Surat Dinas Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp.08213501977, Email: puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com
Bangsri, 29 Agustus 2018

Nomor : 449.1 / 91 / VIII / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. PT. SIS Kalibrasi
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat Medis Di Semarang
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan alat medis untuk

di Kalibrasi, adapun daftar alat sebagai berikut :
NO ALAT SATUAN JUMLAH

1 Mikroskop Unit 1
2 Infant Warmer / Inkubator Bayi Unit 1
3 Timbangan Bayi Unit 1
4 Timbangan injak Digital Unit 1
5 Tensimeter Jarum Unit 2
6 Doppler Unit 1
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Geyer II
EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006
Tembusan Kepada Yth. :

1. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Pimpinan Unit Pelayanan
Perihal : Penambahan Daya Jaringan (UPJ) Wirosari
Di Wirosari
Bersama ini kami bermaksud untuk penambahan daya listrik dari 7.700
W menjadi 11.000 W untuk pelayanan di Puskesmas Geyer II, Desa Bangsri,
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan (kelengkapan berkas terlampir).
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 12 April 2018

Nomor : 449.1 / / IV / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Puskesmas
Perihal : Permohonan Study Banding Penawangan II, Kabupaten
Grobogan
Di- tempat
Dengan hormat,
Bersama ini mohon diperkenankan kami untuk melakukan Study
Banding di Puskesmas Penawangan dengan kajian kinerja dan target capaian
yang ada di Puskesmas Penawangan yang Ibu pimpin.
Hasil dari Study Banding rencana akan kami pergunakan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kinerja capaian target di Puskesmas kami yang
akan melaksanakan penilaian Akreditasi pada Tahun 2018 ini.
Adapun rencana Study Banding besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 April 2018
Jam : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Puskesmas Penawangan
Acara : Study Banding, (kinerja, capaian target).
Demikian atas kerjasama yang baik dan atas terkabulnya permohonan
ini kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Telp.08213501977, Email:puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : 449.1 / / VIII / 2018 Kepada. Yth :
Lampiran :- 1. Ka. Polsek Geyer
Perihal : Undangan Rakor Forum kesehatan 2. Dan.Ramil Kec. Geyer
Desa (FKD) 3. Kepala Desa Sewilayah
Puskesmas Geyer II
Di- tempat
Dalam rangka meningkatkan partisipasi dan peran serta masyarakat

dalam bidang Kesehatan di Desa maka peran Forum Kesehatan Desa (FKD)
sangatlah penting terutama berperan dalam Desa Siaga Aktif bidang
Kesehatan.
Sehubungan perihal tersebut di atas maka kami bermaksud untuk
mengundang Forum Kesehatan Desa, Babinkamtibmas, dan Babinsa di wilayah
Puskesmas Geyer II. Sehubungan undangan tersebut di mohon :
1. Bapak Kapolsek untuk menugaskan Babin Kamtibmas Desa Ngrandu,
Bangsri, Asemrudung, dan Karanganyar.
2. Bapak Dan.Ramil untuk menugaskan Babinsa Desa Ngrandu, Bangsri,
Asemrudung, Karanganyar.
3. Bapak Kepala Desa untuk menugaskan ketua FKD dan 4 (empat) anggota
FKD Desa Ngrandu, Bangsri, Asemrudung dan Karanganyar.
Rapat koordinasi akan kami laksanakan besuk pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Agustus 2018
Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Geyer II (Bangsri)
Keterangan : Rakor Forum kesehatan Desa (FKD)
Demikian atas kehadirannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer
3. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 523 / 87 / VIII / 2018 Kepada Yth. :
Lampiran :- Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Permohonan Penyusunan RAB dan Rakyat dan KawasanPemu-
Gambar Paket Pekerjaan Kontruksi kiman Kab.Grobogan
Puskesmas Geyer II Tahun 2018 Di
Purwodadi
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pekerjaan kontruksi kegiatan

Puskesmas Geyer II Tahun 2018, bersama ini kami sampaikan permohonan
penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar untuk paket
pekerjaan kontruksi sebagai berikut :
NO NAMA PAKET PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN (RP)
1 Pembuatan Garasi dan Paving halaman 100.000.000

Puskesmas Geyer II
Demikian atas kerjasama yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
Perihal : Jadwal Kegiatan Palpasi 1. SDN 2 Ngrandu
Kelenjar Gondok 2. SDN 4 Ngrandu
Di- tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Nomor : 444 / 3093 / VI /2018 Tanggal 31 Juli 2018 tentang Penanggulangan
Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) di Kabupaten Grobogan, Dinas
Kesehatan Kab.Grobogan akan melaksanakan kegiatan Palpasi kelenjar
gondok bagi anak SD Kelas I - VI di SDN 2 Ngrandu dan SDN 4 Ngrandu.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut kami mohon
bantuan dari Bapak/Ibu Kepala Sekolah dan Guru Kelas untuk mempersiapkan
dan memberitahukan kepada siswanya.
Adapun jadwal kegiatan pelaksanaan Palpasi besok pada :
Hari : Sabtu
Waktu & Tempat : Jam 08.00 WIB SDN 4 Ngrandu
Jam 09.00 WIB SDN 2 Ngrandu
Demikian atas kerja sama yang baik, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan

2. Camat Geyer
3. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Alat Kesehatan Kabupaten Grobogan
Di- tempat
Dalam rangka memenuhi sarana dan prasarana terutama alat-alat

kesehatan yang ada di Puskesmas Gyer II, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan alat-alat kesehatan yang diperlukan di Puskesmas Geyer II adalah
sebagai berikut :
NO NAMA ALAT MERK/TYPE JUMLAH

DIBUTUHKAN
1 Coll Storage Reagent EXPO-37FC GEA 1
2 Urine Analyzer Macherey Nagel / Uryxxon 1
Relax
3 Tensimeter Mdf 800 4
4 Centrifuge Gemmy / PLC 05 1
5 Electro Cardio Graphy DEMKA ECG 12 Mediana 1
6 Mikroskop Binokuler Olympus 1
7 Matras MAK Matras Foam-Adult 5
(MT02)
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak

terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

1. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 31 Juli 2018

Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan 1. SDN 2 Ngrandu
2. SDN 4 Ngrandu
Di- tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka penanggulangan penyakit Gondok, maka kami
Puskesmas Geyer II akan melaksanakan cek garam beryodium yang
dikonsumsi oleh anak – anak Sekolah Dasar dengan menggunakan Iodium
Test. Dengan acara ini di mohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah maupun Guru
Kelas untuk memberitahukan kepada murid kelas 3, 4 dan 5 untuk membawa
garam dapur dari rumah masing-masing untuk di cek yodiumnya. Adapun jadwal
pelaksanaan cek garam yodium besok pada :
Hari : Sabtu
Tempat : SDN 2 dan SDN 4 Ngrandu
Catatan : Garam dapur yang di bawa harus di catat Merk dan toko
pembelianya.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

5. Camat Geyer
6. Kepala UPTD P&K
7. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / VII / 2018 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Lembar Yth. Kepala Desa Karanganyar
Perihal : Undangan
Di- tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka percepatan capaian target universal acces 2019 100-0-
100 pada Tahun 2019 dan mencegah terjadinya Stunting pada anak, maka kami
mengadakan Evaluasi Sustainable Desa ODF (Open Defecation Fress) di Desa
Karanganyar Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan. Sehubungan dengan hal
tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Kepala Desa Karanganyar untuk dapat
mengundang Bapak/Ibu Kadus dari masing-masing dusun 1 orang (1x12 dusun)
dan kader Kesehatan dari masing-masing dusun 1 orang (1x12 dusun) untuk
hadir besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 26 Juli 2018
Tempat : Balai Desa Karangayar
Acara : Sosialisasi Monitoring dan Evaluasi Sustainable ODF (Open
Defecation free).
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan banyak
terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

4. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Tlp. 082135019777

Nomor : / / VII / 2018 Kepada :
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Kantor BPJS
Perihal : Pemberitahuan Penambahan Kabupaten Grobogan
Dokter Umum Di Purwodadi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EDY SUCIPTO, SKM.M.Kes

NIP : 197412241998031006
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer II
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Dengan ini memberitahukan :
Nama : dr. Selamet Susanto

NIP :-
Pangkat / Gol. : Tenaga Kontrak Dokter Dinas Kesehatan
Jabatan : Dokter Umum
Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah bekerja di Puskesmas

Geyer II, Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan sebagai tenaga Dokter Umum
dengan status kepegawaian tenaga kontrak Dokter Umum Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan terhitung mulai tanggal 01 Maret 2018 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat pemberitahuan ini agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.


Penata Tk.I
NIP : 197412241998031006
Tembusan Kepada Yth:

2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II DI BANGSRI
RESUME PERMASALAHAN
1. Ketenagaan
Jumlah tenaga di puskesmas Geyer II yang ada 36 tenaga dan masih banyak yang
merangkap tugas selain tupoksinya,
Tenaga yang di butuhkan di antaranya:
a. Dokter Gigi
b. Kesehatan Lingkungan (Karena Mau Pindah)
c. Perawat Gigi
d. Analisis Laborat
e. Apoteker
f. Akuntansi Keuangan
g. Rincian bezzeting dan usulan formasi UPTD Puskesmas Geyer II Telampir
2. Gedung Puskesmas
Jumlah kebutuhan gedung/ruang untuk pelayanan masih kurang diantaranya adalah
sebagai berikut:
a. Gedung persalinan
b. Ruang IGD
c. Rumah tunggu kelahiran
d. PKD di desa asemrudung
e. PKD di desa ngrandu
f. Gedung rawat inap (one day care)
g. Rincian dan usulan terlampir
3. Penataan lingkungan
Dalam lingkungan puskesmas Geyer II masih membutuhkan penataan lingkungan
yang memadai dalam rangka kenyamanan pelayanan kesehatan masyarakat.
Penataan lingkungan yang masih di butuhkan adalah sebagai berikut:
a. Pagar keliling puskesmas
b. Paving halaman puskesmas
c. Rincian dan usulan terlampir
4. Kesejahteraan pegawai daerah terpencil

Puskesmas Geyer II termasuk daerah/desa terpencil dan mengharap adanya
tambahan tunjangan perbaikan penghasilan khusus daerah terpencil untuk semua
pegawai baik PNS maupun Non PNS, (SK Bupati terlampir).
5. Perlakuan khusus BPJS terhadap puskesmas terpencil
Puskesmas Geyer II merupakan puskesmas dengan kategori daerah terpencil
sesuai dengan SK Bupati di tahun 2015 (SK Bupati
terlampir).
Sesuai permintaan dari BPJS bahwa SK Bupati Grobogan tentang puskesmas
dengan kategori daerah terpencil tahun 2015 harus di perbaharui ulang sesuai
dengan persyaratan dari kemeterian kesehatan.
SK tersebut di persyaratkan untuk mendapatkan perlakuan khusus penerimaan
kapitasi jaminan kesehatan nasional (JKN) khusus daerah terpencil.
Demikian beberapa permasalahan yang ada di UPTD Puskesmas Geyer II
Geyer, 17 April 2018


Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / IV / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Ngrandu
Perihal : Pelaksanaan Pemeriksaan 2. Kepala Desa Bangsri
ANC Terpadu Ibu Hamil 3. Kepala Desa Asemrudung
4. Kepala Desa Karanganyar
Di tempat
Berdasarkan program untuk menurunkan angka kematian Ibu dan Bayi

di Puskesmas Geyer II adalah melaksanakan pemeriksaan ANC Terpadu pada
Ibu Hamil. Salah satu tujuan untuk pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) terpadu
adalah untuk deteksi dan intervensi dini pada ibu hamil yang nantinya dapat
menekan angka kematian ibu dan bayi di wilayah Puskesmas Geyer II
Kabupaten Grobogan
Untuk mempermudah akses Pelayanan maka pelayanan Pemeriksaan
ANC Terpadu akan dilaksanakan di Balai Desa di masing-masing Desa. Adapun
jadwal pelaksanaan Pemeriksaan ibu hamil di masing-masing desa adalah
sebagai berikut :
No Desa Tanggal Waktu (WIB) Tempat

1 Asemrudung 16 Maret 2018 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung
2 Ngrandu 17 Maret 2018 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
3 Bangsri 19 Maret 2018 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II
4 Karanganyar 10 Maret 2018 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
Sebelum pemeriksaan kami juga bermaksud untuk melakukan

penyuluhan kesehatan khusus kepada ibu hamil tentang kesehatan ibu
dan anak di balai desa. Demi kelancaran acara tersebut kami minta bantuan
dari Bapak Kepala Desa untuk dapat memerintahkan kepada semua ibu hamil
yang ada di wilayah desanya untuk dapat hadir menjadi peserta penyuluhan
kesehatan dan sekaligus diperiksa kehamilannya di Balai Desa.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan.
2. Camat Geyer.
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 09 Maret 2018

Nomor : 449.1 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Puskesmas
Perihal : Permohonan Study Banding Karangpandan, Kabupaten
Karanganyar
Di- tempat
Dengan hormat,
Banding di Puskesmas Karangpandan dengan kajian kinerja dan target capaian
yang ada di Puskesmas Karangpandan yang Ibu pimpin.
Hasil dari Study Banding rencana akan kami pergunakan untuk
memperbaiki dan meningkatkan kinerja capaian target di Puskesmas kami yang
akan melaksanakan penilaian Akreditasi pada Tahun 2018 ini.
Adapun rencana Study Banding besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Maret 2018
Tempat : Puskesmas Karangpandan
Acara : Study Banding, (kinerja, capaian target).
Demikian atas kerjasama yang baik dan atas terkabulnya permohonan
ini kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

6. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran : 2 (Lembar) Yth. 1. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Pemberian Obat Cacing Puskesmas Geyer II
(POPM) 2. Kepala SDN/MI sewilayah
Puskesmas Geyer II
3. Kepala Sekolah TK Sewilayah
Puskesmas Geyer II
4. Kepala Sekolah PAUD
Sewilayah Puskemas Geyer II
Di- tempat
Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor

441.8./ 1026.C / VI /2017 Tentang Pemberian Obat Cacing pada Ibu hamil dan
anak usia 1 - 12 tahun, maka dengan ini kami Puskesmas Geyer II akan
melaksanakan pemberian obat cacing di semua SD/MI, TK, PAUD dan di
Posyandu sewilayah Puskesmas Geyer II.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Bapak/Ibu Kepala
Sekolah dan guru kelas untuk memberitahukan kepada siswanya agar
mempersiapkan diri dengan membawa air minum dan di usahakan sarapan
terlebih dahulu sebelum minum obat cacing. Adapun jadwal terlampir
Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik kami sampaikan


Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer.
3. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer.
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / 024 / III / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Puskesmas Toroh II
Perihal : Permohonan Bantuan Kabupaten Grobogan
Tenaga Bidan Di Toroh
Dasar : pelaksanaan Study Banding dan Capacity Building seluruh

karyawan/karyawati Puskesmas Geyer II di Tawangmangu selama 2 (dua) hari.
Sehubungan dengan hal tersebut kami bermaksud untuk memohon bantuan
tenaga Bidan yang ada di Puskesmas Toroh II untuk membantu jaga / piket di
Puskesmas kami khusus ruang persalinan selama 1 (satu) hari.
Adapun pelaksanaan piket / jaga dengan terbagi 3 (tiga) shift (pagi,
siang, malam) yaitu besuk pada :
Hari : Minggu
Tempat : Ruang persalinan, Puskesmas Geyer II, Dusun Madoh Rt 02 /
Rw 05, Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Demikian atas kerjasama yang baik kami sampaikan banyak terima

kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Study Banding Kabupaten Grobogan
Dan Capacity Building Di -
Purwodadi
Sehubungan dengan kegiatan menyongsong pelaksanaan Akreditasi di

Puskesmas Geyer II, pada tahun ini maka kami perlu peningkatan pengetahuan
dan peningkatan kinerja di Puskesmas Geyer II, untuk itu kami atas nama
kaluarga besar Puskesmas Geyer II, mengajukan permohonan ijin untuk
melaksanakan kegiatan Study Banding dan Capacity Building yang mana akan
kami laksanakan besuk pada :
Hari : Sabtu dan minggu
Tanggal : 24 dan 25 Maret 2018
Tempat : Di Puskesmas Karangpandan Kabupaten Karanganyar dan
dilanjutkan Capacity Building di Tawangmangu Kabupaten
Karanganyar.
Adapun untuk pelayanan kesehatan tetap berjalan dan masih ada
petugas yang melaksanakan kegiatan pelayanan serta petugas / bidan untuk
pelayanan kebidanan dan persalinan petugas dari Puskesmas Gesi Kabupaten
Sragen yang sudah sanggup untuk melaksanakan pelayanan di Puskesmas
Geyer II pada tanggal tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ijin kami sebelum dan sesudahnya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 005 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Lembar Yth. Kepala Desa
Perihal : Pemberitahuan Pelayanan Gratis 1. Bangsri
di Puskesmas 2. Ngrandu
3. Asemrudung
4. Karanganyar
Di - Tempat
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan Nomor

005 / 1073 / II / 2018 tentang pelaksanaan pelayanan Gratis, maka dengan ini
kami beritahukan bahwa pelaksanaan pelayanan gratis KTP di Kabupaten
Grobogan di berikan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat Kabupaten Grobogan yang belum mempunyai jaminan kesehatan
antara lain :
1. BPJS baik KIS / JKN
2. Jamkesda
Maka orang yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Puskesmas
harus menunjukkan bukti kepemilikan KTP ataupun KK. Masyarakat yang
berkunjung di Puskesmas apabila tidak membawa Kartu BPJS, KIS dan
Jamkesda serta KTP akan di perlakukan sebagai pasien umum / bayar sesuai
tarif rawat jalan yang berlaku, Rp. 4000 rupiah untuk itu kami mohon bantuan
Bapak/Ibu Kepala Desa untuk menyebarluaskan kepada masyarakat di wilayah
kerja Bapak/Ibu.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas bantuan dan kerja sama yang
baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Permohonan Study Banding Puskesmas Geyer II
Di- tempat
Dengan hormat,
Banding di Puskesmas Karangpandan dengan kajian kinerja dan target capaian
yang ada di Puskesmas Karangpandan yang Ibu pimpin.
Hasil dari Study Banding
Hari : Sabtu
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Karangpandan
Demikian atas kehadirannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006


DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / III / 2018 Kepada :
Lampiran : 2 (Lembar) Yth. 1. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Pemberian Obat Cacing Puskesmas Geyer II
(POPM) 2. Kepala SDN/MI sewilayah
Puskesmas Geyer II
3. Kepala Sekolah TK Sewi-layah
Puskesmas Geyer II
4. Kepala Sekolah PAUD Sewilayah
Puskemas Geyer II
Di- tempat
Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan No. 4403./834/I/2018 Tentang

Pertemuan Sosialisasi Stunting Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM)
pada tanggal 7 Februari 2018, maka Puskesmas Geyer II akan memberikan
obat cacing di semua SD/MI, TK, PAUD dan di Posyandu sewilayah Puskesmas
Geyer II.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon Bapak/Ibu Kepala
Sekolah atau guru kelas untuk memberitahukan kepada siswanya agar
mempersiapkan air minum dan di usahakan sarapan terlebih dahulu sebelum
minum obat cacing. Adapun jadwal terlampir

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

6. Camat Geyer.
8. Arsip.
Purwodadi,......................
Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Ijin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Praktek (SIP) Dokter Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor rekomendasi OP :
Nomor Telp. :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Praktek (SIP) untuk tempat praktik yang ke .................dengan alamat di
................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Tanda Registrasi ( Legalisir Asli )
2. FC. KTP
3. FC. SIP lama ( bagi yang memperpanjang )
4. Surat persetujuan atasan langsung
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih
berlaku
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik di atas materai 6000
7. Surat Rekomendasi IDI / PDGI
8. Foto ukuran 4x6 ( 3 lembar ) & 3x4 ( 1 lembar )
9. Surat pemberitahuan ke Puskesmas setempat
10. Foto copy ijazah dilegalisir, dan menunjukkan ijazah asli
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
( )
SURAT PERNYATAAN

Nama Lengkap :
NIP :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Praktek
1. Alamat :
Hari :
Jam :
2. Alamat :
Hari :
Jam :
3. Alamat :
Hari :
Jam :
Menyatakan :
Bahwa didalam pengisian kelengkapan permohonan ijin praktek ini

apabila tidak benar serta tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka
saya bersedia dicabut Surat Ijin Praktek yang saya miliki dan dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Purwodadi, / / 2018
Yang menyatakan
Materai 6000
( )

DINAS KESEHATAN
Lampiran : 1 (satu) Lembar Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Pengunduran diri Pegawai Kabupaten Grobogan
Atas nama Feri Yani, Amd.Keb Di tempat.
Menindaklanjuti surat pengunduran diri dari pegawai tersebut di

bawah ini :
Nama : Feri Yani, Amd.Keb
NIP. :-
Pangkat / Gol. :-
Jabatan : Bidan Pelaksana
Status Kepegawaian : Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Unit Kerja : Puskesmas Geyer II
Bahwa pegawai tersebut mengundurkan diri dari Puskesmas Geyer II di

karenakan akan mengikuti suami di Kabupaten Pati. Surat pengunduran diri
tersebut terhitung mulai tanggal 01-03-2018, surat permohonan pengunduran
diri terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Penata Tk.I
NIP : 197412241998031006

1. Feri Yani, Amd.Keb
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO : / / III / 2018
Nama : EDY SUCIPTO, SKM.M.Kes

NIP : 197412241998031006
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Geyer II, Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan.
Dengan ini menerangkan :
Nama : Feri Yani, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol. :-
Instansi : UPTD Puskesmas Geyer II, Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan.
Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah bekerja di Puskesmas

Geyer II, Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan sebagai tenaga Bidan dengan
status kepegawaian tenaga kontrak Bidan Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan terhitung mulai tanggal 1 Juli 2016 sampai dengan 28 Februari 2018.
Demikian surat keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.


Penata Tk.I
NIP : 197412241998031006

4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 10 Februari 2018

Nomor : 449.1 / / II / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Sosialisasi Stunting POPM Puskesmas Geyer II
Pemberian Obat Cacing 2. Ketua TP. PKK Desa Sewilayah
Puskesmas Geyer II
3. Kepala SDN/MI sewilayah
Puskesmas Geyer II
Puskesmas Geyer II
Puskemas Geyer II
Di- tempat

pada tanggal 7 Februari 2018, maka Puskesmas Geyer II akan melaksanakan
sosialisasi Stunting POPM dan Pemberian Obat Cacing di wilayah kerja
Puskesmas Geyer II.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kehadiran Bapak/Ibu
untuk mengahadiri pertemuan sosialisasi Stunting POPM tersebut besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 14 Februari 2018
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Geyer II

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

10. Camat Geyer.
12. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 8 Pebruari 2018

Nomor : 800 / / II / 2018 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Mutasi Kabupaten Grobogan
di -
PURWODADI.
Menindaklanjuti surat permohonan alih tugas / mutasi dari saudara :

Nama : dr. SUTRISNO.
NIP. : 19720323 200904 1 001
Pangkat / Gol. : Penata ( III C )
Jabatan : Dokter Muda Pada UPTD Puskesmas Geyer II.
Sehubungan dengan surat permohonan mutasi yang bersangkutan

tersebut diatas dengan alasan mendekatkan dari tempat kerja dengan rumah
Maka bersama ini Kami Kepala UPTD Puskesmas Geyer II , tidak keberatan
melepas dan mengijinkan yang bersangkutan untuk alih tugas dari UPTD
Puskemas Geyer II ke UPTD Puskesmas Kradenan II, dan semua kebijakan,
Pertimbangan dan keputusan kami serahkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan.
Demikian surat kami mohon menjadikan periksa.

Penata Tk.I
NIP : 197412241998031006
5. Sdr.dr. Sutrisno.
6. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 449.1 / / II / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Sosialisasi Stunting POPM Puskesmas Geyer II
Pemberian Obat Cacing 2. Ketua TP. PKK Desa Sewilayah
Puskesmas Geyer II
3. Kepala SDN/MI sewilayah
Puskesmas Geyer II
Puskesmas Geyer II
Puskemas Geyer II
Di- tempat

pada tanggal 7 Februari 2018, maka Puskesmas Geyer II akan melaksanakan
sosialisasi Stunting POPM dan Pemberian Obat Cacing di wilayah kerja
Puskesmas Geyer II.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kehadiran Bapak/Ibu
untuk mengahadiri pertemuan sosialisasi Stunting POPM tersebut besuk pada :
Hari : Rabu
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Geyer II

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006


DINAS KESEHATAN
No. : 800/ / II / 2018 Bangsri, 8 Pebruari 2018

Lamp : 1 ( satu ) bendel Kepada :
Hal. : Permohonan Mutasi. Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Grobogan
di –
PURWODADI
Menindaklanjuti surat permohonan alih tugas / mutasi dari saudara :

NIP. : 19720323 200904 1 001

tersebut diatas dengan alasan mendekatkan dari tempat kerja dengan
rumah.
Maka bersama ini Kami Kepala UPTD Puskesmas Geyer II , tidak
keberatan
melepas dan mengijinkan yang bersangkutan untuk alih tugas dari
UPTD
Puskemas Geyer II ke UPTD Puskesmas Kradenan II , dan semua
kebijakan ,
Pertimbangan dan keputusan kami serahkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Grobogan.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006
8. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / II / 2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Karanganyar
Perihal : Sosialisasi KS Kec. Geyer
(Keluarga Sehat) di –
Karanganyar
Dalam rangka akan diadakan Pendataan Keluarga Sehat (KS) di Desa

Karanganyar, maka kami bermaksud akan mengadakan Sosialisasi tentang
Keluarga Sehat (KS).
Adapun pelaksanaan Sosialisasi Keluarga Sehat (KS) besuk pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Karanganyar
Acara : Sosialisasi Keluarga Sehat (KS)
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kehadiran Bapak Kepala
Desa Karanganyar dan sekaligus untuk mengundang semua Kepala Dusun dan
Ketua RT yang ada di wilayah Desa Karanganyar untuk menjadi peserta
Sosialisasi Keluarga Sehat tersebut.
Demikian pemberitahuan ini dan atas kerjasama yang baik, kami
sampaikan banyak terima kasih.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer
3. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 08 Januari 2018

Nomor : 050 / / II / 2018 Kepada :
Perihal : Usulan Pengadaan Sarana Kabupaten Grobogan
Prasarana dan Alkes Di Purwodadi
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Nomor 050 / / 2018 tentang permintaan usulan pengadaan Sarana Prasarana
dan Alkes di Puskesmas, maka bersama ini kami usulkan pengadaan prasarana
dan Alkes di Puskesmas Geyer II sebagaimana terlampir.
Demikian agar menjadikan periksa dan atas terkabulnya usulan ini kami
sampaikan terima kasih.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006
1. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 900 / 005 / I / 2018 Kepada :
Perihal : Usulan Bendahara Pengeluaran Minat Bagian Keuangan
Pembantu BLUD Di Purwodadi
Berdasarkan Surat Penugasan dari Sekretaris Daerah Kabupaten

Grobogan No.824.3/1496/2017 tertanggal 30-12-2017, tentang hal SK
Penugasan Alih Tugas saudara Arif Kurniawan, SKM dari Puskesmas Geyer II
alih tugas ke Puskesmas Grobogan. Sehubungan yang bersangkutan adalah
sebagai Bendahara Pengeluaran Pembantu BLUD UPTD Puskesmas Geyer II,
maka dengan ini kami Kepala UPTD Puskesmas Geyer II mengusulkan
Bendahara Pengeluaran Pembantu BLUD yang baru, adalah sebagai berikut :
Nama : MUHAMAD ABDUL KHOERUDIN, AMK
NIP : 197707012006041015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III B
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
( Bendahara Pengeluaran Pembantu BLUD )
Demikian surat usulan kami, mohon dijadikan bahan periksa.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 14 Desember 2017

Nomor : 005 / 109 / XII / 2017
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Undangan Yth. 1. MUSPIKA Kecamatan Geyer
- Camat Geyer
- Kapolsek Geyer
- Danramil Geyer
2. Kepala UPTD Pendidikan Kec.Geyer
3. Kepala BP3AKB Kecamatan Geyer
4. Kepala KUA Kecamatan Geyer
5. Kepala PPAI Kecamatan Geyer
6. Kepala Desa se Wilayah Pusk. Geyer
II
7. Ketua FKD se Wilayah Pusk. Geyer II
8. Ketua TP.PKK Desa se Wil Pusk.
Geyer II
di -
TEMPAT
Sehubungan Tahun 2017 akan berakhir dan memasuki Tahun Baru 2018
maka kami akan mengadakan evaluasi kegiatan program Puskesmas dan
perencanaan Tahun 2018, untuk itu mohon kehadirannya besok pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 28 Desember 2017
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Geyer II
Acara : - Evaluasi Kegiatan Program Puskesmas Tahun 2017
( PPOM, MR, BIAS, KS, BOK )
- Rencana Kegiatan Bidang Kesehatan Tahun 2018
kasih.
Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

Camat Geyer
Drs. ARIES PONCO WOBOWO EDY SUCIPTO, SKM.M.Kes

Pembina Tk.I Penata Tk.I
NIP : 196501301994031002 NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / XII / 2017 Kepada :
Lampiran :- Yth.......
Perihal : Undangan Di tempat
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu yang melaksanakan praktik

pengobatan Tradisional, mengharap kedatangan besuk pada :
Hari : Sabtu
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Grobogan
Acara : Pertemuan Pembinaan penyelenggara pengobatan
tradisional (Battra)
Bersamaan dengan acara tersebut kami mohon Bapak/Ibu berkenan
untuk mengikuti acara pembinaan tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan dan atas kedatangannya
kami ucapkan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

3. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / XII / 2017 Kepada :
Lampiran : 2 ( dua ) lb Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Pejabat UKM,UKP Kabupaten Grobogan
Bendahara dan pengurus Barang. di -
PURWODADI.
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan

Nomor 900/3487/ II / 2017 tentang Usulan Pejabat UKM, Pejabat UKP,
Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan
Pengurus Barang Pembantu Puskesmas dan Laboratorium, maka bersama ini
kami kirimkan daftar Pejabat UKM, Pejabat UKP, Bendahara Penerimaan
Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Pengurus Barang Pembantu
dari UPTD Puskesmas Geyer II Tahun 2018 ( terlampir ) .
Demikian surat usulan kami mohon menjadikan periksa.

Penata Tk.I
NIP : 197412241998031006
Tembusan dikirimkan Kepada Yth. :

1. Arsip

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 10 Oktober 2017

Nomor : 449.1 / 91 / XI / 2017 Kepada :
Perihal : Data Pegawai Struktural Kabupaten Grobogan
di –
Purwodadi
Bersama ini kami kiramkan data pegawai struktural UPTD Puskesmas

Geyer II adalah sebagai berikut :
No Nama Pegawai NIK Jabatan Alamat e-mail

1 EDY SUCIPTO, SKM, 3315052412740002 Kepala UPTD edysucipto74@gmail.com
M.Kes Puskesmas
Geyer II

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006
Tembusan dikirimkan Kepada Yth. :
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / 91 / XI / 2017 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Bangsri
Perihal : Sosialisasi KS Kec. Geyer
(Keluarga Sehat) di –
Bangsri
Dalam rangka Pendataan Keluarga Sehat (KS) di Desa Bangsri, maka

kami bermaksud akan mengadakan Sosialisasi tentang Keluarga Sehat (KS).
Adapun pelaksanaan Sosialisasi Keluarga Sehat (KS) besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Oktober 2017
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Bangsri
Acara : Sosialisasi Keluarga Sehat (KS)
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kehadiran Bapak Kepala
Desa Asemrudung dan sekaligus untuk mengundang semua Kepala Dusun dan
Ketua RT yang ada di wilayah Desa Bangsri untuk menjadi peserta Sosialisasi
Keluarga Sehat tersebut.
Demikian pemberitahuan ini dan atas kerjasama yang baik, kami
sampaikan banyak terima kasih.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006

6. Camat Geyer
7. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 6 November 2017

Nomor : 449.1 / / XI / 2017 Kepada :
Lampiran : 1 Lembar Yth. Kepala Desa Asemrudung
Perihal : Pendataan KS (Keluarga Sehat) Kec. Geyer, Kab.Grobogan
Di -
Asemrudung
Berdasarkan hasil pelatihan pendataan Keluarga Sehat Tenaga

Kesehatan di Bandungan dan sesuai DPA BOK (Bantuan Operasional
Kesehatan). UPTD Puskesmas Geyer II Tahun 2017, maka dengan ini kami
beritahukan bahwa pada Bulan November 2017 akan di adakan pendataan
Keluarga Sehat di wilayah masyarakat Desa Asemrudung.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut kami mohon izin
dan bantuan dari Bapak Kepala Desa Asemrudung untuk memberikan informasi
kepada semua Kepala Keluarga untuk menyiapkan foto copy Kartu Keluarga
(KK) 1 lembar demi kelancaran pendataan tersebut, untuk Jadwal dan Tim
terlampir.
kasih.

Penata Tk. I
NIP : 19741224 199803 1 006

5. Camat Geyer
6. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / X / 2017 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Bangsri
Perihal : Pendataan KS (Keluarga Sehat) Kec. Geyer, Kab.Grobogan
Di Bangsri
Berdasarkan hasil pelatihan pendataan Keluarga Sehat Tenaga

Kesehatan di Bandungan dan sesuai DPA BOK (Bantuan Operasional
Kesehatan). UPTD Puskesmas Geyer II Tahun 2017, maka dengan ini kami
beritahukan bahwa pada Bulan Oktober 2017 akan di adakan pendataan
Keluarga Sehat di wilayah masyarakat Desa Bangsri.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut kami mohon izin
dan bantuan dari Bapak Kepala Desa Bangsri untuk memberikan informasi
kepada semua Kepala Keluarga untuk menyiapkan foto copy Kartu Keluarga
(KK) 1 lembar demi kelancaran pendataan tersebut, untuk Jadwal dan Tim
terlampir.
kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006

8. Camat Geyer
10. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 12 September 2017

Nomor : 800 / / IX / 2017 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah SD N 1
Asemrudung
Perihal : Jadwal Kegiatan Palpasi Di Asemrudung
Kelenjar Gondok

Nomor : 444 / 2.796 / VI /2017 Tanggal 4 September 2017 tentang
Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) di Kabupaten
Grobogan, Dinas Kesehatan Kab.Grobogan akan melaksanakan kegiatan
Palpasi kelenjar gondok bagi anak SD Kelas 1-6 di SD N 1 Asemrudung.
bantuan dari Bapak/Ibu Kepala Sekolah dan Guru Kelas untuk mempersiapkan
Adapun jadwal kegiatan pelaksanaan Palpasi besok pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 September 2017
Jam : 09.00 WIB
Tempat : SD N 1 Asemrudung
kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006

12. Camat Geyer
14. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / IX / 2017 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah SMA N 1 Filial
Perihal : Pemberian Tablet Tambah Darah Di Asemrudung
(TTD) bagi Remaja Putri

Nomor : 443 / 2.792 / VI /2017 Tanggal 28 Agustus 2017 tentang Pemberian
Tablet Tambah Darah (TTD) pada Remaja Putri, sebagai penunjang penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) bagi Remaja Putri yang masih duduk di bangku
SLTA.
bantuan dari Bapak/Ibu Kepala Sekolah dan Wali Kelas untuk mempersiapkan
Adapun jadwal pelaksanaan Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)
besok pada :
Hari : Rabu
Jam : 08.00
Tempat : SMA N 1 Filial Geyer
kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006

16. Camat Geyer
17. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / VIII / 2017 Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Sinergitas Kebijakan Pemerintah Kabupaten Grobogan
Daerah dengan Pemerintah Desa Di Purwodadi

Nomor : 050/2356/I/2017 Tanggal 16 Agustus 2017 tentang sinergitas kebijakan
Pemerintah Daerah dengan Pemerintah Desa.
Bersama ini kami kirimkan Data sinkronisasi prioritas kegiatan OPD
Kabupaten Grobogan dengan kebijakan Pemerintah Desa (Data Terlampir).
Demikian untuk menjadikan periksa, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006
1. Arsip

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / VII / 2017 Kepada :
Perihal : Pelaksanan Pemberian Obat 2. Kepala Desa Bangsri
Pencegahan Masal (POPM) 3. Kepala Desa Asemrudung
Di tempat
Menindaklanjuti bulan eliminasi Kaki Gajah (BELKAGA), maka
Puskesmas Geyer II akan merencanakan pelaksanaan pemberian obat
pencegahan masal (POPM) penyakit kaki gajah Tahun 2017.
Bantuan dari Bapak Kepala Desa untuk memerintahkan Kepala Dusun dan RT
untuk menyiapkan sasaran, sarana prasarana di pos pemberian obat
pencegahan masal di masing -masing Pos RT.
Adapun jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
NO. DESA JUMLAH HARI/TANGGAL

POS/RT PELAKSANAAN
1. Ngrandu 41 Kamis 13 Juli 2017
2. Bangsri 40 Jumat 14 Juli 2017
3. Karanganyar 62 Rabu 12 Juli 2017
4. Asemrudung 42 Selasa 11 Juli 2017
Demikian Jadwal pelaksanaan POPM dan atas kerja sama yang baik
kami sampaikan banyak terima kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006
2. Camat Geyer.
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
No. : 800/ / II / 2018 Bangsri, 8 Pebruari 2018

Lamp : 1 ( satu ) bd Kepada :
Hal. : Permohonan Mutasi. Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Grobogan
di –
PURWODADI
Menindaklanjuti surat permohonan mutasi dari saudara :

NIP. : 1972032320904 1 001

tersebut
diatas dengan alasan mendekatkan tempat kerja dengan rumah.
Maka bersama ini Kami Kepala UPTD Puskesmas Geyer II , tidak
keberatan
Yang bersangkutan alih tugas dari UPTD Puskesmas Geyer II ke
UPTD
Puskemas Kradenan II , dan semua kebijakan ,pertimbangan dan
keputusan
kami serahkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.

Penata Tk.I
NIP : 19741224 199803 1 006
10. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 20 Juni 2017

Nomor : 800 / / VI / 2017 Kepada :
Lampiran : 3 (tiga) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Bidan Desa Kabupaten Grobogan
Menjadi Bidan di -
Puskesmas Geyer II PURWODADI
Menindaklanjuti surat dari Bidan Desa Ngrandu atas :
Nama : Sri Kusmini,Amd.Keb

NIP : 19830224 201704 2 004
Pangkat/Gol : Capeg / II c
Jabatan : Bidan Desa Ngrandu
Maka dengan ini kami meneruskan permohonan tersebut untuk

diterbitkan surat dari Kepala Dinas tentang penugasan Bidan Puskesmas dan
penugasan Bidan Desa Ngrandu yang baru ,dengan mengingat kebutuhan
tenaga Bidan sebagai penanggungjawab kegiatan Program Puskesmas.
1. Surat Permohonan yang bersangkutan
2. Surat Keputusan Bupati Grobogan tentang pengangkatan
CPNS
3. Surat Penugasan sebagai Bidan
Demikian surat ini kami mohon menjadikan periksa.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006

1. Bidan yang Bersangkutan (Sdri. Sri Kusmini)
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Bides Ngrandu, 15 Juni 2017

Penugasan Bidan Kepada :
Puskesmas Geyer II Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Geyer II
di -
BANGSRI
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Kusmini
NIP : 19830224 201704 2 004
Dengan ini saya memberanikan diri untuk mengajukan permohonan pindah dari
jabatan sebagai Bidan Desa Ngrandu menjadi Bidan Puskesmas Geyer II
,dengan pertimbangan
1. Ada Bidan Puskesmas yang domisilinya dan bertempat tinggal di Desa
Ngrandu.
2. Puskesmas membutuhkan penanggungjawab pelaksana program.
Demikian permohonan saya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
SRI KUSMINI,Amd.Keb
NIP : 19830224 201704 2 004

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / VI / 2017 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Bidan Desa Kabupaten Grobogan
Menjadi Bidan di -
Puskesmas Geyer II PURWODADI
Menindaklanjuti surat dari Bidan Desa Ngrandu atas :
Nama : Sri Kusmini,Amd.Keb

NIP : 19830224 201704 2 004
Maka dengan ini kami meneruskan permohonan tersebut untuk

diterbitkan surat dari Kepala Dinas tentang penugasan Bidan Puskesmas dan
penugasan Bidan Desa Ngrandu yang baru ,dengan mengingat kebutuhan
tenaga Bidan sebagai penanggungjawab kegiatan Program Puskesmas.
Demikian surat ini kami mohon menjadikan periksa.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006
1. Arsip.
TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)
PRANATA KOMPUTER
Nama : DESY LESTARI
NIP :
Ketenagaan : PRANATA KUMPUTER
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS GEYER II
1. Membuat surat menyurat;
2. Mengagendakan dan atau mengarsipkan semua surat keluar;
3. Mengajukan draf surat ke Ka.Sub.Bag.Tu untuk persetujuan surat keluar;
4. Membuat dukumen kegiatan baik Surat Perintah Tugas (SPT) dan Surat Perintah
Perjalanan Dinas (SPPD);
5. Membuat dokumentasi semua kegiatan baik secara tertulis/fisik dan atau elektronik;
6. Menyiapkan dan membuat SPJ kegiatan di puskesmas;
7. Menyiapkan dokumentasi manajemen puskesmas;
8. Menerima tambahan tugas lain dari Ka.Sub.Bag.Tu puskesmas.

NIP : 19741224 199803 1 006
TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)
STAF TATA USAHA
Nama : RIDHONI FARIDATUL KHASANAH
NIP :
Ketenagaan : STAF TATA USAHA
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS GEYER II
1. Menyiapkan blangko disposisi surat masuk untuk kepala puskesmas;
2. Menulis semua hasil disposisi dari kepala puskesmas di papan kegiatan tentang jadwal
kegiatan beserta petugas pelaksananya;
3. Mengarsipkan semua surat yang masuk dan menempatkannya pada box surat;
4. Membuat jadwal absensi pegawai;
5. Membuat dokumen ketatausahaan puskesmas;
6. Membuat dan menyiapkan materi kegiatan di puskesmas;
7. Menyiapkan kelengkapan manajemen puskesmas;
8. Menerima tambahan tugas lain dari Ka.Sub.Bag.Tu puskesmas.

NIP : 19741224 199803 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / 60 / VI / 2017-07-06 Kepada :
Perihal : Data Tenaga Wiyata Bhakti Kabupaten Grobogan
Puskesmas Geyer II di -
PURWODADI
Berdasarkan Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Grobogan No.800/1836.1/I/2017 tanggal 06 Juni 2017, tentang hal Permintaan
Data maka bersama ini kami kirimkan Data Tenaga Wiyata Bhakti di
Puskesmas Geyer II ( Data Terlampir)
Demikian surat ini kami sampaikan terima kasih.

Penata
NIP : 19741224 199803 1 006

1. Arsip.
DATA TENAGA WIYATA BHAKTI

PUSKESMAS GEYER II
No Nama Pendidikan Jenis Tanggal Mulai Bekerja

Ketenagaan
1 Jaka Purwanto SMA Sopir 01 November 2016
2 Winarni D3 RMIK Rekam Medik 01 November 2016
3 Faisal Fachmi SMK Kebersihan 02 Mei 2017
4 Ridhoni Faridatul Khasanah SMK Staf Tata Usaha 02 Mei 2017
5 Dimas Agus Saputro D3 Keperawatan Perawat 02 Juni 2017

Kepala UPTD Puskesmas
Geyer II
EDY SUCIPTO,SKM.M.Kes
Penata
NIP. 19741224 199803 1 006
DINAS KESEHATAN

Di tempat

Kabupaten Grobogan.
ANC Terpadu pada ibu hamil akan dilaksanakan di Balai Desa di masing-
masing Desa. Adapun jadwal pelaksanaan Pemeriksaan ibu hamil di masing-
masing desa adalah sebagai berikut :

1 Karanganyar 10 Maret 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
2 Asemrudung 15 Maret 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung
3 Ngrandu 17 Maret 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
4 Bangsri 18 Maret 2017 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II
Demi kelancaran acara tersebut kami minta bantuan dari Bapak Kepala
Desa untuk dapat memerintahkan kepada semua ibu hamil yang ada di wilayah
desanya untuk dapat diperiksakan kehamilannya di Balai Desa.

NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer.
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IV / 2017 Kepada :
Perihal : Undangan Kabupaten Grobogan
Di tempat
Mengharap kehadiran Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Grobogan besuk :
Hari : Selasa
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Geyer II
Acara : 1. Bimbingan Teknis (Bintek) Seksi Kesehatan Ibu Anak
(KIA) Di Puskesmas Geyer II
2. Pemantauan ke 3 (P.3) Replikasi Emas di
Puskesmas Geyer II.
Bersamaan dengan acara tersebut kami mohon Ibu Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan berkenan memberikan arahan dan petunjuk
tentang Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas Geyer II.
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kedatangan dan
arahannya kami ucapkan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 014 / II / 2017 Kepada :
Di tempat

Kabupaten Grobogan.

1 Karanganyar 10 Februari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
2 Asemrudung 14 Februari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung
3 Ngrandu 17 Februari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
4 Bangsri 18 Februari 2017 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II

NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer.
3. Arsip.

DINAS KESEHATAN
SURAT PENUGASAN
Nomor : 800 / / II / 2017
Dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
menugaskan kepada :
Nama : FAISAL FACHMI

Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 24 September 1992
Pendidikan : SMK
Jenis Ketenagaan : Tenaga Wiyata Bhakti Bersih-bersih.
Untuk memulai tugasnya di UPTD Puskesmas Geyer II Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.
Surat Penugasan ini berlaku terhitungmulai tanggal 01 Februari 2017.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19741224 199803 1 006
Kepada Yth. :
Sdr. FAISAL FACHMI, tersebut

1. Arsip.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER
Nomor : 020 / 008 / I / 2017 ` Geyer, 26 Januari 2017

Lamp. : -
Hal. : Personil Pengadaan Kepada :
Barang dan Jasa Tahun 2017 Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Grobogan.
di -
PURWODADI
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Nomor. 005/ 764 / I /2017 tertanggal. 23 Januari 2017 tentang hal tersebut diatas,
maka dengan ini kami mohon Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan untuk menunjuk Personil yang sudah mempunyai Sertifikat Pengadaan
Barang dan Jasa Pemerintah untuk memfasilitasi kami dalam Pengadaan barang
dan Jasa yang diperlukan di UPTD Puskesmas Geyer II tahun 2017.
Demikian mohon menjadikan periksa.

NIP: 19741224 199803 1 006
Tembusan dikimkan Kepada Yth:
1. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2017 Kepada :
Lampiran : 1 Bendel Yth. Kepala BPJS
Perihal : Usulan Puskesmas Geyer II Kabupaten Grobogan
Daerah Terpencil Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan foto copy surat keputusan Bupati Grobogan
Nomor 459 Tahun 2012 tentang daerah terpencil.
Sehubungan dengan perihal tersebut dimohon untuk dapat diusulkan
menjadi Puskesmas Geyer II dengan kategori daerah terpencil yang
bekerjasama dengan BPJS.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

1. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / XI / 2016 Kepada :
Perihal : Pemakaian Gedung Baru Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Bersama ini kami mengajukan permohonan pemakaian gedung baru

untuk pelayanan kesehatan dan untuk ruang administrasi di Puskesmas Geyer
II.
Demikian permohonan ini dan atas terkabulkannya permohonan ini
saya sampaikan terimakasih.

NIP : 19741224 199803 1 006
2. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2017 Kepada :
Di tempat

Kabupaten Grobogan.

1 Karanganyar 10 Januari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
2 Asemrudung 14 Januari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung
3 Ngrandu 17 Januari 2017 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
4 Bangsri 19 Januari 2017 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II

NIP : 19741224 199803 1 006

3. Camat Geyer.
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / XI / 2016 Kepada :
Perihal : Pemakaian Gedung Baru Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Bersama ini kami mengajukan permohonan pemakaian gedung baru

untuk pelayanan kesehatan dan untuk ruang administrasi di Puskesmas Geyer
II.
Demikian permohonan ini dan atas terkabulkannya permohonan ini
saya sampaikan terimakasih.

NIP : 19741224 199803 1 006
3. PP Kom Pembangunan Puskesmas Geyer II.
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 7 Nopember 2016

Nomor : 445 / / XI / 2016 Kepada :
Di tempat

Kabupaten Grobogan.

1 Karanganyar 10 Nopember 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
2 Ngrandu 12 Nopember 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
3 Bangsri 16 Nopember 2016 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II
4 Asemrudung 23 Nopember 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung

NIP : 19741224 199803 1 006

6. Camat Geyer.
7. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / X / 2016 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. 1. Kepala Desa Ngrandu
Di tempat

Kabupaten Grobogan
ANC Terpadu akan dilaksanakan di Balai Desa di masing-masing Desa. Adapun
jadwal pelaksanaan Pemeriksaan ibu hamil di masing-masing desa adalah
sebagai berikut :

1 Asemrudung 11 Oktober 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Asemrdung
2 Ngrandu 12 Oktober 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Ngrandu
3 Bangsri 13 Oktober 2016 09.00 – 12.00 Di Puskesmas Geyer II
4 Karanganyar 15 Oktober 2016 09.00 – 12.00 Balai Desa Karanganyar
Sebelum pemeriksaan kami juga bermaksud untuk melakukan
penyuluhan kesehatan khusus kepada ibu hamil tentang kesehatan ibu
dan anak di balai desa. Demi kelancaran acara tersebut kami minta bantuan
dari Bapak Kepala Desa untuk dapat memerintahkan kepada semua ibu hamil
yang ada di wilayah desanya untuk dapat hadir menjadi peserta penyuluhan
kesehatan dan sekaligus diperiksa kehamilannya di Balai Desa.

NIP : 19741224 199803 1 006

5. Camat Geyer.
6. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / X / 2016 Kepada :
Perihal : Pengganti Sementara Jabatan Kabupaten Grobogan
Kepala Puskesmas Geyer II Di Purwodadi
Berdasarkan peraturan bahwa apabila Pegawai Negeri Sipil (PNS)

sedang mengambil cuti maka pegawai bersangkutan untuk melapor dan
menyerahkan tugas dan kewenangannya kepada pejabat atasan langsungnya.
Sehubungan dengan hal tersebut kami bermaksud untuk mengambil cuti
tahunan terhitung mulai tanggal 17 – 22 Oktober 2016. (Foto Copy Surat Cuti
Terlampir).
Adapun Pegawai Negeri Sipil (PNS) tersebut adalah sebagai berikut :
Nama : EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes
NIP : 19741224 199803 1 006
Pangkat/Gol : Penata / III. C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II
Demi kelancaran organisasi di UPTD Puskesmas Geyer II maka
dengan ini kami menyerahakan Jabatan Sementara Kepala UPTD Puskesmas
Geyer II terhitung mulai tanggal 17 – 22 Oktober 2016 kepada Bapak Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.

NIP : 19741224 199803 1 006

5. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IX / 2016 Kepada :
Lampiran : 2 (dua ) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Surat Keterangan Kabupaten Grobogan
STR Masih Dalam Proses cq : Kepala Seksi Pelayanan
Kesaehatan Dasar dan
Rujukan
Di Purwodadi
Bersama ini kami sampaikan surat pengantar Surat Keterangan dari

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Grobogan yang menerangkan bahwa :
Nama : dr. SUTRISNO

ALAMAT : Jl. Melono RT.05 / RW.02 Kuwu
Kec. Kradenan, Kab. Grobogan
NPA IDI : 1319.66685
Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
Adalah benar sebagai anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Grobogan
yang Surat Tanda Registrasi (STR)-nya masih dalam proses perpanjangan di
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta. (Surat Keterangan dari IDI
terlampir).
Sehubungan perihal tersebut dimohon surat keterangan ini agar dapat
digunakan sebagai pengganti STR dan atau Surat Izin Praktik (SIP) di UPTD
Puskesmas Geyer II, sambil menunggu terbitnya STR dan SIP.
Demikian surat pengantar ini agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 2 (dua ) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Perubahan Tenaga Kabupaten Grobogan
Staf/Sopir Menjadi Tenaga Perawat
Dan Usulan Pengganti Tenaga Sopir Di Tempat
Bersama ini kami usulkan perubahan tenaga Staf/Sopir menjadi tenaga

Perawat/Ners dan sekaligus mengusulkan tenaga Sopir baru di UPTD
Puskesmas Geyer II. (Berkas masing-masing tenaga terlampir)
Adapun pegawai yang disusulkan adalah sebagai berikut :
No Nama Pengawai Jabatan Tmt Ijazah Ijazah Diusulkan Alamat

Penugasan Lama Baru
1 BHEKTI STAF/SOPIR 1-3-2010 SMK S.1/ Perawat DUSUN MADOH
PRASETYO, NERS RT.3 RW.7
S.Kep, Ners DESA BANGSRI,
KEC, GEYER
2. JAKA PURWANTO - - - SMU Sopir DUSUN BANGSRI

RT.5 / RW.2
DESA BANGSRI,
KEC, GEYER
Demikian usulan ini kami sampaikan semoga Bapak Kepala Dinas
Kesehatan berkenan menerima usulan ini, dan atas perhatiannnya kami ucakan

NIP : 19741224 199803 1 006

2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Kepada Yth:
PT.Bank Mandiri (Pesero) Tbk.
KCP.MMU Purwodadi Diponegoro
Jl.Diponegoro no 188 A Kalongan
Kab.Grobogan : 58114
Dengan Hormat,
Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : EDY SUCIPTO,SKM.M.Kes

NIP. : 197412241998031006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II,Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan.
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer II Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan.
Sehubungan dengan fasilitas kredit yang diterima dari PT.Bank Mandiri ( Pesero)
Tbk.KCM Purwodadi Diponegoro oleh pegawai kami atas nama :
Nama : RIAN PRASETYO MINARDI,AMD

Nip. : 199003212011011002
Dengan ini kami menyatakan bersedia :
1.Memantau,mengawasi dan memperhatikan gaji / penghasilan dan

tunjangan
lainnya dari yang bersangkutan menyetorkan ke rekening tabungan
Bank Mandiri atas nama pegawai yang tersebut diatas dalam rangkat
pembayaran angsuran kredit serba guna mikro setiap bulannya sesuai
ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kredit tersebut.
2.Memantau,mengawasi,dan memperhatikan pembayaran pasangon dan

atau
tunjangan hari tua atas nama pegawai tersebut diatas guna
pembayaran
sisa hutang di PT.Bank Mandiri ( Pesero) Tbk, apbila yang
bersangkutan
tidak dapat melunasi kewajibannya oleh karena alasan apapun.
Bagsri, 27 Nopember 2017

Hormat saya
EDY SUCIPTO SKM,M.Kes

NIP.197412241998031006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 100 / IV / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. Semua Karyawan Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Geyer II
Permbahasan Proper Di Tempat
Dalam rangka pelaksanaan tugas Diklat Pim. IV Kabupaten Grobogan

Tahun 2016 adalah membuat Rancangan Proyek Perubahan (Proper).
Sehubungan dengan hal tersebut kami berencana akan menggali permasalahan
tentang Program KIA terutama cakupan ANC Terpadu dalam rangka
menurunkan angka kematian Ibu dan Bayi yang ada di Puskesmas Geyer II
untuk diangkat menjadi tema dalam Rancangan Proyek Perubahan (Proper).
Bersama ini kami mohon kehadiran semua Karyawan Karyawati

Puskesmas Geyer II besuk pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 WIB s/d selese
Acara : 1. Dukungan pembuatan Proper
2. Pembahasan permasalahan program KIA (Cakupan ANC
Terpadu).
Demikian atas kehadiran dan kerjasama yang baik kami ucapkan


NIP : 19741224 199803 1 006

3. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / II / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Ngandu
Perihal : Rakor Persiapan Pelaksanaan 2. Kepala Desa Bangsri
PIN Polio 2016 3. Kepala Desa Asemrudung
Di tempat
Dalam rangka koordinasi pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN)

Polio untuk Balita umur 0 – 59 bulan serentak pada Bulan Maret 2016, maka
kami akan mengadakan Rapat Koordinasi (Rakor) lintas sektoral tentang
persiapan pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio di tingkat wilayah
kerja Puskesmas Geyer II.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Bapak Kepala
Desa untuk menyiapkan tempat dan mengundang seluruh Kepala Dusun dan
seluruh Kader Posyandu yang ada di desanya masing-masing untuk menjadi
peserta Rakor tersebut.
Adapun jadwal Rakor masing-masing desa adalah sebagai berikut :
NO DESA TEMPAT HARI / TANGGAL JAM (WIB)

1. Ngrandu Balai Desa Ngrandu Rabu, 2 Maret 2016 09.00 - selesai
2. Asemrudung Balai Desa Asemrudung Kamis, 3 Maret 2016 09.00 - selesai
3. Bangsri Balai Desa Bangsri Jumat, 4 Maret 2016 09.00 - selesai
4. Karanganyar Balai Desa Karanganyar Sabtu, 5 Maret 2016 09.00 - selesai
Keterangan : Pada akhir acara kami sekaligus akan membagikan seragam bagi
Kader Posyandu.

NIP : 19741224 199803 1 006

2. Camat Geyer.
3. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Ngandu
Perihal : Jadwal Pelaksanaan 2. Kepala Desa Bangsri
PIN Polio 2016 3. Kepala Desa Asemrudung
Di tempat
Dalam rangka meningkatkan cakupan pelaksanaan dan pelayanan

Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio, maka bersama ini kami mohon bantuan
Bapak Kepala Desa untuk dapat menggerakan sasaran Balita umur 0 – 59
bulan untuk datang serentak di Pos Pin Polio di masing-masing dusun.
Adapun jadwal pelaksanaan PIN Polio masing-masing desa terlampir.


NIP : 19741224 199803 1 006

5. Camat Geyer.
6. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / II / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. Camat Geyer
Perihal : Undangan Rakor Persiapan
Pelaksanaan PIN Polio 2016 Di Geyer
Dalam rangka koordinasi pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN)

Polio untuk Balita umur 0 – 59 bulan serentak pada Bulan Maret 2016, maka
kami akan mengadakan Rapat Koordinasi (Rakor) lintas sektoral tentang
persiapan pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio di tingkat wilayah
kerja Puskesmas Geyer II.
Peserta Rakor adalah Kepala Desa, seluruh Kepala Dusun dan seluruh
Kader Posyandu yang ada di desanya masing-masing.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dengan hormat
kehadiran Bapak Camat Geyer untuk dapat hadir sekaligus memberikan arahan
Rapat Koordinasi (Rakor) lintas sektoral tentang persiapan pelaksanaan Pekan
Imunisasi Nasional (PIN) Polio di tingkat wilayah kerja Puskesmas Geyer II.
Adapun jadwal Rakor masing-masing desa adalah sebagai berikut :
NO DESA TEMPAT HARI / TANGGAL JAM (WIB)

1. Ngrandu Balai Desa Ngrandu Rabu, 2 Maret 2016 09.00 - selesai
2. Asemrudung Balai Desa Asemrudung Kamis, 3 Maret 2016 09.00 - selesai
3. Bangsri Balai Desa Bangsri Jumat, 4 Maret 2016 09.00 - selesai
4. Karanganyar Balai Desa Karanganyar Sabtu, 5 Maret 2016 09.00 - selesai
Keterangan : Pada akhir acara kami sekaligus akan membagikan seragam bagi
Kader Posyandu.
Demikian atas atas kehadirannya, kami ucapkan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006
Tembusan Kepada Yth. :.

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan (Sebagai laporan)
2. A r s i p.
JADWAL PELAKSANAAN PIN POLIO

PUSKESMAS GEYER II
TAHUN 2016
NO DESA NAMA HARI TANGGA JAM (WIB) SUPERVISOR PELAKSANA
POS PIN L MEDIS
1. Ngrandu Pepe Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai Dr. Sutrisno
2. Ngrandu Tapen Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
3. Ngrandu Puluhan Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
4. Ngrandu Jimbar Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
5. Ngrandu Ngrandu Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
6. Ngrandu Kepoh Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
7. Ngrandu Gesing Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
8. Ngrandu Jurug Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
9. Ngrandu Tiplung Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
10. Ngrandu Glinggang Selasa 8-3-2016 08.00 - selesai
11. Karanganyar Karanganyar Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Dr. Jenny Sri lukoyanti
12. Karanganyar Geneng Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Denny
13. Karanganyar Wani / Dayu Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Sapto sari
14. Karanganyar Jurug / Ngancar Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Winda
15. Karanganyar Gadingan / Bareng Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Primita
16. Karanganyar Dalon Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Happy
17. Karanganyar Diren / Dongbamban Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Krismiyati
18. Karanganyar Ngemplak Kamis 10-3-2016 08.00 - selesai Sulis
19 Bangsri Getasgeneng Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai Dr. Sutrisno

20 Bangsri Bangsri Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai
21 Bangsri Madoh Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai
22 Bangsri Kuncen Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai
23 Bangsri Drojo Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai
24 Bangsri Ngesong Jumat 11-3-2016 08.00 - selesai
25 Asemrudung Lengkong Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai Dr. Jenny

26 Asemrudung Tanjungsari Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai
27 Asemrudung Saren Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai
28 Asemrudung Dayah Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai
29 Asemrudung Ngasem Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai
30 Asemrudung Karang Sabtu 12-3-2016 08.00 - selesai
Keterangan : Supervisor Medis :

1. Dr. Sutrisno
2. Dr Jenny Prima Arhita


NIP : 19741224 199803 1 006
JADWAL PELAKSANAAN PIN POLIO

PUSKESMAS GEYER II TAHUN 2016
NO DESA NAMA JUMLAH KEBUTUHAN TANGGAL JA

POS PIN SASARAN VAKSIN PELAKSANAAN
1. Ngrandu Pepe Selasa 8-3-2016 08.00
2. Ngrandu Tapen Selasa 8-3-2016 08.00
3. Ngrandu Puluhan Selasa 8-3-2016 08.00
4. Ngrandu Jimbar Selasa 8-3-2016 08.00
5. Ngrandu Ngrandu Selasa 8-3-2016 08.00
6. Ngrandu Kepoh Selasa 8-3-2016 08.00
7. Ngrandu Gesing Selasa 8-3-2016 08.00
8. Ngrandu Jurug Selasa 8-3-2016 08.00
9. Ngrandu Tiplung Selasa 8-3-2016 08.00
10. Ngrandu Glinggang Selasa 8-3-2016 08.00
11. Karanganyar Karanganyar Kamis 10-3-2016 08.00

12. Karanganyar Geneng Kamis 10-3-2016 08.00
13. Karanganyar Wani / Dayu Kamis 10-3-2016 08.00
14. Karanganyar Jurug / Ngancar Kamis 10-3-2016 08.00
15. Karanganyar Gadingan / Bareng Kamis 10-3-2016 08.00
16. Karanganyar Dalon Kamis 10-3-2016 08.00
17. Karanganyar Diren / Dongbamban Kamis 10-3-2016 08.00
18. Karanganyar Ngemplak Kamis 10-3-2016 08.00
19 Bangsri Kuncen Jumat 11-3-2016 08.00

20 Bangsri Madoh Jumat 11-3-2016 08.00
21 Bangsri Drojo Jumat 11-3-2016 08.00
22 Bangsri Ngesong Jumat 11-3-2016 08.00
23 Bangsri Bangsri Jumat 11-3-2016 08.00
24 Bangsri Getasgeneng Jumat 11-3-2016 08.00
25 Asemrudung Ngasem Sabtu 12-3-2016 08.00

26 Asemrudung Karang Sabtu 12-3-2016 08.00
27 Asemrudung Saren Sabtu 12-3-2016 08.00
28 Asemrudung Dayah Sabtu 12-3-2016 08.00
29 Asemrudung Tanjungsari Sabtu 12-3-2016 08.00
30 Asemrudung Lengkong Sabtu 12-3-2016 08.00


NIP : 19741224 199803 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa
Asemrudung
Perihal : Sosialisasi Stop Buang Air Besar Di tempat
Sembarangan
Dalam rangka meningkatkan cakupan ODF (Open Defecation Free)

bebas dari buang air besar sembarangan dan meningkatkan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) terutama perilaku Buang Air Besar yang harus sesuai
dengan standar kesehatan yaitu harus di jamban keluarga serta larangan untuk
buang air besar sembarangan. Berkaitan dengan masalah tersebuat kami akan
melakukan Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Adapun kegiatan Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan akan
kami laksanakan besuk :
Hari : Sabtu
Tanggal : 30 Januari 2016
Jam : 09.00 WIB – selesai
Tempat : Balai Desa Asemrudung
Acara : Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Sehubungan dengan kegiatan tersebut kami mohon bantuan dari
Bapak Kepala Desa Asemrudung untuk dapat mengundang Semua Perangkat
Desa, Kepala Dusun dan Tokoh Masyarakat / Ketua RW (Total Peserta 30
orang) untuk menjadi peserta aktif dalam sosialisasi tersebut.
kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

8. Camat Geyer.
9. Ketua Tim STBM Kec. Geyer.
10. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Sewilayah
Perihal : Himbauan Stop Buang Air Besar UPTD Puskesmas Geyer II
Sembarangan Di Tempat

buang air besar sembarangan.
Berkaitan dengan masalah tersebuat kami menghimbau :
1. Untuk tidak Buang Air Besar (BAB) sembarangan.
2. Melakukan Buang Air Besar (BAB) di jamban sehat keluarga.
3. Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
4. Menginformasikan kepada masyarakat untuk membuat jamban keluarga
bagi yang belum punya.
5. Menginformasikan kepada masyarakat apabila dalam membuatan jamban
keluarga membutuhkan dana maka bank BKK menyediakan kredit
pembuatan jamban.
Sehubungan dengan himbauan tersebut kami mohon bantuan dari
Bapak Kepala Desa untuk dapat meneruskan himbauan tersebuat kepada
masyarakat sehingga masyarakat dapat melaksanakan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) terutama perilaku Buang Air Besar yang harus sesuai
dengan standar kesehatan yaitu harus di jamban sehat keluarga serta larangan
untuk buang air besar sembarangan.
kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

12. Camat Geyer.
13. Ketua Tim STBM Kec. Geyer.
14. A r s i p.
DINAS KESEHATAN

Lampiran :- Yth.1. Semua pelaksana
Program
Perihal : Undangan Minlok dan Evaluasi
_____________________
Kegiatan Program. 2. Semua
Karyawan/Karyawati
UPTD Puskesmas Geyer
II
Di Tempat.
Diharap atas kehadiran semua karyawan/karyawati besuk pada

Hari : Sabtu
Jam : 11.00 WIB
Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Geyer II
Acara : Pertemuan Lintas Program dan Evaluasi Kegiatan
Program
Puskesmas.
.
Demikian atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

2. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2016 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Camat Geyer
Perihal : Undangan 2. Ketua Tim STBM Kec. Geyer
Di tempat

buang air besar sembarangan. Berkaitan dengan masalah tersebuat kami akan
melakukan Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Adapun kegiatan Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan akan
kami laksanakan besuk :
Hari : Sabtu
Tempat : Balai Desa Asemrudung
Acara : Sosialisasi Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Sehubungan dengan kegiatan tersebut kami mohon dengan hormat
Bapak Camat Geyer dan Ketuan Tim STBM Kecamataan Geyer untuk dapat
memberikan pengarahan..
kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / VI / 2015
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan No. 440/1619/2015
Tanggal 06 Juli 2015 tentang Undangan Rapat Kesiapan Menghadapi Hari
Raya Idul Fitri 1436 H / Tahun 2015.
KEPALA UPTD PUSKESMAS GEYER II
Memerintahkan :
Kepada : Nama : EDY SUCIPTO
NIP : 19741224 199803 1 006
Pangkat/Gol : Penata / III.C
Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi Pelayanan Bidang Kesehatan Lebaran

Tahun 2015 / 1436 H.
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dan digunakan sebagaiman mestinya.
Ditetapkan di Bangsri
Pada tanggal 07 Juli 2015

NIP : 19741224 199803 1 006

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 231 / IX / 2015 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. 1. Kepala Desa Ngrandu
Perihal : Fasilitasi Kegiatan Musyawarah 2. Kepala Desa Bangsri
Masyarakat Desa (MMD) 3. Kepala Desa Asemrudung
Di tempat
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Nomor : 005 / 2189 / VII / 2015, tanggal 23 September 2015 tentang Fasilitasi
Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD). Fasilitasi Kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) bertujuan untuk membantu dalam rangka
meningkatkan kemampuan stakeholder desa dalam mengidentifikasi srata desa
aktif, masalah kesehatan dan menentukan prioritas masalah kesehatan serta
menyusun rencana upaya pemecahan masalah kesehatan di desa. Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah dan Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
akan melakukan fasilitasi Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Bapak Kepala
Desa untuk dapat menyiapkan sasaran/peserta untuk hadir dalam kegiatan
tersebut dengan catatan peserta membawa Surat Perintah Tugas SPT rangkap
3 (waktu pelaksanaan, rincian jumlah peserta dan contoh Surat Perintah
Tugas (SPT) terlampir).
Demikian pemberitahuan ini disampaikan dan atas kerjasama yang
baik kami ucapkan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

4. Camat Geyer.
5. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Perihal : Jadwal Piket lebaran Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan jadwal piket lebaran tahun 2015 / 1436 H di
UPTD Puskesmas Geyer II (Jadwal terlampir).

NIP : 19741224 199803 1 006

6. A r s i p.
JADWAL PIKET LEBARAN

DINAS KESEHATAN

Perihal : Undangan Minlok Kabupaten Grobogan
Cq : Ka.Sie. Pembiayaan
Kesehatan
Di Purwodadi
Dalam rangka mengevaluasi kegiatan Bantuan Operasional (BOK)
UPTD Puskesmas Geyer II untuk Bulan Juni 2015 dan membuat perencanaan
kegiatan Bulan Juli tahun 2015, kami bermaksud akan melaksanakan Mini
Lokakarya (Minlok) Puskesmas Geyer II untuk Bulan Juli 2015. Sehubungan
dengan hal tersebut kami mengharap kehadirannya besuk pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 9 Juli 2015
Jam : 09.00 – 13.30 WIB
Tempat : Aula UPTD puskesmas Geyer II
Acara : Mini Lokakarya Puskesmas Bulan Juli 2015
Demikian undangan ini kami sampaikan dan atas kehadirannya kami


NIP : 19741224 199803 1 006

7. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
SURAT PENUGASAN
Nomor : 800 / / IV / 2015
Dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
menugaskan kepada :
Nama : IDA LESTARI, Amd.Keb

Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 4 April 1990
Pendidikan : D-3 Kebidanan
Ketenagaan : Tenaga Kebidanan
Status Kepegawaian : Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan
Untuk memulai tugasnya sebagai Bidan di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten
Grobogan, Wilayah UPTD Puskesmas Geyer II.
Surat Penugasan ini berlaku terhitung mulai tanggal 01 April 2015.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19741224 199803 1 006
Kepada Yth. :
Sdr. IDA LESTARI, Amd.Keb tersebut.
TEMBUSAN : Disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan;
2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / IV / 2015 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Desa Bangsri
Perihal : Penugasan Bidan Desa Di tempat
Bersama ini kami hadapkan Bidan Desa untuk memulai bekerja

sebagai Bidan di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan,
Wilayah UPTD Puskesmas Geyer II. Bidan Desa diberi tugas untuk memberikan
pelayanan Kesehatan masyarakat terutama pelayanan kesehatan Ibu dan Anak
di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, terhitung mulai
tanggal 01 April 2015.
Adapun Bidan Desa tersebut adalah sebagai berikut :
Nama : IDA LESTARI, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 4 April 1990
Pendidikan : D-3 Kebidanan
Ketenagaan : Tenaga Kebidanan
Status Kepegawaian : Tenaga Kontrak Dinas Kesehatan
Demikian untuk menjadikan periksa

NIP : 19741224 199803 1 006

9. Camat Geyer.
10. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Desa Bangsri
Perihal : SDJ (Survey Darah Jari) Di tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Nomor : 443.4 / 684 / III / 2015, tentang Survey Darah Jari (SDJ) program
penyakit Filariasis (Kaki gajah), maka kami bekerja sama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
akan melaksanakan kegiatan pengambilan sempel darah atau Survey Darah
Jari (SDJ) dari masyarakat yang ada penderita penyakit Filariasis (Kaki gajah) di
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
Sehubungan dengan kegiatan tersebut kami mohon bantuan dari Bapak
Kepala Desa Bangsri untuk menyiapkan tempat, mengundang semua Kepala
Dusun (Kadus) sedesa Bangsri dan mengumpulkan sasaran masyarakat
berusia 13 – 50 tahun sejumlah 300 orang yang terbagi menjadi 3 (tiga) posko.
(Masing-masing Pos ko terlampir).
Adapun urutan kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Sosialisai / Rapat Koordinasi Dengan Desa Bangsri
Hari : Rabu
Jam : 10.00 – 12.00 WIB
Keterangan : Peserta Semua Kepala Dusun sedesa Bangsri
2. Pelaksanaan Survey Darah Jari (SDJ)
Hari : Rabu
Jam : 20.00 – 02.00 WIB
Tempat : Sesuai Posko terlampir
Keterangan : Mengingat saat pemeriksaan dan pengambilan
Darah pada malam hari, kami mohon untuk
Didampingi oleh Bapak Kadusnya masing-masing.
Demikian atas kerja sama yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

11. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan (sebagai laporan).
12. Camat Geyer.
13. A r s i p.
JADWAL TENTATIF SURVEY DARAH JARI (SDJ)

PUTD PUSKESMAS GEYER II
DI DESA BANGSRI KECAMATAN GEYER, KABUPATEN GROBOGAN
No Waktu Kegiatan Tempat Sasaran Koordinator
1. 10.00 – 12.00 WIB Koordinasi dengan Desa Balai Desa Kadus sedesa Puskesmas
Bangsri Bangsri
2. 13.00 – 15.00 WIB OJT SDJ Petugas Puskesmas / Petugas Puskesmas Dinkes
Puskesmas Dinkes Kab Provinsi
3. 20.00 – 02.00 WIB Survey Darah Jari (SDJ) 3 Posko Masyarakat Dinkes
Provinsi

NIP : 19741224 199803 1 006
DAFTAR POSKO DAN TIM PENDAMPING

DALAM RANGKA SURVEY DARAH JARI (SDJ) DI DESA BANGSRI
TANGGAL 25 MARET 2015
MELIPUTI
NO POSKO / TEMPAT JUMLAH SASARAN NAMA PENDAMPING
DUSUN
I. Rumah Kades 1. Getas geneng RT.01 / RW. 01 : 7 1. ISMUNUR WAHYU
(Bapak SUYATNO) RT.02 / RW. 01 : 7 2. KHASAN SUHARTO
RT.03 / RW. 01 : 7 3. IDA LESTARI
RT.04 / RW. 01 : 7
RT.05 / RW. 01 : 7
RT.06 / RW. 01 : 7
RT.07 / RW. 01 : 7
JUMLAH 1 : 49
2. Bangsri RT.01 / RW. 02 : 7
RT.02 / RW. 02 : 7
RT.03 / RW. 02 : 7
RT.04 / RW. 02 : 7
RT.05 / RW. 02 : 7
RT.06 / RW. 02 : 7
RT.01 / RW. 03 : 7
RT.02 / RW. 03 : 7
RT.03 / RW. 03 : 7
RT.04 / RW. 03 : 7
RT.05 / RW. 03 : 7
RT.06 / RW. 03 : 7
JUMLAH 2 : 84
JUMLAH PER POSKO I : 133
II. Puskesmas 1. Madoh RT.01 / RW. 04 : 7 1. AYU DWI SEPTERINA

RT.02 / RW. 04 : 7 2. DESI LESTARI
RT.03 / RW. 04 : 7 3. ARIF HERMAWAN
RT.04 / RW. 04 : 7 4. RETNO SUCIATI
RT.05 / RW. 04 : 7
RT.01 / RW. 05 : 7
RT.02 / RW. 05 : 7
RT.03 / RW. 05 : 7
RT.04 / RW. 05 : 7
RT.05 / RW. 05 : 7
JUMLAH 1 : 70
2. Kuncen RT.01 / RW. 06 : 7
RT.02 / RW. 06 : 7
RT.03 / RW. 06 : 7
JUMLAH 2 : 21
JUMLAH PER POSKO II : 91
III. Rumah Kadus Drojo 1. Drojo RT.01 / RW. 07 : 10 1. MA. KHOERUDIN

(Bapak KUSTANTO) RT.02 / RW. 07 : 10 2. BHEKTI PRASETYO
RT.03 / RW. 07 : 10 3. NETTY SUSANA
RT.04 / RW. 07 : 10
RT.05 / RW. 07 : 10
JUMLAH 1 : 50
2. Ngesong RT.01 / RW. 08 : 7
RT.02 / RW. 08 : 7
RT.03 / RW. 08 : 7
RT.04 / RW. 08 : 7
RT.05 / RW. 08 : 7
JUMLAH 2 : 35
JUMLAH PER POSKO III : 85
TOTAL TOTAL 309


NIP : 19741224 199803 1 006
DAFTAR POSKO DAN TIM PENDAMPING

N
POSKO / TEMPAT MELIPUTI DUSUN JUMLAH RESPONDEN NAMA PENDAMPING
O
I. Rumah Kades 1. Getas geneng RT.01 / RW. 01 : 7 1. ISMUNUR WAHYU
(Bapak SUYATNO) RT.02 / RW. 01 : 7 2. KHASAN SUHARTO
RT.03 / RW. 01 : 7
RT.04 / RW. 01 : 7
RT.05 / RW. 01 : 7
RT.06 / RW. 01 : 7
RT.07 / RW. 01 : 7
JUMLAH 1 : 49
2. Bangsri RT.01 / RW. 02 : 7
RT.02 / RW. 02 : 7
RT.03 / RW. 02 : 7
RT.04 / RW. 02 : 7
RT.05 / RW. 02 : 7
RT.06 / RW. 02 : 7
RT.01 / RW. 03 : 7
RT.02 / RW. 03 : 7
RT.03 / RW. 03 : 7
RT.04 / RW. 03 : 7
RT.05 / RW. 03 : 7
RT.06 / RW. 03 : 7
JUMLAH 2 : 84
JUMLAH PER POSKO I : 133
II. Puskesmas 1. Madoh RT.01 / RW. 04 : 7 1. AYU DWI SEPTERINA

RT.02 / RW. 04 : 7 2. DESI LESTARI
RT.03 / RW. 04 : 7 3. ARIF HERMAWAN
RT.04 / RW. 04 : 7
RT.05 / RW. 04 : 7
RT.01 / RW. 05 : 7
RT.02 / RW. 05 : 7
RT.03 / RW. 05 : 7
RT.04 / RW. 05 : 7
RT.05 / RW. 05 : 7
JUMLAH 1 : 70
2. Kuncen RT.01 / RW. 06 : 7
RT.02 / RW. 06 : 7
RT.03 / RW. 06 : 7
JUMLAH 2 : 21
JUMLAH PER POSKO II : 91
III. Rumah Kadus Drojo 1. Drojo RT.01 / RW. 07 : 10 1. MA. KHOERUDIN

(Bapak KUSTANTO) RT.02 / RW. 07 : 10 2. BHEKTI PRASETYO
RT.03 / RW. 07 : 10
RT.04 / RW. 07 : 10
RT.05 / RW. 07 : 10
JUMLAH 1 : 50
2. Ngesong RT.01 / RW. 08 : 7
RT.02 / RW. 08 : 7
RT.03 / RW. 08 : 7
RT.04 / RW. 08 : 7
RT.05 / RW. 08 : 7
JUMLAH 2 : 35
JUMLAH PER POSKO III : 85
30
TOTAL
9

NIP : 19741224 199803 1 006

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / II / 2015 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Camat Geyer
Perihal : Usulan Daftar Urutan cq. Kepala Seksi PMD
Prioritas Kecamatan Kecamatan Geyer
Tahun 2016 Di Geyer
Bersama ini kami kirimkan daftar urut kegiatan prioritas kecamatan

menurut SKPD Kecamatan Geyer tahun 2016 menurut kebutuhan di
Puskesmas Geyer II, Di Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
Adapun daftar urut kegiatan prioritas kecamatan menurut SKPD Kecamatan
Geyer tahun 2016 terlampir.
Pembangunan gedung puskesmas maupun Pos Kesehatan Desa
(PKD) Ngrandu dan Asemrudung sangat diperlukan guna meningkatkan
pelayanan kesehatan masyarakat yang ada disekitarnya dan terutama nanti
akan diperuntukan untuk perawatan rawat inap satu hari (one day care) di
Puskesmas Geyer II di Bangsri. Semua bangunan PKD yang berada di Desa
Ngrandu dan desa Asemrudung kondisi saat ini belum permanen dan sudah
tidak memadai untuk pelayanan kesehatan masyarakat.
Demikian agar menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami

NIP : 19741224 199803 1 006

15. A r s i p.

KECAMATAN GEYER
DESA BANGSRI
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Suyatno
Jabatan : Kepala Desa Bangsri
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Menerangkan bahwa :
Nama : Kelompok Ternak Sapi “ Ngudi Rejeki III”

Alamat : Desa Bangsri, RT.03 / RW.05, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan.
Benar-benar bertempat tinggal di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten
Grobogan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya

Mengetahui : Kepala Desa Bangsri
Camat Geyer
Drs. ARIES PONCO WIBOWO SUYATNO

Pembina
NIP : 19650130 199403 1 002

KECAMATAN GEYER
DESA BANGSRI
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Suyatno
Jabatan : Kepala Desa Bangsri
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Menerangkan bahwa :
Nama : Kelompok Ternak Sapi “ Ngudi Rejeki III”

Alamat : Desa Bangsri, RT.03 / RW.05, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan.
Benar-benar bertempat tinggal di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten
Grobogan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya

Mengetahui : Kepala Desa Bangsri
Camat Geyer
Drs. ARIES PONCO WIBOWO SUYATNO

Pembina
NIP : 19650130 199403 1 002

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / II / 2015 Kepada :
Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Penambahan Kabupaten Grobogan
Tenaga Kontrak Di Purwodadi
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan

masyarakat terutama untuk mendukung pelayanan persalinan 24 jam di UPTD
Puskesmas Geyer II, salah satunya adalah faktor ketenagaan. Tenaga bidan di
UPTD Puskesmas Geyer II yang ditugaskan jaga 24 jam untuk persalinan masih
kurang. Daftar Jumlah Ketenagaan di UPTD Puskesmas Geyer II terlampir.
Sehubungan dengan permasalahan tersebut kami bermaksud untuk
mengajukan penambahan tenaga Bidan dan Perawat untuk bisa diangkat
menjadi tenaga kontrak Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan yang di
tempatkan di UPTD Puskesmas Geyer II. Daftar Usulan pegawai tenaga kontrak
Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan di UPTD Puskesmas Geyer II terlampir.
Demikian agar menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami

NIP : 19741224 199803 1 006

16. A r s i p.
DAFTAR USULAN PEGAWAI

TENAGA KONTRAK DINAS KESEHATAN
DI PUSKESMAS GEYER II
NO NAMA PELAMAR / PENDIDIKAN JENIS ALAMAT RUMAH

TEMPAT TGL LAHIR KETENAGAAN
1. HAPPY HARTANING SANDY D.3 Kebidanan Bidan Desa Kenteng, RT.1 / RW.7
Grobogan, 31 Maret 1992 Kecamatan Toroh,
Kabupaten Grobogan
2. LAILY NURUL QOMARIAH D.3 Kebidanan Bidan Dusun, Canden RT.5 / RW.3
Grobogan, 28 Januari 1991 Desa Jambangan,
Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan
.3. YUDIYANTO D.3 Keperawatan Perawat Dusun Bonorejo, RT.12 / RW.-

Pati, 14 september 1988 Desa Baliharjo
Kecamatan Sukodono
Kabupaten Sragen

NIP : 19741224 199803 1 006

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2015 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Ngrandu
Perihal : Penyuluhan Penyakit DBD Di Tempat
Dan Antisipasi KLB DBD
Dalam rangka antisipasi Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit menular

Demam Berdarah Dengue (DBD), Puskesmas Geyer II akan mengadakan
Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Bapak
Kepala Desa untuk menyiapkan tempat dan mengundang peserta penyuluhan
yang terdiri dari semua Kepala Dusun, semua Perangkat Desa, Ketua dan
Sekretaris : PKK, BPD, LPMD, FKD, perwakilan Kader Kesehatan dan Tokoh
Masyarakat.
Adapun kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD) besuk pada :
Hari : Rabu
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Ngrandu
Keperluan : Penyuluhan Penyakit DBD dan Antisipasi KLB DBD
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

NIP : 19741224 199803 1 006

18. Camat Geyer.
19. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / I / 2015 Kepada :
Lampiran :- Yth. 1. Kepala Desa Bangsri
Perihal : Survey PHBS dan 2. Kepala Desa Ngrandu
Pemantauan Jentik Nyamuk Di Tempat
Dalam rangka mengetahui tingkat derajat kesehatan masyarakat dan

megantisipasi adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit menular Demam
Berdarah Dengue (DBD), Puskesmas Geyer II bekerja sama dengan Siswa
Praktik Kerja Lapangan (PKL) dari Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Vidya
Persada Purwodadi, akan mengadakan survey Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) tatanan rumah tangga serta melakukan Pemantauan Jentik Berkala
(PJB) di Desa Bangsri dan Desa Ngrandu.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Bapak Kepala
Desa dan atau Perangkat Desa untuk menginformasikan ke masyarakat serta
dimohon untuk bisa memfasilitasi/mendampingi kegiatan tersebut di
masyarakat. Adapun pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
No Desa Tgl. Kegiatan Waktu Sasaran Per KK

1. Bangsri 22 Januari 2015 Jam 10.00 WIB - Semua dusun
selesai
2. Ngrandu 23 Januari 2015 Jam 08.00 WIB - Semua dusun
selesai


NIP : 19741224 199803 1 006

2. Kepala Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Vidya Persada Purwodadi.
3. Camat Geyer.
4. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / XII / 2014 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. 1. Kepala SDN 3 Bangsri
Perihal : Penyuluhan Penyakit DBD 2. Kepala SDN 5 Karanganyar
Dan Antisipasi/Respon KLB DBD Di Tempat
Dalam rangka antisipasi Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit menular

Demam Berdarah Dengue (DBD), Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan akan menyelenggarakan
kegiatan penyebarluasan informasi / penyuluhan di Kabupaten Grobogan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak Kepala SD dapat
menugaskan 1 (satu) orang Guru Kesehatan Sekolah (GKS) untuk mengikuti
pertemuan besuk pada :
Hari : Senin
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Aula STIKES AN’NUR Purwodadi
Jln. Gajah Mada No. 07 Purwodadi
Keperluan : Mengikuti Penyuluhan Penyakit DBD dan
Antisipasi/Respon
KLB DBD
Keterangan : Peserta dimohon membawa Surat Perintah Tugas (SPT)
Dari pimpinan tempat kerja (contoh terlampir).


NIP : 19741224 199803 1 006

1. Kepala dinas Kesehatan Kab. Grobogan.
2. Kepala UPTD Pendidikan Dasar Kec. Geyer.
3. A r s i p.
KOP SURAT INSTANSI
SURAT PERINTAH
Nomor : ....................
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor ;
005/
311/1/VII/2014 tanggal 10 Desember 2014 perihal Undangan
Tanggal 10 Desember 2014 perihal Undangan :
KEPALA ..................... (Sesuai Instansi)

Memerintahkan :
kepada : Nama : ................................
NIP : ................................
Pangkat/Gol : ................................
Jabatan : ................................
Untuk : Mengikuti Kegiatan Penyuluhan dalam rangka antisipasi/Respon KLB

DBD
di aula STIKES AN’NUR Purwodadi Jln. Gajah Mada No. 07 Purwodadi
selama 1 (satu) hari pada tanggal 15 desember 2014.
Demikian surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di ........................
Pada tanggal .........................
KEPALA .............................. (Sesuai Instansi)
........................................
NIP :...............................
Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan tenaga Jabatan

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, Edy Sucipto, SKM, M.Kes yang bersamaan
terpilih sebagai Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI) Perawat untuk wilayah
provinsi Jawa Tengah tahun 2014 Kloter 13 SOC, Solo untuk Kabupaten
Grobogan yang akan berangkat tanggal 4 September 2014 dan pulang tanggal
15 Oktober 2014, maka agar pelayanan dan manajemen di Puskesmas Geyer II
berjalan lancar, kami bermaksud untuk minta pengganti sementara tenaga
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, selama kami menjalankan tugas
sebagai TKHI di Arab Saudi.
1. Foto copy surat penugasan TKHI.
2. Surat Tugas Masuk Asrama Haji.
3. Jadwal Pemberangkatan dan Pemulangan Haji.
Demikian atas terkabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak
terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 800 / / IX / 2014 Kepada :
Lampiran : 3 (tiga) lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengganti Tugas Kabupaten Grobogan
Kepala Puskesmas Geyer II Di Purwodadi
Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan tenaga Jabatan

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, Edy Sucipto, SKM, M.Kes yang bersamaan
terpilih sebagai Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI) Perawat untuk wilayah
provinsi Jawa Tengah tahun 2014 Kloter 13 SOC, Solo untuk Kabupaten
Grobogan yang akan berangkat tanggal 4 September 2014 dan pulang tanggal
15 Oktober 2014, maka agar pelayanan dan manajemen di Puskesmas Geyer II
berjalan lancar, kami bermaksud untuk minta pengganti sementara tenaga
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, selama kami menjalankan tugas
sebagai TKHI di Arab Saudi.
4. Foto copy surat penugasan TKHI.
5. Surat Tugas Masuk Asrama Haji.
6. Jadwal Pemberangkatan dan Pemulangan Haji.
Demikian atas terkabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak
terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006

2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
R E K O M E N D A S I
Nomor : 800 / / VIII / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, :

NIP : 19741224 199803 1 006
Pangkat / Golongan : Penata / III.C
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ISMIYATUN
NRPTT : 11.4.340.2758
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan. (Wilayah Kerja Puskesmas Geyer II).
Untuk sementara tidak diperbolehkan untuk menolong persalinan di wilayah Desa
Asemrudung, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, (Wilayah Kerja Puskesmas Geyer II)
sampai dengan batas waktu yang belum ditentukan, dan apabila ada masyarakat yang mau
bersalin diwajibakan untuk segera didampingi dan dirujuk di bidan yang telah mempunyai Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB) yaitu Bidan Sri Lukyanti, Bidan Desa Karanganyar, Kecamatan Geyer,
dan Bidan Retno Suciati, Bidan Koordinator Puskesmas Geyer II, Desa Bangsri, Kecamatan
Geyer.
Hal ini disebabkan karena :
1. Mmmmmmmmmm
2. Kkkkkkkkkkkkkkk
3. Kkkkkkkkkkkkkkkk
4. Kkkkkkkkkkkkkkk
5. Kkkkkkkkkkkkkkkk
Demikian surat rekomendasi ini agar dapat dipatuhi dan dilaksanakan.


NIP : 19741224 199803 1 006

3. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Grobogan.
4. Kepala Desa Asemrudung.
5. Yang bersangkutan : Bidan Ismiyatun.
6. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / VIII / 2014 Kepada :
Perihal : Laporan Kinerja Kabupaten Grobogan
Bidan PTT Di Purwodadi
Bersama ini kami laporkan bahwa berdasarkan konsultasi dan koordinasi

dengan Bidang Kesga dan KIA Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan dan
berdasarkan kinerja Bidan PTT di Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan, (Wilayah Kerja Puskesmas Geyer II) atas pegawai :
Nama : ISMIYATUN
NRPTT : 11.4.340.2758
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan.
Di rekomendasikan untuk sementara tidak diperbolehkan untuk
menolong persalinan di wilayah Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan, (Wilayah Kerja Puskesmas Geyer II) sampai dengan
batas waktu yang belum ditentukan dikarenakan yang bersangkutan dipandang
belum berkompeten atau belum mahir didalam memberikan pelayanan
kesehatan Ibu dan Anak (KIA) terutama :
1. Menolong persalinan
2. Mendeteksi resiko tinggi Ibu Hamil
3. Antisipasi kegawat daruratan persalinan
4. Ketepatan dalam merujuk pasien ibu hamil dalam keadaan gawat darurat.
Selanjutnya mohon bantuan proses dan pembinaan terhadap Bidan PTT
tersebut di atas oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan. (Surat
Rekomendasi dari Puskesmas Geyer II terlamir).
Demikian laporan ini agar menjadikan periksa.

NIP : 19741224 199803 1 006

1. A r s i p.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IV / 2014 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. 1. Kepala Desa Asemrudung
Perihal : Undangan Pertemuan Petugas 2. Kepala Desa Ngrandu
Survey PHBS Rumah Tangga Di Tempat
Dan Tempat Ibadah
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Nomor : 005 / 843 / IV / 2014, tertanggal 29 Maret 2014, tentang Pertemuan
Petugas Survey PHBS Rumah Tangga dan Tempat Ibadah. Berkenaan dengan
hal tersebut kami mohon bantuan Bapak Kepala Desa untuk dapat mengirimkan
1 (satu) orang kader PKK dari masing-masing desa untuk mengikuti Pertemuan
Petugas Survey Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) tatanan Rumah
Tangga dan Tempat Ibadah besuk pada :
Hari : Rabu
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Keperluan : Pertemuan Petugas Survey PHBS Rumah Tangga
dan Tempat Ibadah
Keterangan : Tiap Kader Membawa Surat Tugas dari desa
sesuai
contoh terlampir (masing-masing rangkap 3).
Demikian undangan ini disampaikan, dan atas kerjasama yang baik

NIP : 19741224 199803 1 006

2. A r s i p.
KECAMATAN GEYER
DESA BANGSRI
SURAT PERNYATAAN HAK PAKAI TANAH BENGKOK DESA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUYATNO
Alamat : Dusun Bangsri RT. 05 / RW. 02, Desa Bangsri,
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
Jabatan : Kepala Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan Hak Pakai terhadap tanah
Bengkok Desa dengan identitas sebagai berikut :
Status Tanah : Tanah Bengkok Desa Bangsri, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan
Nomor Persil : 98
Nomor C Desa :
Luas Tanah :
Letak Tanah : Dusun Madoh RT. 02 / RW. 05, Desa Bangsri,
Kepada :
Nama Instansi : UPTD PUSKESMAS GEYER II

Status Instansi : Pemerintah Kabupaten Grobogan / Dinas Kesehatan
Alamat Instansi : Dusun Madoh RT. 02 / RW. 05, Desa Bangsri,
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain, dan apabila mengingkarinya, saya bersedia diajukan ke pengadilan.
Bangsri,
Yang membuat Pernyataan :
Kepala Desa Bangsri
SUYATNO
1. A r s i p.
SURAT KUASA

Nama : JARWADI
NIP : 19590727 200701 1 001
Pangkat / Gol : I.d
Jabatan : Sekretaris Desa Bangsri (Tokoh Masyarakat)
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

NIP : 19741224 199803 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.b
Untuk mengambil Honorarium petugas dalam rangka pendistribusian Kartu Jamkesmas

di wilayah UPTD Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan.
Demikian surat kuasa ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Geyer, 13 September 2013

Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa
EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes JARWADI

NIP : 19741224 199803 1 006 NIP : 19590727 200701 1 007
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya, :

Nama : ESTER RURI WIJAYANTI
NRPTT : 11.4.048.11660
Pangkat :-
Jabatan : Bidan Desa Bangsri, Kec. Geyer Kab. Grobogan
Unit Kerja : Puskesmas Geyer II
Alamat Rumah : Jln
RT. RW.
Dusun
Kelurahan Purwodadi
Kecamatan Purwodadi
Kabupaten Grobogan
Nomor Telephon :
Nomor Hand Phone :
Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan mengulangi lagi ketidakdisiplinan dalam bekerja selaku Bidan Desa di Desa
Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan (Wilayah Kerja Puskesmas Geyer II).
2. Apabila saya dikemudian hari mengulangi ketidakdisiplinan lagi dalam bekerja maka saya
siap untuk diberhentikan dengan tidak hormat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak lain.
Bangsri,
Yang Membuat Pernyataan
ESTER RURI WIJAYANTI

NRPTT : 11.4.048.11660
Saksi – saksi :
1. EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes (Kepala Puskesmas Geyer II) 1) .....................
2. DWI SUGIARTO, S.Sos (Ka.Sub.Bag TU) 2).
.......................
3. RETNO SUCIATI (Bidan Koordinator) 3). ....................

4. SUYATNO (Kepala Desa Bangsri) 4).
.......................
SURAT KUASA

Nama : NURHADI, BA
NIP : 19610816 198607 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Seksi Trantibum Kec. Geyer
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

NIP : 19741224 199803 1 006
Untuk mengambil Honorarium petugas dalam rangka pendistribusian Kartu Jamkesmas

di wilayah UPTD Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan.
Demikian surat kuasa ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Geyer, 13 September 2013

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes NURHADI, BA

NIP : 19741224 199803 1 006 NIP : 19610816 198607 1 002

DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Tlp. 0271 7005586

Nomor : 445 / / IX / 2013 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Desa Asemrudung
Perihal : Penyuluhan Kesehatan Di Asemrudung
Penyakit Demam Berdarah
Dalam rangka mencegah dan memberantas penyakit Demam

Berdarah Dengue (DBD) di wilayah Puskesmas Geyer II, terutama di Desa
Asemrudung, maka dengan ini kami berencana akan mengadakan penyuluhan
kesehatan tentang Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) besuk pada :
Hari : Rabu
Jam : 09.00 – selesai
Tempat : Balai Desa Asemrurung
Keterangan : Susunan Acara Terlampir
Demi kelancaran acara tersebut di atas kami mohon bantuan Bapak
Kepala Desa Asemrudung untuk menyiapkan tempat dan mengundang peserta
penyuluhan yang terdiri dari :
1. Kapala Dusun : 6 orang
2. Perangkat Desa lainnya : 6 orang
3. Kader Kesehatan : 6 orang
4. Tim Penggerak PKK : 2 orang
5. BPD : 2 orang
6. LPMD : 2 orang
7. Forum Kesehatan Desa (FKD) : 2 orang
8. Tokoh Masyarakat : 4 orang
Jumlah : 30 orang
Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik kami sampaikan

NIP : 19741224 199803 1 006
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.
4. Camat Geyer.
5. A r s i p.
JADWAL TENTATIVE
PENYULUHAN KESEHATAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
DESA ASEMRUDUNG KECAMATAN GEYER
TANGGAL 11 SEPTEMBER 2013
NO PUKUL (WIB) URAIAN KEGIATAN PELAKSANA
1. 09.00 – 09.15 Registrasi Peserta Panitia
2. 09.15 – 09.30 Pembukaan MC
3. 09.30 – 09.45 Sambutan Kepala Desa Asemrudung Kepala Desa Asemmrudung
4. 09.45 – 10.00 Sambutan Kepala Puskesmas Geyer II Kepala Puskesmas Geyer II
5. 09.45 – 10.00 Istrahat Panitia
6. 10.00 – 11.00 Penyampaian Materi 1 : Demam Berarah MA. KHOERUDIN
7. 11.00 – 12.00 Penyampaian Materi 2 : PSN ISMUNUR
8. 12.00 – 12.30 Istirahat Makan Siang Panitia
9. 12.30 – 13.30 Diskusi (Kesepakatan) MA. KHOERUDIN
10. 13.30 – 13.45 Penutup Kepala Desa Asemmrudung

Mengetahui :
NIP : 19741224 199803 1 006

DINAS KESEHATAN

Nomor : 900 / 135 / VIII / 2013 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : SPJ Piket Lebaran Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Piket Lebaran

tahun 2013 di UPTD Puskesmas Geyer II.

NIP : 19741224 199803 1 006
6. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor :445 / / VI / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini,

NIP : 19741224 1998316
Memberikan Kuasa Kepada :
Nama : NETTY SUSANA

NIP : 19790414 200501 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Untuk mengambil dana pengelolaan kelas ibu hamil UPTD Puskesmas Geyer II di
Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.
Demikian surat kuasa in iagar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

NETTY SUSANA EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP : 19790414 200501 2 2018 NIP : 19741224 199803 1 006

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 15 Mei 2013

Nomor : 445 / / V / 2013 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar 1. Yth. Kepala SMPN 3 Geyer
Perihal : Undangan 2. Yth. Kepala MTs Asemrudung
3. Yth. Kepala MTs Karanganyar
Di Tempat
Dalam rangka peningkatan keberhasilan Usaha Kesehatan Sekolah

(UKS) di tingkat SMP/MTs, Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan akan
mengadakan pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS) SMP/MTs.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan
Saudara untuk mengirimkan 1 (satu) orang Guru Kesehatan Sekolah (GKS)
guna mengikuti pertemuan dimaksud, besok pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Mei 2013
Pukul : 09.00 WIB
Jln. Gajah Mada No. 19 Purwodadi.
Keperluan : Pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS)
Keterangan : Peserta membawa Surat Tugas rangkap 3 (contoh
Terlampir).
Demikian undangan ini disampaikan, dan atas kerjasama yang baik
kami ucapkan banyak terima kasih

NIP.19741224 199803 1 006

7. A r s i p.
Lampiran. Contoh Surat Tugas
KOP SURAT
SURAT PERINTAH
Nomor : …………………….
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor : 005 / 1531 /

VII /
2013, Perihal Pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS) SMP/MTs se
Kabupaten Grobogan Tahun 2013.
KEPALA SMP/MTs …………………………..

Memerintahkan :
Kepada : Nama : …………………………. (disisi)
NIP : …………………………. (disisi)
Jabatan : …………………………. (disisi)
Untuk : Mengikuti Pelatihan Guru Kesehatan sekolah (GKS) di Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan selama ……… (dikosongi) hari
pada
Tanggal ………………… (dikosongi)
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan

dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di …………………… (disisi)

Pada tanggal …………………. (dikosongi)
KEPALA SMP/MTs ……………………
………………………………
NIP : ………………………..

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 15 Mei 2013

Nomor : 445 / / IV / 2013 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) lembar 1. Yth. Kepala SMPN 3 Geyer
Perihal : Undangan 2. Yth. Kepala MTs Asemrudung
3. Yth. Kepala MTs Karanganyar
Di Tempat
Dalam rangka peningkatan keberhasilan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
di tingkat SMP/MTs, Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan akan mengadakan
pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS) SMP/MTs.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Saudara
untuk mengirimkan 1 (satu) orang Guru Kesehatan Sekolah (GKS) guna mengikuti
pertemuan dimaksud, besok pada :
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 WIB
Jln. Gajah Mada No. 19 Purwodadi.
Keperluan : Pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS)
Keterangan : Peserta membawa Surat Tugas rangkap 3 (contoh Terlampir).
Demikian undangan ini disampaikan, dan atas kerjasama yang baik kami
ucapkan banyak terima kasih

NIP.19741224 199803 1 006

1. A r s i p.
Lampiran. Contoh Surat Tugas
KOP SURAT
SURAT PERINTAH
Nomor : …………………….
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor : 005 / 1531 / VII /
2013, Perihal Pelatihan Guru Kesehatan Sekolah (GKS) SMP/MTs se
Kabupaten Grobogan Tahun 2013.
KEPALA SMP/MTs …………………………..
Memerintahkan :
Kepada : Nama : …………………………. (disisi)
NIP : …………………………. (disisi)
Jabatan : …………………………. (disisi)
Untuk : Mengikuti Pelatihan Guru Kesehatan sekolah (GKS) di Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan selama ……… (dikosongi) hari pada
Tanggal ………………… (dikosongi)
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di …………………… (disisi)

Pada tanggal …………………. (dikosongi)
KEPALA SMP/MTs ……………………
………………………………
NIP : ………………………..

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / IV / 2013 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Kondisi Kabupaten Grobogan
Bangunan PKD Di Purwodadi
Bersama ini kami laporkan kondisi bangunan PKD Desa Karanganyar,

Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan adalah sebagai berikut :
1. Nama Bangunan : PKD Desa Karanganyar, Kecamatan Geyer, Kabupaten

Grobogan.
2. Letak PKD : Desa Karanganyar, Kecamatan Geyer, Kabupaten
Grobogan.
3. Wilayah Kerja : UPTD Puskesmas Geyer II
Bahwa Kondisi bangunan PKD saat ini dalam keadaan Baik
Demikian agar menjadikan periksa.

NIP.19741224 199803 1 006

2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TA
MBAHAN PENGHASILAN
DI LUAR GAJI PNS
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Geyer II, kecamatan
Geyer, Kabupaten Grobogan menerangkan Pegawai Negeri Sipil (PNS) berikut di bawah ini :
Nama : EDY SUCIPTO, SKM, M,Kes
NIP : 19741224 199803 1 006
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Desember 1974
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III.b
Instansi : UPTD Puskesmas Geyer II
Alamat Instansi : Dusun Madoh, RT.02 / RW.05, Desa Bangsri,
: Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Alamat Rumah : Dusun Madoh, RT.02 / RW.04, Desa Bangsri,
Menerangkan bahwa selain mendapatkan gaji selaku Pegawai Negeri Sipil (PNS),
juga mendapatkan tambahan penghasilan perbulan di luar gaji dengan rata-rata yaitu sebagai
berikut :
1. Tunjangan Kesejahteraan Pegawai PNS daerah terpencil : Rp. 475.000,-
2. Honor pengelolaan program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) : Rp. 150.000,-
3. Jasa Pelayanan Pasien Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat ) : Rp. 750.000,-
4. Jasa Pelayanan Pasien Jampersal (Jaminan Persalinan) : Rp. 200.000,-
5. Jasa Pelayanan Retribusi kunjungan Pasien umum Rawat Jalan : Rp. 750.000,-
Demikian surat keterangan tambahan penghasilan di luar gaji PNS ini dibuat dengan
sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya,


NIP.19741224 199803 1 006

1. A r s i p.
SURAT KETERANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

PRAKTIK PROFESI PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : EDY SUCIPTO, SKM, M,Kes
No. Anggota : 33.07.001.0234
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 24 Desember 1974
No. SIPP : 449.2 / 664 / IV.I / 10
Alamat Praktik : Dusun Madoh, RT.02 / RW.04, Desa Bangsri,
Alamat Rumah : Dusun Madoh, RT.02 / RW.04, Desa Bangsri,
Menerangkan bahwa selain mendapatkan gaji selaku Pegawai Negeri Sipil (PNS),
juga mendapatkan tambahan penghasilan perbulan dengan cara praktik Profesi Perawat
dengan pendapatan bersih atas jasa Praktik Perawat dengan rata-rata perbulan yaitu :
Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah).
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DINAS KESEHATAN

Perihal : Usulan Desa Siaga Mandiri Kabupaten Grobogan
UPTD Puskesmas Geyer II Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan ususlan Desa Siaga Mandiri di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Geyer II tahun 2013. Adapun Data Desa Siaga Mandiri yang
disulkan adalah sebagai berikut :
NO NAMA DESA KECAMATAN WILAYAH KERJA

1. Desa Bangsri Kecamatan Geyer, Puskesmas Geyer II
Kabupaten Grobogan
2. Desa Asemrudung Kecamatan Geyer, Puskesmas Geyer II
Kabupaten Grobogan

NIP.19760112 200012 1 003

1. Arsip.

DINAS KESEHATAN

Perihal : Daftar Inventaris Kendaraan Kabupaten Grobogan
Bermotor Puskesmas Geyer II Cq. Ka.Sub.Bag Umum
(Slamet Triyoso)
Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan daftar inventaris kendaraan bermotor UPTD

Puskesmas Geyer II tahun 2013. Adapun daftar inventaris terlampir.
Kepala Puskesmas Geyer II
EDY SUCIPTO, SKM,M.Kes

NIP.19760112 200012 1 003

1. Arsip.
DAFTAR INVENTARIS KENDARAAN BERMOTOR

TAHUN 2013
N KENDARAA MERK TAHU NO. TANGGAL NAMA PUSKESMA

O N N POLI PERPANJANG PEMEGAN S
RODA 4 / SI AN G
RODA 2 KENDARAA
N
1 PUSKESLIN TOYOT 2002 K 05-12-2011 PUSKESMA PUSKESMA
G A/ 9586 S GEYER II S GEYER II
KIJANG CF
2 SUPARA X HONDA 2010 K RETNO PUSKESMA
125 9910 SUCIATI S GEYER II
CF
3 SUPRA FIT HONDA 2008 K 10-7-2013 EDY PUSKESMA
110 1909 SUCIPTO S GEYER II
AF
4 YT.115 YAMAH 2006 K 24-3-2012 MA. PUSKESMA
A 9685 KHOERUDI S GEYER II
AF N
5 FORCE 1 Z YAMAH 1997 K DWI PUSKESMA
A 9824 SUGIARTO S GEYER II
AF
6 FORCE 1 YAMAH 1996 MULJONO PUSKESMA
A BUDI S S GEYER II
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / XII / 2012 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala BP3AKB
Perihal : Proposal Usulan Permintaan Purwodadi
IUD Kit, Gynbed dan Implant Kit Di Purwodadi
Untuk memenuhi dan meningkatkan pelayanan KB di wilayah Puskesmas/

KKB Geyer II. Mengingat kemampuan Bidan Desa yang sudah mengikuti Pelatihan
Pemasangan IUD dan Implant, maka perlu kiranya peralatan dan perlengkapan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan alat kontrasepsi kemasyarakat,baik Implant
dan IUD,karena di KKB Geyer II belum ada peralatan, dengan ini kami mohon
segera diberikan peralatan yang dimaksud.
Adapun alat yang dibutuhkan di KKB Geyer II adalah sebagai berikut :
1. Gynbed
2. IUD Kit
3. Implant Kit
Demikian permohonan kami sampaikan demi kelancaran pelaksanaan/
pelayanan program KB ( pelayan Alat Kontrasepsi MJKP khususnya ) di KKB
Geyer II.
Atas terpenuhinya kebutuhan ,kami sampaikan terima kasih.

S.GUNAWAN W,SKM,M.Kes
NIP.19760112 200012 1 003
Tembusan :
1. Ka. UPT BP3AKP Kec.Geyer
2. Arsip

NIP : 19741224 199803 1 006
Tembusan Dikirim Kepada :
1. Ka UPT BP3AKB Kec. Geyer
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / II / 2013 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Pimpinan BRI
Perihal : Permohonan Perubahan Cabang Purwodadi
Pengelola BOK Puskesmas Di Purwodadi
Bersama ini kami mengajukan permohonan perubahan data pengelola

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Puskesmas Geyer II Tahun 2013.
Adapun perubahan data sebagai berikut :
1. Perubahan Kepala Puskesmas
Identitas Kepala Puskesmas Lama Kepala Puskesmas Baru
Nama S. GUNAWAN W, SKM, M.Kes EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes
NIP 19760112 200012 1 003 19741224 199803 1 006
Pangkat/ Gol Penata/ III C Penata Md Tk I/ III B
Jabatan Kepala Puskesmas Geyer II Kepala Puskesmas Geyer II
2. Perubahan Bendahara BOK Puskesmas

Identitas Bendahara Puskesmas Lama Bendahara Puskesmas Baru
Nama EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes ARIF KURNIAWAN
NIP 19741224 199803 1 006 19870403 201101 1 007
Pangkat/ Gol Penata Md Tk I/ III B Pengatur/ II C
Jabatan Bendahara Puskesmas Geyer II Bendahara Puskesmas Geyer II
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan besar harapan kami

semoga Pimpinan BRI Cabang Purwodadi menyetujuinya. Atas terkabulnya kami
ucapkan terima kasih.

NIP : 19741224 199803 1 006
Tembusan:
2. Arsip

DINAS KESEHATAN

Perihal : Jumlah Klaim SPJ BOK Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Bersama ini kami mengajukan jumlah klaim BOK untuk kegiatan bagian
Bulan Juni 2011 dan Bulan Juli 2011 berjumlah : Rp. 13.905.000,- (Tiga belas juta
sembilan ratus lima ribu rupiah).
S. GUNAWAN.W, SKM, M.Kes

NIP : 19760112 200012 1 003

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 1 Mei 2011

Nomor : 900 / / / 2011 Kepada :
Perihal : LPJ Dana Bantuan Operasional Kabupaten Grobogan
KESEHATAN (BOK) Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)
penggunaan Dana Bantuan Operasional Kesehatan UPTD Puskesmas Geyer II,
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, bagian Bulan : Maret 2011.
Rincian penggunaan dana terlampir.

NIP : 19760112 200012 1 003
Tembusan di berikan Kepada Yth. :

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :
Desa Siaga / Poskesdes Di Purwodadi
Bersama ini kami kirimkan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)

penggunaan dana bantuan Operasional Desa Siaga / Poskesdes wilayah
Puskesmas Geyer II untuk :
Desa : Ngrandu
Kecamatan : Geyer
Kabupaten : Grobogan
Puskesmas : Geyer II
Bagian Bulan : Mei 2010
Keterangan : Rincian penggunaan dana terlampir.

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Ngrandu
Kecamatan : Geyer
Bagian Bulan : Juni 2010

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Ngrandu
Kecamatan : Geyer
Bagian Bulan : Juli 2010

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Ngrandu
Kecamatan : Geyer
Bagian Bulan : Agustus 2010

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 1 Mei 2010

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Bangsri
Kecamatan : Geyer
Bagian Bulan : April 2010

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Bangsri
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 1 Mei 2010

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Asemrudung
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Asemrudung
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

penggunaan dana bantuan Operasional Desa Siaga / Poskesdes untuk :
Desa : Asemrudung
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN
Bangsri, 1 Mei 2010

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Karanganyar
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Karanganyar
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

2. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Karanganyar
Kecamatan : Geyer

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / / / 2010 Kepada :

Desa : Karanganyar
Kecamatan : Geyer
Bagian Bulan : Juli 2010

NIP : 19760112 200012 1 003

1. A r s i p.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEYER II DI BANGSRI

Nomor : 445/ Kepada :
Lampiran : - Yth. Sdr. EDY SUCIPTO
Hal : Ijin Penelitian Mahasiswa Program Magister
Promosi Kesehatan
Universitas Diponegoro
Di Semarang
Berdasarkan surat permohonan ijin penelitian tesis nomor :

027/H7.4/MPK/AK/2008 tertanggal 27 Januari 2009, atas nama :
Nama : EDY SUCIPTO
NIM : E4C007002
Kajian : Promosi Kesehatan
Program Magister Promosi Kesehatan Universitas
Diponegoro Semarang
Judul Tesis : Berbagai Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Kader
Posyandu Dalam Penimbangan Balita D/S di Posyandu Di
Wilayah Puskesmas Geyer II Kabupaten Grobogan
Responden : Kader Posyandu
Pada Dasarnya kami tidak keberatan dan mengijinkan penelitian yang

saudara lakukan.
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
dr. Y A T I N O
NIP : 140363879
Tembusan :
1. A r s i p.

DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth. Ketua Program Magister
Hal : Ijin Penelitian Promosi Kesehatan
Universitas Diponegoro
Di Semarang
Berdasarkan surat permohonan ijin penelitian tesis nomor :

027/H7.4/MPK/AK/2008 tertanggal 27 Januari 2009, atas nama :
Nama : EDY SUCIPTO
NIM : E4C007002
Kajian : Promosi Kesehatan
Program Magister Promosi Kesehatan Universitas
Diponegoro Semarang
Judul Tesis : Berbagai Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku Kader
Posyandu Dalam Penimbangan Balita D/S di Posyandu Di
Wilayah Puskesmas Geyer II Kabupaten Grobogan
Responden : Kader Posyandu
Pada Dasarnya kami tidak keberatan dan mengijinkan penelitian yang
saudara ajukan.
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
dr. Y A T I N O
NIP : 140363879
Tembusan Kepada Yth :

1. Sdr. EDY SUCIPTO selaku peneliti.
2. A r s i p.
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Usulan Penambahan Pegawai Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat di

wilayah kerja UPTD Puskesmas Geyer II Di Bangsri, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan, maka dengan ini kami mengajukan usulan untuk
penambahan pegawai. Usulan penambahan pegawai di UPTD Puskesmas Geyer
II ini kami lakukan karena mengingat jumlah pegawai yang ada di UPTD
Puskesmas Geyer II masih kurang, sehingga kurang optimal dalam pelaksanaan
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
Adapun data pegawai yang sudah ada dan jenis tenaga yang kami
usulkan terlampir.
Demikian atas perhatian dan terkabulkannya usulan ini, kami ucapkan
Dr. Y A T I N O
NIP : 196908072002121005
Tembusan : Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan.
2. Arsip.
USULAN PEGAWAI
KECAMATAN GEYER KABUPATEN GROBOGAN
NO Jenis Tenaga Yang Penambahan Keterangan

Sudah Ada Usulan
1. Dokter Umum 2 -
2. Perawat 4 -
3. Bidan 6 3 Untuk Bidan Desa
4. Perawat Gigi 1 -
5. Staf 3 -
6. Penjaga Malam 1 -
7. Sopir 1 - Wiyata Bhakti
8. Dokter Gigi - 1
9. Gizi - 1
10. Sanitarian/Kesehatan Lingkungan - 1
11. Analis Laboratorium - 1
12. Asisten Apoteker - 1
13. Rekam Medik - 1
14. Fisio Terapi - 1
15. Petugas Bersih-bersih - 1
Jumlah 18 11

Dr. Y A T I N O
NIP : 19690807200212L005
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 2 (dua) Lembar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Laporan Kejadian Penyakit Akhibat Kabupaten Grobogan
Keracunan Makanan/minuman Di Purwodadi
Menindak lanjuti terhadap laporan lisan dari Kepala Desa Bangsri,

Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, pada tanggal 2 April 2010, tentang
beberapa warga masyarakat yang mengalami gejala diare yang diikuti dengan
mual, muntah dan pusing kepala, maka kami melakukan PE (Penyelidikan
Epidemiologi) terhadap gejala tersebut di masyarakat.
Hasil PE (Penyelidikan Epidemiologi) pada tanggal 2 April 2010
diperkirakan mengalami keracunan akhibat makananan/minuman. Hal ini
disebabkan karena pada saat dilakukan PE (Penyelidikan Epidemiologi) ditemukan
bahwa ada 27 orang yang semuanya mengalami diare yang diikuti dengan mual,
muntah dan pusing kepala. Bahkan sudah ada yang dirawat di Puskesmas Geyer I
sebanyak 4 orang dan di Puskesmas Sukodono Kabupaten Sragen sebanyak 4
orang. Riwayat kejadian penyakit dimulai semua pada tanggal 1 April 2010 setelah
datang dan makan/minum dari tetangga yang punya kerja. Semua penderita yang
masih di rumah sudah diberikan pengobatan anti diare dari Puskesmas Geyer II.
(Hasil PE / Penyelidikan Epidemiologi terlampir).
Demikian laporan ini agar dapat menjadikan periksa.

NIP : 19760112 200012 1 003

1. Kepala Desa Bangsri, Kecamatan Geyer.
2. Arsip.
HASIL PE (PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI)
A. PELAKSANAAN
1. Hari : Jumat
2. Tanggal : 2 April 2010
3. Jam : 21.30 WIB
4. Tempat : Dusun Getas geneng RT.07, RW.01 Desa Bangsri,
B. SASARAN
Masyarakat warga disekitar rumah yang punya kerja (Bpk Parwo), yaitu Dusun Getas
geneng RT.07, RW.01 Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
C. HASIL PE (PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI)

1. Penemuan Penyakit
a. 27 orang dengan gejala yang sama yaitu : diare, mual, muntah dan pusing kepala.
b. Warga yang mengalami diare masih dalam satu kelompok RT yaitu di Dusun Getas
geneng RT.07 RW.01, Desa Bangsri, Kecamatan Geyer.
2. Riwayat Kejadian
a. Pada hari Rabu Tanggal 31 Maret 2010 ada warga yang punya kerja.
b. Semua warga datang serta makan dan minum di salah satu warga yang punya
kerja.
c. Pada hari kamis tanggal 1 April 2010 sebagian warga sebanyak 27 orang
mengalami gejala penyakit yang sama yaitu : diare, mual, muntah dan pusing
kepala.
d. Ada 8 orang dirawat di Puskesmas, dengan gejala penyakit yang sama yaitu :
diare, mual, muntah dan pusing kepala.
- 4 orang dirawat di Puskesmas Geyer I,
- 4 orang dirawat di Puskesmas Sukodono, Kabupaten Sragen.
e. Dan 19 orang dengan gejala penyakit yang sama yaitu : diare, mual, muntah dan
pusing kepala masih di rumah.
D. KESIMPULAN HASIL PE (PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI)

1. 27 orang dengan gejala yang sama yaitu : diare, mual, muntah dan pusing kepala.
2. Penyakit dengan gejala yang sama tersebut diperkirakan akhibat keracunan
makanan/minuman saat makan dan minum di tempat yang sama yaitu pada saat ada
orang punya kerja.
E. TINDAKAN
1. Semua warga masyarakat yang mengalami gejala yang sama yaitu : diare, mual,
muntah dan pusing kepala sudah diberikan pengobatan anti diare dari Puskesmas
Geyer II.
2. Koordinasi dengan kepala Desa Bangsri, Kecamatan Geyer dalam pendataan dan
pengobatan penyakit diare.
3. Melakukan Promosi Kesehatan tentang penyakit diare dan keracunan makanan.
PENDATAAN WARGA MASYARAKAT
DUSUN DETAS GENENG DESA BANGSRI, KEC. GEYER
YANG MENGALAMI DIARE, MUAL, MUNTAH DAN PUSING KEPALA
No Nama Umur Alamat Tanggal Dirawat
(Th) Mulai sakit Inap
1 Giyanti 30 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
2 Warseno 57 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Sukodono
3 Wagiyem 56 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
4 Sawiyem 61 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Geyer I
5 Juwarno 39 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Geyer I
6 Warsini 32 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Geyer I
7 Suharti 20 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
8 Sukiyem 46 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
9 Paimin 38 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Sukodono
10 Suwarti 32 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Sukodono
11 Selvia 8 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Sukodono
12 Sri Rahayu 29 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
13 Joko 27 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
14 Anggih Nur Cahya 9 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
15 Sukar 61 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
16 Suyati 59 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
17 Mangun 62 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
18 Timur 60 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
19 Elvina 2,5 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
20 Giyanti 31 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010 Puskesmas Geyer I
21 Dami 32 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
22 Suwardi 46 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
23 Jumiyem 46 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
24 Ladinem 27 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
25 Sulastri 27 RT.7/1 Getasgeneng 1-4-2010
26 Mustam 40 RT.02/02, Bangsri, 1-4-2010
27 Jumiati 35 RT.02/02, Bangsri, 1-4-2010


NIP : 19760112 200012 1 003
DINAS KESEHATAN
Bangsri, 7 Mei 2010

Lampiran : - Yth. 1. Kepala SDN 2 Bangsri
Hal : Pemeriksaan Palpasi Gondok 2. Kepala SDN 3 Bangsri
Anak Sekolah Di Bangsri
Dalam rangka penemuan penyakit dan deteksi dini penyakit gondok pada
anak sekolah, maka kami bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan akan melakukan pemeriksaan palpasi gondok padak anak sekolah.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan dan kerjasamanya
untuk menyiapkan anak sekolah di kelas masing-masing.
Adapun pemeriksaan palpasi gondok padak anak sekolah akan
dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tempat : Di Ruang Kelas
Keperluan : Pemeriksaan Palpasi Gondok
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan banyak
terima kasih.

NIP : 19760112 200012 1 003

2. A r s i p.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ 61 / VI / 2010 Kepada :
Lampiran : - Yth. Kepala Desa Bangsri
Hal : Jadwal Pelaksanaan Evaluasi Di Bangsri
Pengembangan Desa Siaga
Tahun 2010
Berdasarkan jadwal pelaksanaan evaluasi pengembangan desa siaga

tahun 2010 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan, maka kami dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan akan melaksanakan evaluasi pengembangan
desa siaga tahun 2010 di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan.
Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut, kami mohon bantuan Bapak
Kepala Desa Bangsri untuk menyiapkan tempat, dan mengundang anggota Forum
Kesehatan Desa (FKD) Desa Bangsri sebanyak 20 orang.
Adapun jadwal pelaksanaan evaluasi pengembangan desa siaga tahun
2010 di Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 9 Juni 2010
Keperluan : Evaluasi pengembangan desa siaga tahun 2010
Demikian pemberitahuan ini disampaikan, dan atas kerjasama yang baik

NIP : 19760112 200012 1 003

2. A r s i p.
KETERANGAN :
1. PESERTA : 20 ORANG ANGGOTA FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
1 ORANG (KEPALA DESA BANGSRI)
TAMU : 2 ORANG DARI PUSKESMAS GEYER II
3 ORANG DARI DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN
1 ORANG SUPIR DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN
JUMLAH : 27 ORANG
2. KONSUMSI : Rp. 500.000,-
KETERANGAN :
1. PESERTA : 20 ORANG ANGGOTA FORUM KESEHATAN DESA (FKD)
1 ORANG (KEPALA DESA BANGSRI)
TAMU : 2 ORANG DARI PUSKESMAS GEYER II
3 ORANG DARI DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN
1 ORANG SUPIR DINAS KESEHATAN KAB. GROBOGAN
JUMLAH : 27 ORANG
2. KONSUMSI : Rp. 500.000,-

DAFTAR HADIR PETUGAS PUSKESMAS GEYER II
PERTEMUAN EVALUASI PENGEMBANGAN DESA SIAGA
DESA BANGSRI, KEC. GEYER, KAB. GROBOGAN
TANGGAL 22 JUNI 2009
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
1. EDY SUCIPTO, SKM Penata Muda / III.a Petugas PKM 1.
2. M. ABDUL KHOERUDIN Pengatur / II.c Perawat Pelaksana 2.
Mengetahui :
Dr. YATINO
NIP : 19690807 200212 1 005

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS GEYER II
DESA BANGSRI KEC. GEYER, KAB. GROBOGAN
NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN TANDA TANGAN
1. EDY SUCIPTO, SKM Penata Muda / III.a Petugas PKM 1.
2. M. ABDUL KHOERUDIN Pengatur / II.c Perawat Pelaksana 2.
Mengetahui :
Dr. YATINO
NIP : 19690807 200212 1 005

LAPORAN HASIL
DESA BANGSRI KEC. GEYER, KAB. GROBOGAN
A. HASIL EVALUASI KEGIATAN FKD

1. Administratif
a. Semua pengurus dan anggota Forum Kesehatan Desa FKD Desa Bangsri periode
tahun 2007 s/d 2010 hadir di Balai Desa Bangsri dalam rangka pertemuan evaluasi
pengembangan desa siaga di Desa Bangsri.
b. Perencanaan kegiatan (POA) tahun 2008 dan tahun 2009 telah dibuat dengan baik
dan diketahui oleh pengurus FKD, Kepala Desa Bangsri, dan Petugas Fasilitator
Desa Siaga Puskesmas Geyer II.
c. Buku kegiatan atau buku registrasi kegiatan FKD telah dibuat walaupun kegiatan
yang tercatat hanya 1 kegiatan dalam 1 bulannya.
2. Hasil Kegiatan
a. Semua kegiatan Forum Kesehatan Desa FKD Desa Bangsri telah berjalan dengan
baik mulai dari kegiatan gotong royong, upaya kesehatan, surveilan dan pembiayaan
kesehatan.
b. Semua kegiatan Forum Kesehatan Desa FKD Desa Bangsri telah dicatat di buku
register kegiatan walaupun kegiatannya ada yang belum sesuai dengan
perencanaan Kegiatan (POA).
c. Pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD) Desa Bangsri dilaksanakan 1 kali dalam setahun pada awal tahun anggaran.
d. Format kegiatan Forum Kesehatan Desa FKD Desa Bangsri telah dibuat dan semua
anggota FKD membuat masukan dalam setiap kegiatan FKD.
3. Permasalahan
a. Pembiayaan kegiatan kurang
b. Desa belum membantu masalah pembiayaan kegiatan FKD
c. Masyarakat belum sadar dengan dan sehat.
B. SARAN
1. Saran Administratif
a. Perencanaan kegiatan (POA) akan di buat sesuai dengan hasil Pelaksanaan
kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Desa
Bangsri setiap 6 bulan sekali atau waktu yang telah disepakati.
b. Sebelum mencatat dalam buku register kegiatan FKD maka koordinator Kelompok
kerja (Pokja) masing-masing kegiatan mencatat dalam buku bantu Pokja dan
selanjutnya direkapitulasi dalam buku register kegiatan sesuai dengan urutan
tanggal kegiatan.
c. Pencatatan hasil kegiatan dalam buku register kegiatan FKD boleh lebih dari 1
kegiatan dalam 1 bulan dan disesuaikan dengan jumlah kegiatan yang telah
dilaksanakan.
2. Saran Kegiatan FKD

a. Kegiatan perlu ditingkatkan dan disesuaikan dengan Perencanaa kegiatan (POA)
yang ada dan ditambah kegiatan situasional sehingga tidak terlalu terpancang
dengan Perencanaa kegiatan (POA) yang ada.
b. Pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) Desa Bangsri dilaksanakan boleh lebih dari 1 kali dalam setahun atau
melihat situasional desa.
c. Pelaksanaan kegiatan Forum Kesehatan Desa FKD Desa Bangsri dapat
dilasanakan oleh masing-masing pokja yang telah ditunjuk.
C. Rencana Tindak Lanjut

a. Pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) Desa Bangsri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan dapat
ditindak lanjuti dengan membuat POA Bulanan, semester dan tahunan.
b. Forum Kesehatan Desa (FKD) diupayakan untuk mandiri dengan cara penggalian
dana secara swadaya dari masyarakat.
c. Semua elemen masyarakat ikut peduli dengan FKD sehingga masyarakat dapat
mengenali masalah kesehatan serta dapat mengatasi permasalahan kesehatan
tersebut secara mandiri.
d. Tugas dan tanggung jawab FKD bukan dibebankan kepada pengurus FKD saja
tetapi merupakan tanggung jawab semua masyarakat desa bangsri.
Mengetahui : Pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas Geyer II Petugas PKM Puskesmas Geyer II
dr. YATINO EDY SUCIPTO, SKM
NIP : 19690807 200212 1 005 NIP : 19741224 199803 1 006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Geyer II di Bangsri :
1. N a m a : EDY SUCIPTO, SKM
NIP : 140340778
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Petugas P2M
2. N a m a : MA. KHOERUDIN
NIP : 19770701 200604 1 015
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Pelaksana Puskesmas Geyer II
3. N a m a :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
4. N a m a :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas :
a. Nama tempat yang dituju :
b. Dengan kendaraan :
c. Untuk berapa lama :
Tanggal berangkat :
Tanggal kembali :
d. Dibiayai dengan anggaran :
e. Maksud perjalanan dinas :
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Bangsri,
Dr. Y A T I N O
NIP : 19690807 200212 1005

Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala ……………………. Kepala …………………….
____________________ ___________________
DAFTAR HADIR PERTEMUAN EVALUASI DESA SIAGA
DI DESA BANGSRI KECAMATAN GEYER WILAYAH PUSKESMAS GEYER II
PADA TANGGAL : 9 JUNI 2010
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. BAMBANG SUHARTO KEPALA DESA 1.
2. Ir. KARIYOSO PENASEHAT FKD 2.
3. SRIYONO, S.Pd PENASEHAT FKD 3.
4. JARWADI KETUA FKD 4.
5. WAGIMIN WAKIL KETUA FKD 5.
6. DARMANTO SEKRETARIS FKD 6.
7. SISWATI BENDAHARA FKD 7.
8. GIYONO, S.Pd ANGGOTA FKD 8.
9. NY. SUNGKOWO ANGGOTA FKD 9.
10. SUDARTO ANGGOTA FKD 10.
11. SOEKARDI ANGGOTA FKD 11.
12. SHOLIHUDIN, S.Pd ANGGOTA FKD 12.
13. ENDANG ANGGOTA FKD 13.
14. GUNAWAN ANGGOTA FKD 14.
15. RETNO SUCIATI ANGGOTA FKD 15.
16. DARSONO ANGGOTA FKD 16.
17. WARSITO ANGGOTA FKD 17.
18. NY. BAMBANG SUHARTO ANGGOTA FKD 18.
19. CIP PARNO ANGGOTA FKD 19.
20. SRI LESTARI ANGGOTA FKD 20.
21. EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes PET. PKM PUSKESMAS 21.
22. M. A. KHOERUDIN PET. PKM PUSKESMAS 22.
Mengetahui : Pelaksana :
KEPALA PUSKESMAS GEYER II KASI PEMBERDAYAAN & KEMITRAAN
DINKES KAB GROBOGAN
S.GUNAWAN.W, SKM, M.Kes TRIYANTA, SKM, M.Kes

NIP : 10760124 200012 1 003 NIP : 197011129 199203 1 003
KECAMATAN GEYER
DESA BANGSRI
SURAT TUGAS
NO. 800/
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangsri, Kecamatan Geyer,
Kabupaten Grobogan dengan ini menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN
1. BAMBANG SUHARTO KEPALA DESA
2. Ir. KARIYOSO PENASEHAT FKD
3. SRIYONO, S.Pd PENASEHAT FKD
4. JARWADI KETUA FKD
5. WAGIMIN WAKIL KETUA FKD
6. DARMANTO SEKRETARIS FKD
7. SISWATI BENDAHARA FKD
8. GIYONO, S.Pd ANGGOTA FKD
9. NY. SUNGKOWO ANGGOTA FKD
10. SUDARTO ANGGOTA FKD
11. SOEKARDI ANGGOTA FKD
12. SHOLIHUDIN, S.Pd ANGGOTA FKD
13. ENDANG ANGGOTA FKD
14. GUNAWAN ANGGOTA FKD
15. RETNO SUCIATI ANGGOTA FKD
16. DARSONO ANGGOTA FKD
17. WARSITO ANGGOTA FKD
18. NY. BAMBANG SUHARTO ANGGOTA FKD
19. CIP PARNO ANGGOTA FKD
20. SRI LESTARI ANGGOTA FKD
Untuk melaksanakan perjalanan dinas :

a. Nama tempat dituju : Balai Desa Bangsri
b. Dengan Kendaraan : Umum
c. Untuk berapa lama : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 9 Juni 2010
Tanggal kembali : 9 Juni 2010
d. Dibiayai dengan anggaran : -
e. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Pengembangan Desa Siaga
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Bangsri
BAMBANG SUHARTO
Pegawai tersebut telah datang pada saya untuk keperluan di atas
Pada tanggal : 22-6-2009
Kembali Tanggal : 22-6-2009
Mengetahui Kepala Desa Bangsri
BAMBANG SUHARTO
K W I T A N S I
Telah terima dari : Priyanto

Alamat : Dusun Karang RT.10 / RW.01
Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer, Kab. Grobogan
Uang sejumlah : Rp. 50.000,- (Lima puluh ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Perawatan Luka Pasca Operasi
Dalam satu kali kunjungan.
Geyer, 10 Maret 2014

Yang menerima :
Perawat Praktik Mandiri
SIPP No. : 449.2/664/IV.I/10

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada UPTD Puskesmas Geyer II di Bangsri,
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan mengingat sumpah menerima
jabatan dokter, bahwa :
Nama : Ny. BANGI

Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Madoh RT.04 / RW.04, Desa Bangsri
Telah diperiksa dan dinyatakan telah meninggal dunia pada hari Rabu, tanggal 7 Juli
2010 pukul 22.30 WIB. akhibat kecelakaan lalu lintas di jalan Dusun Madoh, Desa Bangsri,
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bangsri, Juli 2010

Dokter UPTD Puskesmas Geyer II
Dr. SUTRISNO
NIP : 197203232009041001
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. : 1. Kepala Desa Bangsri
2. Kepala Desa Ngrandu
3. Kepala Desa Asemrudung
5. Ketua BPD / LPMD Desa……………..
6. Tokoh Masyarakat …………………….
Di Tempat
Assalamu’alaikum Wrwb,
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak / Ibu besuk pada :
Hari : Minggu
Tempat : Di Rumah Bapak EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes. Madoh – Bangsri.
Keperluan : 1. Sosialisasi Perencanaan Pendirian Balai Pengobatan / Rumah
Sakit.
2. Perencanaan kerja sama pihak Investor dari Semarang /
Jakarta (bidang rumah sakit).
Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wrwb,
Hormat kami,
Koordinator Lapangan

DINAS KESEHATAN
Bangsri,
Nomor : / / IV / 2011 Kepada :
Perihal : Usulan Pengangkatan Jabatan Kabupaten Grobogan
Pelaksana Kebidanan Di Purwodadi
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Geyer II,
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, menerangkan bahwa :
Nama : RINI PUJIHASTUTI
NIP : 19780910 200501 2 008
Tempat, Tanggal lahir : Sragen, 10 September 1978
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Staf
Pendidikan Sebelumnya : SPK (Sekolah Perawat Kesehatan)
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Selanjutnya diusulkan untuk dapat diangkat menjadi jabatan pelaksana kebidanan di
UPTD Puskesmas Geyer II sesuai dengan pendidikan terakhir pegawai tersebut di
atas (berkas terlampir).
Demikian usulan pengangkatan jabatan pelaksana kebidanan ini agar dapat
dipertimbangkan serta ditindak lanjuti sebagaimana mestinya dan atas perhatiannya
S. GUNAWAN, W, SKM, M.Kes

NIP : 19760112 200012 1 006

1. A r s i p.
DINAS KESEHATAN

Surat Dinas Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Dinas Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Bangsri, 29 Agustus 2018

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan alat medis untuk

NO ALAT SATUAN JUMLAH

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 10 Agustus 2018

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 12 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 25 Agustus 2018

Dalam rangka meningkatkan partisipasi dan peran serta masyarakat

Demikian atas kehadirannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Bangsri, 11 Agustus 2018

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pekerjaan kontruksi kegiatan

NO NAMA PAKET PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN (RP)

1 Pembuatan Garasi dan Paving halaman 100.000.000

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 10 Agustus 2018

Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Grobogan

Bangsri, 08 Agustus 2018

Dalam rangka memenuhi sarana dan prasarana terutama alat-alat

NO NAMA ALAT MERK/TYPE JUMLAH

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 31 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 19 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth. :

Bangsri, 16 Juli 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDY SUCIPTO, SKM.M.Kes

Dengan ini memberitahukan :

Nama : dr. Selamet Susanto

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah bekerja di Puskesmas

Bangsri, 16 Juli 2018

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Tembusan Kepada Yth:

4. Kesejahteraan pegawai daerah terpencil

Demikian beberapa permasalahan yang ada di UPTD Puskesmas Geyer II