Anda di halaman 1dari 18

Nama Mahasiswa/Operator : Macgiver Komaling No.

Kartu/Dental Record :
NIM : PO. 7171250010063 Tanggal : 18 Septembar 2012

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Octaviano Lesar Jenis kelamin : Laki-laki


Tempat/tgl.lahir : Tomohon / 30 Oktober 1993 Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : Indonesia
Alamat : Malalayang Gol. Darah :O
No. Telepon : 085256409360

2. KELUHAN PASIEN

Keluhan utama : Pasien datang ke klinik gigi dengan tujuan memeriksakan gigi dengan keluhan
gigi kanan bawah terasa sakit apabila dipakai untuk mengunyah makanan,
beberapa bulan yang lalu pernah sakit dan sekarang masih sakit

2. RIWAYAT KESEHATAN UMUM


Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat √
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit
serius, menjalani operasi dan atau dirawat inap di Rumah Sakit ? √
Kalau YA….. Sebutkan nama penyakitnya : ………………….....................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: √
- Makanan …………………………………………………….........……. √
- Obat-obatan …………………………………………………................. √
- Obat yang di suntik ( obat bius ) ……………….……………………… √
- Cuaca dan lain-lain ……………………………………………........….. √
Pasien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak

diresepkan oleh dokter/dokter gigi

3. RIWAYAT KESEHATAN GIGI


Ya Tidak
1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak
memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang.
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut

yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah sarapan

pagi dan sebelum tidur malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara benar, tepat dan cermat. √
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket. √
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum the / kopi √
- Minum minuman beralkohol √
- Minum minuman bersoda √
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih atau tembakau √

4. Pemeriksaan Ekstra Oral


1. Muka : Simetris / Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan : Teraba / Tidak Teraba Kiri : Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral


1. Pemeriksaan Gigi geligi Gigi Indeks untuk pemeriksaan OHI-S
a. Indeks pengalaman karies
def-t DMF-T
d = …… D = 10
e = …… M= 2
f = …… F = -
def-t = …… DMF-T = 12

b. Indeks kebersihan mulut


Debris Index Kalkulus Indeks
3 1 2 12 1 0 2 6
=2 =1
3 0 3 6 2 0 1 6

Skor OHI-S : 2+1=3


Kriteria OHI-S : Sedang

c. CPITN
Gigi Indeks Score

16 11 26 2 0 2
47 31 37 2 0 2

KKP : Edukasi, instruksi kebersihan gigi dan mulut + scalling


Type Yan : Pelayanan II
Tenaga : Perawat gigi & Dokter Gigi
\
d. Pemeriksaan jaringan keras Gigi (termasuk Kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
11

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

55 54 53 52 51 81 82 83 84 85

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
11

Kode Status Gigi : DMF-T dan def-t


DMF-T def-t
Kondisi/Status
Kode Gigi Tetap Kode Gigi Susu
Sehat 0 A
Gigi lubang/karies 1 B
Tumpatan dengan karies 2 C
Tumpatan tanpa karies 3 D
Gigi dicabut karena karies 4 E
Gigi dicabut karena sebab lain 5 -
Sealant, varnish 6 F
Abutment, mahkota khusus 7 G
Gigi tidak tumbuh 8 -
Gigi tidak termasuk kriteria diatas 9 -

e. Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah : Normal

2. Pipi : Normal

3. Bibir : Normal

4. Palatum : Normal

5. Gusi : Normal

f. Kelainan / anomali gigi

1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Labio Versi
5. Lain – lain : Tak ada keluhan
IV. RENCANA PERAWATAN
Promotif : Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Pencegahan : Scaling dan Fissur sealent
Pengawetan : Penambalan dengan glassionomer
Pencabutan : Dengan block anastesi

KONSUL KE
Bagian pengawetan : 18, 17, 16, 15, 26, 27, 37, 35, 47, 48
Bagian pencabutan : 36, 46
Bagian meratakan gigi :

Manado, Selasa, 18 september 2012


Instruktur,

Suryati Ismail, AMKG


NIP.

RENCANA PERAWATAN INDIVIDU

NAMA : Octaviano Lesar


UMUR/JENIS KELAMIN : 19 tahun / Laki-laki
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT : Malalayang

PROMOTIF
NO. TANGGAL KEGIATAN TUJUAN
1a 18 September  Komunikasi terapeutik – Menjalin keakraban serta kerjasama
2012  Penyuluhan kesehatan yang baik dengan pasien dan meminta
gigi dan mulut tentang persetujuan dari pasien.
Karang gigi – Memberikan pengetahuan kepada
pasien tentang kesehatan gigi dan
mulut.
2a 25 September  Komunikasi terapeutik
2012  Penyuluhan kesehatan – Menjalin keakraban serta kerjasama
gigi dan mulut tentang yang baik dengan pasien dan meminta
cara menyikat gigi persetujuan dari pasien.
yang baik dan benar – Memberikan pengetahuan kepada
pasien tentang kesehatan gigi dan
mulut.

3a 28 September  Penyuluhan kesehatan – Menjalin keakraban serta kerjasama


2012 gigi dan mulut tentang yang baik dengan pasien dan meminta
gigi berlubang persetujuan dari pasien.
– Memberikan pengetahuan kepada
pasien tentang kesehatan gigi dan
mulut.

PREVENTIF

NO TANGGAL KEGIATAN TUJUAN


1c 18 September 2012  Melakukan Scaling kwadran I,  Untuk membersihkan gigi
dan II agar bebas dari karang gigi

2c 25 September 2012  Melakukan fissure sealant pada  Untuk menutup fissure


gigi 14 dan Melakukan Topikal yang dalam
aplikasi dengan fluor pada sextan  Untuk menguatkan gigi
II dan V sehingga tahan terhadap asam
dan tidak mudah berlubang

3c 28 September 2012  Melakukan Scaling kwadran III  Untuk membersihkan gigi


dan IV agar bebas dari karang gigi
KURATIF

NO TANGGAL KEGIATAN TUJUAN


1b 18 September 2012  Melakukan penambalan pada gigi  Mengembalikan bentuk dan
17, 18 dengan kasus karies fungsi gigi
dangkal (Oklusal) dengan bahan  Mencegah akibat lanjut dari
tumpatan glassionomer gigi berlubang

2b 25 September 2012  Melakukan penambalan pada gigi  Mengembalikan bentuk dan


27 dengan kasus karies dangkal fungsi gigi
(oklusal) dengan bahan tumpatan  Mencegah akibat lanjut dari
glassionomer gigi berlubang
 Melakukan rujukan atas kasus  Untuk mendapat perawatan
yang tidak dapat ditangani gigi dan tidakan lebih lanjut
46 dan 47 dengan kasus KMP
non vital

3b 28 September 2012  Melakukan penambalan gigi pada  Mengembalikan bentuk dan


gigi 35, 37, dengan kasus karies fungsi gigi
agak dalam dan karies dangkal  Mencegah akibat berlanjut
(oklusal) dengan bahan tumpatan dari gigi berlubang.
glassionomer

EVALUASI
NO TANGGAL KEGIATAN TUJUAN
1 2 April 2012 Promotif :  Mengetahui sejauh mana
Melakukan tanya jawab tentang: pasien telah memahami materi
 Karang gigi yang telah diberikan
 Cara menyikat gigi yang baik
dan benar
 Gigi berlubang

2 2 April 2012 Preventif :


 Melakukan pemeriksaan gigi-  Untuk mengetahui ada tidaknya
gigi yang telah discaling karang gigi baru atau tidak

 Melakukan pemeriksaan gigi-gigi  Untuk melihat gigi yang telah


yang telah difissure sealant difissure sealant

3 2 April 2012 Kuratif :  Melihat kembali apakah


 Melakukan pemeriksaan kembali terjadi karies sekunder atau
gigi – gigi yang telah ditambal tidak
dengan glassionomer

Tabel I. Hasil pemeriksaan DMF, def, OHIS, CPITN


NAMA L/P Umur d E f def D M F DMF DI CI OHIS CPITN
Raycard
L 19 thn - - - - 10 2 - 12 2 1 3 2
Karinda
Jumlah - - - - 10 2 - 12 2 1 3 2

Tabel II. Identifikasi Masalah

Masalah Target Temuan Kasus Kesenjangan % Target Prioritas

DMF ≤3 10 2 333% I
Def ≤3 - - - -
OHIS ≤2 2 1 100% II

Tabel III. Prioritas Masalah

MASALAH U S G SKOR URUTAN

DMF 2 2 1 4 I
Def - - - - -
OHIS 3 2 2 12 II

Tabel IV. Rumusan Penyebab Masalah


Rumusan
Penyebab Masalah Rumusan Penyebab Masalah
Masalah
DMF-T  Kurangnya pengetahuan tentang Kurangnya penyuluhan tentang
kesehatan gigi dan mulut. kesehatan gigi dan mulut, sehingga
 Pasien jarang memeriksakan pengetahuan dan kesadaran pasien
giginya ke klinik. masih kurang dalam memelihara
 Kebiasaan pasien yang suka kebersihan gigi dan mulut
makan makanan yang manis dan
mudah melekat
 Teknik menyikat gigi yang kurang
tepat.

Tabel V. Alternatif Pemecahan Masalah


Ketersediaan Mudah
No Alternatif Pemecahan Masalah Biaya Prioritas
Sarana Dilakukan
1 Melakukan tindakan promotif : Tersedia Mudah I
– Penyuluhan tentang kesehatan
gigi dan mulut

2 Melakukan tindakan preventif : Tersedia Mudah II


– Topikal aplikasi dengan flour
– Scaling
– Fissure sealant
3 Melakukan upaya kuratif : Tersedia Mudah III
– Melakukan penambalan dengan
glassionomer
TABEL VI. POA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Tahap Penanggung
No Kegiatan Sub Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Biaya Pelaksana Indikator Ket
Jawab
1 Promotif  Komunikasi terapeutik - Menjalin keakraban Dosen Mahasiswa Meningkatnya kesadaran
 Melakukan penyuluhan serta kerjasama yang dan pengetahuan pasien
kesehatan gigi dan mulut baik dengan pasien tentang kesehatan gigi
dengan materi: - Memberikan dan mulut sehingga
1) Karang gigi pengetahuan kepada Pasien 18-09-12 Dosen Mahasiswa pasien datang
2) Cara menyikat gigi pasien tentang memeriksakan giginya
kesehatan gigi dan setiap 6 bulan sekali atau
yang baik dan benar
mulut setahun 2 kali
dan manfaat Pasien 25-9-12 Dosen Mahasiswa
pemberian fluor
3) Gigi berlubang Pasien 28-9-12 Dosen Mahasiswa

2 Preventif  Melakukan Scaling  Untuk membersihkan Pasien 18-09-12 Dosen Mahasiswa  Tidak terbentuk
kwadran I gigi agar bebas dari karang gigi yang baru
dan II karang gigi

 Melakukan fissure sealant  Untuk menutup Pasien 25-9-12 Dosen Mahasiswa  Fissure yang dalam
pada gigi 14 dan topikal fissure yang dalam sudah tertutup
aplikasi dengan fluor
pada sextan II dan IV  Untuk menguatkan gigi
sehingga tahan asam  Tidak terjadi lubang
dan tidak mudah pada gigi yang telah
berlubang di topical

 Melakukan scaling  Untuk membersihkan Pasien 28-9-12 Dosen Mahasiswa  Tidak terbentuk
kwadran III dan IV gigi agar bebas dari karang gigi yang baru
karang gigi
3 Kuratif  Melakukan penambalan  Mengembalikan fungsi Pasien 18-09-12 Dosen Mahasiswa  Gigi telah ditambal
pada gigi 15,1617,18 gigi dengan baik
dengan kasus karies  Mencegah akibat lanjut  Tidak terjadi karies
dangkal (Oklusal) dengan dari gigi berlubang sekunder
bahan tumpatan
glassionomer
 Mengembalikan fungsi Pasien 25-9-12 Dosen Mahasiswa  Gigi telah ditambal
 Melakukan penambalan gigi dengan baik
pada gigi 26,27,37  Mencegah akibat lanjut  Tidak terjadi karies
dengan kasus karies dari gigi berlubang sekunder
dangkal (oklusal) dengan
 Mencegah akibat lanjut
bahan tumpatan
dari gigi berlubang
glassionomer

 Melakukan rujukan
atas kasus yang tidak
dapat ditangani gigi 46
dan 47 dengan kasus
KMP non vital

 Melakukan penambalan
gigi pada gigi 47,48,
 Mengembalikan fungsi Pasien 28-9-12 Dosen Mahasiswa  Gigi telah ditambal
gigi dengan baik
dengan kasus karies agak
dalam dan karies dangkal  Mencegah akibat lanjut  Tidak terjadi karies
(oklusal) dengan bahan dari gigi berlubang sekunder
tumpatan glassionomer
EVALUASI
Tahap Sasara Penanggung
No Sub Kegiatan Tujuan Waktu Biaya Pelaksana Indikator Ket
Kegiatan n Jawab
1 Promotif Melakukan tanya jawab Untuk mengetahui sejauh Pasien dapat
dengan pasien tentang : mana pasien menguasai menjawab 3 dari 4
 Karang gigi materi yang telah pertanyaan yang
 Cara menyikat gigi diberikan diajukan dengan
yang baik dan benar Pasien 02-04-12 Dosen Mahasiswa benar.(90%)
dan manfaat pemberian
fluor
 Gigi berlubang

2 Preventif  Melakukan  Untuk mengetahui ada  OHIS menurun


pemeriksaan gigi-gigi tidaknya karang gigi  Tidak terjadi
yang telah discaling baru atau tidak karies baru
 Melakukan pemeriksaan  Untuk mengetahui  Tidak terbentuk
gigi-gigi yang telah terbentuknya karies karang gigi baru
ditopikal aplikasi dengan baru atau tidak Pasien 02-04-12 Dosen Mahasiswa
fluor
 Melakukan pemeriksaan  Untuk melihat gigi
gigi-gigi yang telah yang telah difissure
difissure sealant sealant

3 Kuratif  Melakukan pemeriksaan  Melihat kembali Pasien 02-04-12 Dosen Mahasiswa  Tidak terjadi
kembali gigi – gigi yang apakah terjadi karies karies sekunder
telah ditambal dengan sekunder atau tidak
glassionomer
RENCANA
TGL GIGI DIAGNOSA PERAWATAN PENGUJI
PERAWATAN
18/0912 46 inspeksi : Karies dangkal Pre Medikasi R/ amoxilin 500 mg
Sondasi : (-) Pro Extrasi No x ∫ 3 𝑑𝑑1
Thermis : (-) R/ Antalgin 500 mg
Perkusi : (+) No x ∫ 𝑝𝑟𝑛
Drug : (+)
Diagnosa : KMP non vital +
Perodontitis

18 inspeksi : Karies dangkal Penambalan Dengan


Pro Konservasi
Sondasi : (-) Glassionomer
Thermis : (-)
Perkusi : (-)
Drug : (-)
Diagnosa : KME

17 inspeksi : Karies dangkal Penambalan Dengan


Pro Konservasi
Sondasi : (-) Glassionomer
Thermis : (-)
Perkusi : (-)
Drug : (-)
Diagnosa : KME

16 Inspeksi : Karies dangkal Penambalan Dengan


Pro Konservasi
Sondasi : (-) Glassionomer
Thermis : (-)
Perkusi : (-)
Drug : (-)
Diagnosa : KME

15 Inspeksi : Karies dangkal Penambalan Dengan


Pro Konservasi
Sondasi : (-) Glassionomer
Thermis : (-)
Perkusi : (-)
Drug : (-)
Diagnosa : KME

14 Fissur dalam Pro Prevdent Fissur sealent


: