Instrumen Pelaksanaan penyuluhan pada komunitas

1. Alat :
a. LCD
b. Laptop
c. Banner
d. Sound
e. Bolpoin & buku
2. Format pengkajian dan kuisioner
3. Alat kesehatan
a. Tensi
b. Stetoskop
c. Monofilamen
4. Video
5. HandPhone / Kamera
 Quesioner pengkajian Stroke

1. Nama (inisial) : 2. Umur :

3. Jenis kelamin : ( ) perempuan ( ) laki-laki 4. Pekerjaan :( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja

5. Pendidikan :( ) tidak sekolah ( ) tidak tamat SD ( ) tamat SD

( ) Tamat SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi

6. Status Perkawinan : ( ) menikah ( ) Belum menikah ( ) Janda / Duda

7. Jenis stroke : ( ) Iskemik ( ) Hemoragic

8. Tekanan Darah : .................mmHg 9. Kadar Gula Darah sewaktu : ..........mg/dl

10. Kadar gula darah 2 jam P : .............mg/dl 11. Kolesterol total :...........mg/dl

12. Kadar LDL :...........mg/dl 13. Kadar HDL : ..........mg/dl

14. Penyakit jantung : ( ) tidak ada ( ) ada 15. Penyakit DM :( ) tidak ada ( ) ada

16. Riwayat penyakit keluarga : ( ) tidak ada ( ) Ada

Kalau semisal ada sebutkan : .....................................................................................................................................................................

17. Tinggi badan : ...........Cm 18. Berat badan : .............. Kg

No Pertanyaan YA TIDAK

1 Apakah usia mempengaruhi kejadian stroke?

2 Apakah kejadian stroke hanya menimpa pada usia lanjut 45-55 tahun?

4 Apakah laki-laki lebih banyak menderita stroke?

5 Apakah wanita lebih berisiko terkena stroke?

6 Hipertensi merupakan faktor penyebab stroke?

7 Hipertensi bukan penyebab stroke?

8 Anda adalah penderita stroke dengan riwayat hipertensi?

9 Minuman beralkohol adalah faktor penyebab stroke?

10 Anda mengkonsumsi minuman beralkohol?

11 Orang yang mengkonsumsi alkohol akan meningkatkan tekanan darah?

12 Mengkonsumsi alkohol akan mnyebabkan kejadian stroke berulang?

13 Apakah merokok dapat meningkatkan resiko kejadian stroke?

14 Anda merupakan perokok pasif?

15 Anda merupakan perokok aktif?

16 Kadar gula yang tinggi dapat menyebabkan stroke?

17 Salah satu penyebab stroke adalah peningkatan gula dalam darah?

18 Diabetes melitus merupakan faktir yang dapat mnyebabkan stroke?

19 Kadar kolesterol dalam darah yang tinggi adalah faktorr penyebab stroke?

20 Kadar kolesterol anda melebihi batas normal?

21 Makanan berlemak merupakan faktor utama peningkatan kolesterol?

22 Apkah anda mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi?

23 Obesitas merupakan faktor penyebab stroke?

24 Berat badan anda melebihi normal?

25 Stroke dapat menurunkan fungsi otot ?

26 Stroke menyebabkan anda kesulitan dalam beraktivitas?

27 Sulitnya beraktivitas membuat anda merasa lemah?

28 Pola hidup yang tidak sehat akan meningkatkan potensi terserang stroke?

29 Riwayat penyakit jantung merupakan salah satu faktor terjadinya stroke?

30 Anda memiliki riwayat penyakit jantung?

31 Apakah seluruh kebutuhan hidup anda (makan, minum, istirahat, aktifitas,

ibadah, dll) terpenuhi?

32 Saya sangat pusa dengan kondisi saya saat ini?

33 Apakah anda puas dengan kondisi kesehatan saat ini?

34 Apakah anda kesulitan dalam beraktivitas?

35 Apakah anda merasa terganggu dengan kesulitan anda dalam aktifitas sehari-
hari?
36 Apakah adna puas dengan kemampuan adana dalam melakukan aktivitas
sehari-hari?
37 Apakah anda membutuhkan obat-obatan dalam menjalankan fungsi sehari-
hari?
38 Apakah anda membutuhkan bantuan petugas (pramuwerdha, perawat) dalam
menjalankan fungsi harian anda?

39 Apakah anda mudah merasa lelah?

40 Apakah anda merasa terganggu dengan rasa lelah anda?

41 Apakah anda memiliki tenaga yang cukup untuk aktifitas sehari-hari?

42 Apakah anda puas dengan tenaga yang anda miliki?

43 Apakah anda memiliki kesulitan dalam mobilitas (bergerak, berjalan, berdiri,

dll)?
44 Apakah kesulitan dalam mobilitas mempengaruhi aktifitas harian anda?

45 Apakah anda puas dengan kemampuan mobilitas (ergerak, berjalan, berdiri,

dll) anda?
46 Apakah anda khawatir dengan sakit dan ketidaknyamanan?

47 Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengatasi rasa sakit dan tidak
nyaman?
48 Apakah sakit dan tidak nyaman mengganggu anda dalam melakukan hal-hal
yang anda inginkan?
49 Apakah anda memiliki kesulitan tidur?

50 Apakah gangguan atau kesulitan tidur membuat anda cemas?

51 Anda pusa dengan tidur anda?

52 Apakah anda mampu melakukan suatu pekerjaan?

53 Apakah anda mampu melakukan tugas yang diberikan?

54 Apak anda dengan kemampuan bekerja?

55 Apakah anda merasa terganggu dengan penampilan fisik anda?

56 Apakah anda mudah menerima kondisi tubuh anda?

57 Apakah anda merasa puas akan penampilan fisik anda?

58 Apakah saat ini anda merasa cemas atau khawatir?

59 Apakah saat ini anda merasa sedih atau depresi dengan kondisi anda?

60 Apakah perasaan cemas, sedih, dan depresi mengganggu anda dalam

melakukan aktifitas sehari-hari?
61 Apakah anda menikmati hidup anda saat in?

62 Apakah anda merasakan hal-hal positif dalam hidup anda?

63 Apakah anda menghargai diri anda?

64 Apakah anda merasa nyaman dengan hdiup anda saat ini?

65 Apakah anda puas dengan diri anda?

66 Apakah saat ini anda mampu berkonsentrasi dengan baik?

67 Apakah anda mampu menyerap informasi baru dengan baik?

68 Apakah anda mampu membuat keputusan sendiri?

69 Apakah anda puas dengan kemampuan belajar dan konsentrasi ?

70 Apakah anda cukup bisa memenuhi kebutuhan dasar anda ?