CASO CLINICO° 6: DIABETES MELLITUS

1.- Explique la fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo I

La Diabetes tipo 1 es una enfermedad auto inmune y multifactorial en la que participan
tanto agentes genéticos, ambientales e inmunológicos.
Se caracteriza por la destrucción de los islotes pancreáticos de células beta e
insulinopenia total; por lo que los individuos presentan la tendencia hacia la cetosis en
condiciones basales. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la
infancia, cuya incidencia está aumentando, especialmente en niños menores de 5
años; afecta de manera importante la salud de la población, sobre todo a través de sus
complicaciones crónicas o a largo plazo, que provocan una morbilidad frecuente y
disminuyen de forma significativa las expectativas de vida.

La diabetes tipo 1 es una enfermedad compleja causada por varios factores genéticos
y ambientales. Se estima que el locus del antígeno leucocitario humano (HLA) explica
más del 50 % de la agrupación familiar de la diabetes tipo 1 y el porcentaje restante
es atribuido a múltiples locus. El genotipo HLA DR3/4 se ha asociado a autoinmunidad
contra las células beta.
Se ha descrito que el gen IFIH1, codificador de una proteína (RNA helicasa) que participa en la
respuesta inmune ante las infecciones virales, es un factor de riesgo para la diabetes tipo 1 y
para la artritis reumatoidea.
El estrés oxidativo en los pacientes diabéticos está acelerado por el incremento de la producción
de especies de oxígeno reactivo, causado por la hiperglucemia y también por la menor habilidad
del sistema de defensa antioxidante, explicada parcialmente por algunos polimorfismos
genéticos de las enzimas antioxidantes.
Respecto a la diabetes neonatal permanente, se han reportado mutaciones en cuatro
genes, responsables de la enfermedad; las más frecuentes son las mutaciones
activadoras en las subunidades de los canales de K sensibles al ATP de las células
beta. Las mutaciones del gen de la insulina representan la segunda causa más común
de diabetes neonatal permanente.
La insulinitis autoinmune, causa de la diabetes tipo 1, comprende la
formación de los péptidos específicos de células beta con epítopes antigénicos, son
procesados por células presentadoras de antígenos en los ganglios linfáticos locales y se forman
clones de linfocitos autoreactivos. Las reacciones mediadas por células y citoquinas son
generadas contra las células beta. Paradójicamente las células beta contribuyen con algunas
citoquinas que provocan la reacción inmune contra los islotes (autoinmunidad). Se
desarrolla un círculo vicioso autoinmune; las células beta sufren apoptosis y la
diabetes es inevitable. Entre las moléculas implicadas en el daño de las células beta se
han descrito al factor de necrosis tumoral alfa y a la proteína quimioatrayente de
monocitos 1 y entre las células que incrementan la destrucción de las células beta, las
Th1 y Th17.
La enfermedad es desencadenada por factores ambientales, se ha observado que en
personas predispuestas genéticamente, como desencadenantes de la diabetes tipo 1,
varias infecciones virales: enterovirosis, rubeola, parotiditis, infección por rotavirus,
parvovirus y citomegalovirus. Los probables mecanismos virales implicados en el
desarrollo de la diabetes tipo 1 son cuatro: lisis celular, activación de células T
autorreactivas, disminución de células T reguladoras y mimetismo molecular.
2.- Desarrolle los mecanismos fisiopatológicos de la Diabetes Tipo II
El desarrollo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 se produce principalmente por dos
mecanismos patogénicos:
- Un progresivo deterioro de la función de las células de los islotes pancreáticos
que provoca una disminución de la síntesis de insulina
- Una resistencia de los tejidos periféricos a la insulina que da como resultado un
descenso de la respuesta metabólica a la insulina
La enfermedad en cuestión puede definirse como una serie de alteraciones celulares y
metabólicas que afectan y deterioran la homeostasis de la glucosa, es decir alteran la
interacción entre la secreción y resistencia a la insulina que es fundamental en el
mantenimiento de una tolerancia normal de la glucosa. La transición desde el control
normal del metabolismo de la glucosa a la diabetes mellitus tipo 2 se produce a través
de estados intermedios alterados de dicho metabolismo que empeoran con el tiempo.
La prediabetes es el primer estado de la enfermedad, la cual consiste en un conjunto de
desórdenes metabólicos que se caracterizan por una gran hiperglucemia, suficiente
para elevar la incidencia de retinopatías, nefropatías y neuropatías.
Al continuar con esta enfermedad progresiva, hallamos una notable alteración en la
población de células del páncreas que componen los islotes de Langerhans, provocada
principalmente por la acumulación sobre estas células de fibras de amilina procedentes
de la hormona polipeptídica llamada polipéptido amiloide de los islotes o IAPP. Esta
hipersecreción de IAPP y deposición de fibras de amilina junto al estrés del retículo
endoplásmico provocado por el exceso de carga de trabajo debido a la sobreproducción
en la biosíntesis de insulina e IAPP dan como resultado la apoptosis de las células β.
A todas estas alteraciones se suman las observadas en los perfiles de incretinas como
GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) y GLP-1 (glucagon-like peptide 1)
relacionados directamente con el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa. Los
factores de riesgo que predisponen a una persona sana a desarrollar la DMT2 son
varios, pero sobresale por encima de todos la obesidad. El índice de masa corporal
(IMC) ha sido utilizado en numerosos estudios epidemiológicos como un potente
indicador del riesgo de padecer DMT2. La lipotoxicidad causada por el aumento de
ácidos grasos libres circulantes, el cambio en los perfiles de las lipoproteínas, la
distribución de la grasa corporal y la glucotoxicidad provocada por la sobreestimulación
de las células son otros de los factores de riesgo a tener en cuenta en el desarrollo de
la DMT2.
3.- ¿Qué criterios se utilizan para diagnosticar Diabetes. Explique el valor
diagnóstico
de Hb glicosilada vs Glucemia en ayunas?

Actualmente la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es la mejor prueba disponible que

refleja el control glicémico del paciente diabético. El objetivo en un estudio retrospectivo
descriptivo fue comparar la calidad del control glicémico, según se use la glicemia en
ayunas o el nivel de HbA1c en pacientes diabéticos costarricenses, de una comunidad
urbana y otra rural.

En el mencionado estudio se llegó a la conclusión que es necesario realizar la HbA1c

para valorar la calidad del control metabólico, sobre todo en pacientes que manejan
glicemias en ayunas con valores < 180 mg/dl. Alrededor de un 30% de los pacientes
con niveles de glicemia considerados buenos en ayunas, tenían su HbA1c en un nivel
malo o crítico. Por sí sola, la glicemia en ayunas no reveló el verdadero estado del
control glicémico, por lo que la disponibilidad de HbA1c debe garantizarse en todas las
áreas de salud, para su uso cada 3 meses, como se especifica en las normas de la
Seguridad Social.

4.-¿Qué relación existe entre Obesidad y Diabetes?

La obesidad es un síndrome de etiopatogenia multifactorial caracterizado por un
aumento del tejido graso, epidemiológicamente ha demostrado que puede llevarnos a
variadas manifestaciones patológicas como hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus no insulino dependiente (diabetes mellitus tipo 2) y aumento de algunos
cánceres y otros problemas médicos. La prevalencia tanto de la DM tipo 2 como de la
obesidad ha aumentado progresivamente a través de los años. La prevalencia mundial
de diabetes en 2010 fue de 280 millones de personas en todo el mundo (alrededor del
6,2% de la población mundial total) y se pronostica que en 2030 la prevalencia
alcanzará a más del 7,5% de la población mundial total, paralela al envejecimiento y el
índice de masa corporal de la población, lo que confirma la relación directa entre la
obesidad y la diabetes.
La obesidad induce resistencia a la insulina (el requerimiento de cantidades de
insulina mayores a las normales para producir una respuesta biológica normal). La
insulina actúa a través del acoplamiento a un receptor de células de membrana, una
proteína tetramérica con 2 subunidades alfa idénticas y otras 2 subunidades beta
idénticas. Las subunidades alfa son extracelulares y, después del acoplamiento de
insulina, traducen la señal a ambas subunidades beta intracelulares, que tienen
actividad de tirosina cinasa, y son auto-fosforiladas, con un aumento posterior de su
actividad de tirosina cinasa catalítica. Luego, los sustratos proteicos endógenos se
fosforilan y activan una cascada de señales intracelulares, que en último término
inducen la migración de transportadores de glucosa (Glut-4) desde las piscinas
intracelulares a la superficie celular, para facilitar la entrada de glucosa en la célula.
Por lo tanto, la resistencia a la insulina se debe a un deterioro en uno o más de estos
pasos de este proceso en el tejido diana, que induce la hiperinsulinemia
compensadora para mantener la normoglucemia. Pero a lo largo de los años, el
páncreas se agota por el sobreproducción de insulina y los niveles plasmáticos de
glucosa comienzan a aumentar.

Una vez que la glucosa ha aumentado, la hiperglucemia tiene un efecto tóxico sobre
las células de los islotes (glucotoxicidad) y se ha demostrado que afecta la función de
la quinasa del receptor de la insulina ("regulación negativa").

Una consecuencia importante de la resistencia a la insulina es el aumento de los

ácidos grasos libres que predisponen a las personas a un estado inflamatorio y
complicaciones metabólicas.
La obesidad como parte del sindrome metabólico (caracterizado por la aglomeración
factores de riesgo como obesidad abdominal, tolerancia alterada a la glucosa, niveles
elevados de triglicéridos, niveles reducidos de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad (HDL) e hipertensión), tienen un mayor riesgo de DM tipo 2 y ECV.

5. ¿Cuál es la historia natural de un paciente diabético, que complicaciones

desarrolla?

El agente, en el caso de la diabetes, son los factores de riesgo que predisponen al

huésped a sufrir la enfermedad. A su vez, estos se encuentran definidos por el medio
ambiente en el que se desarrolla el huésped. De esta forma, el agente es la insulina y
su falta de acción, sea por déficit en su producción o por resistencia a su acción. El
huésped es el ser humano que reúne ciertos factores de riesgo que pueden predisponer
la aparición de la enfermedad. En cuanto al ambiente, este influye en el tipo de factores
de riesgo a los que está expuesto el huésped. El urbanismo y la industrialización, así
como el estrés diario, condicionan los hábitos sedentarios, la malnutrición (dietas ricas
en carbohidratos, bajas en proteínas), el tabaquismo, entre otros. En el periodo
patogénico de la diabetes, se unen varios defectos que determinarán finalmente los
cuadros hiperglucémicos. El primer desencadenante es la destrucción de la célula
pancreática, o su malfuncionamiento, por factores genéticos o por infiltrados de células
inmunitarias del organismo. En un inicio, se instaura la resistencia a la insulina de dos
maneras. La primera se denomina periférica. Esta se produce en el músculo esquelético,
disminuyendo la captación y metabolismo a la glucosa. Es decir, el músculo se resiste
a la acción de la insulina.
La segunda, denominada resistencia central, ocurre en el hígado, aumentando la
producción de glucosa. Esta ignora la señal de la insulina de suspender la producción.
La resistencia por retroalimentación estimula la producción de insulina en las células
beta pancreáticas, pero la cantidad se hace insuficiente para contrarrestar la resistencia.
Por ende, se instaura la hiperglucemia. Los signos y síntomas incluyen polidipsia,
poliuria, polifagia y pérdida de peso.
No son los únicos síntomas, pero son los más notorios. También se anexa prurito,
astenia, irritación ocular y calambres musculares. Si en este punto de la patología no se
establece un diagnóstico y tratamiento oportuno y un cambio en el estilo de vida, avanza
a la siguiente etapa del periodo patogénico. Allí aparecen las complicaciones como:

- Cetoacidosis diabética: se presenta entonces un descontrol severo en el

metabolismo de los lípidos, carbohidratos y proteínas. La característica de este
cuadro clínico es la alteración del estado de conciencia, aún sin llegar al coma,
con cifras de glucemia por encima de 250 mg/dL. Aproximadamente el 10 a 15%
de las cetoacidosis diabéticas culminan en un coma hiperosmolar, con
concentraciones de hiperglucemia por encima de 600 mg/dL.

- Hipoglicemia: Las dietas excesivamente bajas en carbohidratos, el ejercicio

excesivo para descender los niveles de glucosa en sangre, el uso de insulina o
hipoglucemiantes orales sin medida o control adecuado puede producir una
glucemia excesivamente baja.
Esta entidad es incluso más peligrosa que las concentraciones muy elevadas de
glucosa en sangre, pues las neuronas necesitan de glucosa como alimento para
 su correcto funcionamiento. Además, el estado de alteración de la conciencia es
mucho más notorio.

- Pie diabético: se produce como consecuencia de la enfermedad arterial

periférica. Esta, a su vez, se produce por las placas depositadas en las arterias
debido a la resistencia insulìnica, aumento en la concentración de grasas en la
sangre y aumento de la tensión arterial. Entonces, ocurre la oclusión de dichas
arterias. En consecuencia, no hay suficiente aporte de oxígeno a través de las
arterias afectadas. Al existir cualquier lesión, cicatriza muy dificultosamente,
generando con frecuencia una úlcera. Si esta no recibe los cuidados adecuados,
culminará en una necrosis que puede extenderse a todo el miembro.

- Retinopatías: por el mismo motivo de la enfermedad arterial periférica, hay un

déficit en el riego sanguíneo de la retina que es el tejido sensible a la luz,
causando grandes daños.

- Neuropatías: en el marco de la falta de oxigenación secundaria a la enfermedad

arterial periférica, hay daño de los nervios periféricos. Esto causa sensación de
hormigueo, dolor y, en ocasiones, parestesia de miembros, particularmente
miembros inferiores.

- Nefropatías: la falta de oxigenación de las arterias aferentes de los riñones

produce daño renal, en su mayoría irreversible. La hiperglucemia funciona como
un hipertensor, que secundariamente afecta la filtración glomerular.

- Invalidez: si evoluciona cada una de las complicaciones, puede generar un tipo

diferente de invalidez. En caso de la cetoacidosis, estado hiperosmolar o
hipoglicemia, las complicaciones neurológicas podrían ser irreversibles,
causando discapacidad. Un pie diabético mal tratado podría culminar en la
amputación de algunos dedos para el soporte, o del pie en su totalidad. Esto
causa discapacidad para deambular y limitaciones en algunas actividades
físicas. La retinopatía puede culminar en ceguera. Y las nefropatías puede
resultar en una insuficiencia renal que haga al portador dependiente de diálisis.

- Muerte: principalmente la hipoglucemia, el coma hiperosmolar y la nefropatía

tienen una alta probabilidad de culminar en muerte. La principal causa de muerte
por diabetes mellitus es la complicación de la enfermedad vascular, que puede
producir un infarto agudo al miocardio.
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