Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican, livide).
Palpasi : pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.

Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran
(darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi.
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.

Laki-laki :

Anamnesa :

keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini),

Genetalia :
Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran
(darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka. priapismus

Palpasi: adakah benjolan,

3.3.11 Persepsi sensori :


Anamnesa : tanyakan pada klien :

Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam
penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda (
diplopia )., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam mata

Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga, nyeri.

Rasa sengau pada hidung

Mata

Inspeksi :

27
Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan
yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar
:ksteropion), produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar
iris (Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

Palpasi:

Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong
lakrimal, pemeriksaan TIO

D. Penciuman (Hidung) :

 Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa


kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas
 Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan
apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

Pemeriksaan penunjang

Penunjang Lab : kadar gula ( reduksi, BSN 2 jPP, acak )

28
BAB IV
ASUHAN KERAWATAN KASUS

4.1 Contoh kasus


Adhika, 18 bulan, dirawat di Ruang Perawatan Anak RSHS dengan keadaan sebagai
berikut : Saat ini berat badan anak 7500 gram dan panjang badan 72 cm (BB lahir 3300
gram dg panjang badan 50 cm), tampak anak tidak aktif, ekstremitas dingin, HR = 120x/m,
respirasi 44 x/menit dangkal, tampak retraksi interkostal, bentuk dada kiri menonjol
(asimetris) , terdapat distensi V.Jugularis, pada auskultasi tedengar bunyi jantung I normal,
dan bunyi jantung II tertutup oleh suara bising kontinyu, pada apeks terdengar murmur mid-
diastolik dg derajat 2/6, terdengar irama Gallop , suara paru rales, pada palpasi dada teraba
getaran bising pada parasternal kiri atas, tekanan darah 90/40 mmHg, palpasi abdomen pada
kuadran kanan atas teraba hepar 4 cm. Berdasarkan riwayat kesehatan dari ibunya
perkembangan pada bulan-bulan pertama normal-normal saja bahkan berat badannya sudah
mencapai 4,7 kg, tapi sejak sekitar usia 2 bulan tampak saat menyusu anak terengah-engah,
mengisap hanya sebentar-sebentar, tampak kelelahan dan berkeringat, juga sering
mengalami ISPA.

Pada pemeriksaan selanjutnya : pada EKG tampak hipertropi ventrikel kiri dan
pembesaran atrium kiri, pada thoraxphoto tampak kardiomegali, corakan vaskuler paru
bertambah. Diagnosa medis mengarah pada Patent Ductus arteriosus dengan dekompensasi
jantung kiri dan kanan. Anak mendapatkan terapi digoxin, furosemid, diet 120 kcal/kg BB
dg rendah natrium, intake cairan disesuaikan dengan diuresis, dan saat ini ia harus
memperbaiki kondisinya untuk menjalani operasi jantung.

4.2 Identitas klien


Nama : Andhika No. Reg : 10630470

Umur : 18 bulan Tgl. MRS : 10 april 2016(Jam 08.00)

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosis medis : PDA

Suku/Bangsa : Indonesia Tgl Pengkajian:10 apr 2016 (Jam 09.00)

29
Agama : Islam

Pekerjaan : belum bekerja

Pendidikan : …………………………….

Alamat : …………………………….

4.3 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


4.3.1 Keluhan Utama:
Sesak nafas
4.3.2 Riwayat Kesehatan sekarang:

Akibat penyakit yang diderita sekarang ini, membuat andhika walau sudah umur
menginjak 2 tahun tetapi tidak seaktif seperti teman sebayanya di saat bermain.
Dan yang dikeluhkan pada saat menyusu terengah-engah tampak lelah berkeringat
dan tetap mengalami ISPA.

4.3.3 Riwayat kesehatan masa lalu:

Berdasarkan riwayat kesehatan pada ibunya, perkembangan adhika pada bulan-


bulan pertama normal-normal saja, bahkan panjang badan sudah mencapai 4, kg.
Tapi sejak sekitar 2 bulan, tampak saat menyusu anak terengah-engah,
menghisap hanya sebentar-sebentar, tampak kelelahan dan berkeringat, juga
sering mengalami ISPA.

4.3.4 Riwayat kesehatan keluarga:


Orang tua ada yang mengalami penyakit yang sama jadi dia punya kelainan
jantung bawaan

4.3.5 PEMERIKSAAN FISIK


BB: 7500 gram
TB: 72 cm
Denyut nadi: 120 x/menit
Respirasi: 44 x/menit

30
Tekanan Darah: 90/40 x/menit

4.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM

4.4.1 Sistem Pernapasan


Anamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktif
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada mukosa
tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normal
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Leher
Inspeksi : trakheostomi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe
tidak ada, posisi trachea di tengah.
Faring :
Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak ada
Area dada:
Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak ada,pergerakan
dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi normal), trauma
dada tidak ada, pembengkakan tidak ada.
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.
Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak ada

4.4.2 Cardiovaskuler Dan Limfe


Anamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengat
Wajah
Inspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-),
konjungtiva anemis.

31
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis tidak ada
Palpasi : Arteri carotis communis(-)
Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi
jantung.
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)
Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)
4.4.3 Persyarafan
Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri kepala
sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor.
• Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)
Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti
minyak kayu putih,parfum dan kopi).
2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)
Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.
Jarak pandangan antara 20-30cm.
3. Uji nervus III oculomotorius
Pada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata
jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya
anemis.
4. Nervus IV toklearis
Pasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi
sinaran oleh cahaya.

32
5. Nervus V abdusen :
Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah
normal antar mata kanan dan kiri.
6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris
7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS :
Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.
8. Nervus VIII vagus:
Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan
pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.
9. Nervus IX aksesorius :
Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng,
menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.
Tingkat kesadaran (kualitas):
Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5
- Eye/membuka mata (E) :
4 = dapat membuka mata spontan
- Motorik (M) :
6 = dapat bergerak sesuai perintah
- Verbal/bicara (V) :
5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu
4.4.4 Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat
BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 1500-
1600cc
Kandung kemih:
Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegang
Palpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massa
Ginjal :

33
Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjal
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjal
Perkusi : nyeri ketok (-)
E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siang-
malam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan,
maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB.
Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.
Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendik
Qualitas : nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio : kuadaran IV, pada titik Mc Burney
Skala : 5
Time : hilang timbul
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-),
terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)
Lidah
Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.
Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)
Faring - Esofagus :
Inspeksi : warna palatum merah muda
Palpasi : pembesaran kelenjar(-)
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta
hepatika
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : hipertympai
Palpasi:
Kuadran I:
Hepar  hepatomegali(-), nyeri tekan(-)

34
Kuadran II:
Gaster  nyeri tekan abdomen(-)
Lien  splenomegali(-)
Kuadran III:
Terdapat massa
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
4.4.5 Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitas
Warna kulit
Hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisik
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat fraktur
Luka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasien
4.4.6 Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia,
perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-), berkeringat(-
), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)
Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan
pasien langsung melakukan kiret.
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)
Leher
Inspeksi : bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-).
Palpasi : pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri tekan(-
),suhu badan hangat
Payudara
Inspeksi : pembesaran mamae (-)
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih,

35
pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).
Palpasi : benjolan(-),
Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting(-)
4.4.7 Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus
(normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat
menstruasi
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan
adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.
b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir
melalui SC.
Payudara
Inspeksi : bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman),
bentuk papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris).
Palpasi :benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-).
Axilla :
Inspeksi : benjolan(-).
Palpasi : teraba benjolan(-).
Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-).
Palpasi : pembesaran (-),massa(-).
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-),
pengeluaran (-), tanda-tanda infeksi(-).
Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).
4.4.8 Persepsi sensori :
Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunang-
kunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing

36
dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).
Mata
Inspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata
(menyebar), produksi air mata(normal).
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).
Lensa : Normal jernih dan transparan.
Sclera : warna ( putih normal)
Palpasi:
Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong
lakrimal(normal).
Penciuman (Hidung) :
Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak
nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).
Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi
pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).

4.5 ANALISIS DATA

NS.
DIAG
NOSIS
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
:
(NAND
A-I)

DEFIN Ketidak mampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk

ITION: mempertahankan bersihan jalan nafas.

DEFIN o Gelisah

ING o Kesulitan verbalisasi

37
CHAR o Mata terbuka lebar
ACTE o Ortopnea
RISTI o Penurunan bunyi nafas
CS o Batuk tidak efektif
o Perubahan frekuensi nafas
o Perubahan pola nafas
o Sianosis
o Sputum dalam jumlah yang berlebihan
o Suara nafas bertambah

RELA
TED
FACT
ORS:
Subjective data entry Objective data entry

Klien mengeluh Sesak nafas Tanda-tanda vital :


Berat Badan : 7,5 kg
Tinggi Badan : 72 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 120 x/mnt
ASSESSMENT

RR : 44x/mnt

Ns. Diagnosis (Specify):


Client Sesak nafas
DIAGNOSIS

Diagnostic Related to:


Statement: Sesak nafas berhubungan dengan ketidak efektifan
bersihan jalan nafas.

38
3.3 Intervensi

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Manajemen  Menyediakan Level Nyeri  Laporan
jalan nafas jalan nafas nyeri : 5
buatan oroparingeal atau Def :  Lamanya
mencegah pada Kekuatan dari nyeri: 5
Def : tube endotracheal nyeri yang  Kurang
Perawatan tube  Menyediakan diamati atau Istirahat : 5
endotrakeal udara untuk dilaporkan.  Mengekspr
dan dispirasi tang esikan
tracheostomy, 100% wajah dari
serat dilembabkan nyeri : 5
pencegahan  Meniup/  RR : 5
komplikasi mengembangkan
yang cuff
disebabkan endotracheal/trac
oleh heostoma dengan
pengguanaan teknik volume
alat-alat minimal
tersebut. kebocoran
 dll

3.4 Implementasi

No. diagnose Tgl/jam Tindakan paraf


masalah

39
kolaboratif
Sesak nafas 10-04-  Melakukan pengkajian sesak
2016s/ nafasnya secara komprehensif
08.00 termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
 Melakukan observasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
 Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman sesak nafas pasien

09.00  Mengkaji kultur yang


mempengaruhi respon sesak nafas
 Melakukan evaluasi pengalaman
sesak masa lampau
 Melakukan evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain
10.00 tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
 Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Melakukan kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi Nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Mengurangi faktor presipitasi
 Memilih dan melakukan
penanganan sesak nafas
(farmakologi, non farmakologi

40
dan interpersonal)
 Mengkaji tipe dan sumber sesak
untuk menentukan intervensi
 Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Melakukan evaluasi keefektifan
pada sesak nafas
 Meningkatkan istirahat

3.5 Evaluasi

Masalah Tgl/jam Catatan perkembangan Paraf


kep/kolaboratif

Sesak nafas 10-04-2016/ S : masih terengah-engah kalau


09.00 bernafas
O : Tanda- tanda Vital
BB : 7.5 kg
10.00
TB : 72 cm
TD : 90/40 mmHg
11.00 N : 120 x/mnt
RR :44 x/mnt
Skala :5
11.00 A : jalan nafas belum teratasi
maksimal
P : Rencana tindakan
keperawatan 1,2,3 sampai 15
dilanjutkan

41
BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Ductus Arteriosus adalah saluran yang berasal dr arkus aorta VI pada janin yang
menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta descenden. Bayi normal menutup secara
fungsional 10-15 jam setelah lahir secara anatomis mjd ligamentum arteriosum usia 2-3
mgg. Jika tidak menutup  PDA.

Patent Ductus Arteriosus (PDA) atau Duktus Arteriosus Paten (DAP) adalah kelainan
jantung kongenital (bawaan) dimana tidak terdapat penutupan (patensi) duktus arteriosus
yang menghubungkan aorta dan pembuluh darah besar pulmonal setelah 2 bulan pasca
kelahiran bayi. Biasanya duktus arteriosus akan menutup secara normal dalam waktu 2
bulan dan meninggalkan suatu jaringan ikat yang dikenal sebagai ligamentum arteriosum.
PDA dapat merupakan kelainan yang berdiri sendiri (isolated), atau disertai kelainan jantung
lain.

Kegagalan penutupan ductus anterior (arteri yang menghubungkan aorta & arteri
pulmonalis) dalam minggu I kelahiran selanjutnya terjadi patensy / persisten pada pembuluh
darah yang terkena aliran darah dari tekanan > tinggi pada aorta ke tek yang > rendah di
arteri pulmunal  menyebabkan Left to Right Shunt.

5.2 saran

1. Untuk mencapai asuhan keparawatan dalam merawat klien, pendekatan dalam proses
keperawatan harus dilaksanakan sedacara sistematis.
2. Pelayanan keperawatan hendaknya dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap dan tetap
memperhatikan dan menjaga privacy klien.
3. Perawat hendaknya selalu menjalin hubungan kerjasama yang baik/ kolaborasi baik
kepada teman sejawat, dokter atau para medis lainnya dalam hal pelaksanaan Asuhan
Keperawatan maupun dalam hal pengobatan kepada klien agar tujuan yang diharapkan
dapat tercapai.

42
DAFTAR PUSTAKA

http://anindita649.multiply.com/journal/item/2

http://dokterfoto.com/2008/03/04/anatomi-dan-fisiologi-jantung/

http://fraxawant.wordpress.com/

http://lindseylaff.blogspot.com/

http//:www.scribd.com

http://masalawiners.blogspot.com/

Hidayat,Azis A.A. 2008. “ Pengantar Ilmu Keperawatan Anak”. Jakarta: Salemba Medika.

Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236, Betz & Sowden, 2002 ; 376

43
44