Anda di halaman 1dari 43

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 25 Juni 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : Ruang Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.K Nama suami : Tn.I
Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Jember Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura dan Bahasa yang : Madura
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetrik : G3P20011

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti tergerus-gerus dan semakin
sakit ketika akan keluar darah dari vaginanya
- Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan berada pada skala 5, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan nyeri yang dirasakan di daerah perut.
- Klien mengatakan mengalami perdarahan pada dua bulan kehamilan.
Perdarahan yang dialami banyak dan campur dengan darah menggumpal
kehitaman.
- Klien mengatakan perdarahan yang dialaminya ini adalah yang pertama,
karena pada kehamilan yang pertamanya dulu baik-baik saja dan tidak
mengalami perdarahan

Data Objektif :
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR 22x/menit
- Suhu : 35,6ºC
- Klien nampak lemas
- Klien terbaring dengan terpasang infus di tangan kanan
- Klien tampak pucat
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : 3 jari di bawah pusat
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 14 Tahun Rumah 39 minggu Normal Dukun Tidak L - Hidup
spontan ada
2 Abortus Mati
3 Hamil ini

Analisa (A) :
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
1. DS: Perdarahan dalam Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri desidua basalis dan
pada perutnya seperti nekrosis jaringan sekitar
tergerus-gerus dan ↓
semakin sakit ketika akan Pengeluaran hasil
keluar darah dari konsepsi
vaginanya ↓
- Klien mengatakan Nyeri Abortus
yang dirasakan berada ↓
pada skala 5, nyeri yang Pelepasan hasil konsepsi
dirasakan hilang timbul ↓
dan nyeri yang dirasakan Pengeluaran hasil
di daerah perut. konsepsi oleh uterus

DO: Uterus berkontraksi kuat
- Perdarahan berwarna ↓
merah segar Nyeri akut
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Klien tampak sering
memegangi perutnya.
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR 22x/menit
- Suhu : 35,6ºC
- Klien terbaring dengan
terpasang infus di
tangan kanan
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : 3 jari di
bawah pusat

Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus meningkat ditandai dengan
Klien mengatakan nyeri perut seprti tergerus gerus dan semakin sakit ketika
akan keluar darah dari vaginanya, Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan
berada pada skala 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri yang
dirasakan di daerah perut.

Perencanaan (P) :
NIC :
1. Bina hubungan saling percaya dengan Klien
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien

NIC : Pain management


1. Kaji skala nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi, karakteristik,
kualitas, dan faktor pencetus)
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologis (nafas dalam, distraksi relaksasi)
5. Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan klien
6. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian terapi

Implementasi (I) :
Pukul 22.30
1. Mengkaji skala nyeri secara komprehensif
2. Mengkaji reaksi non verbal Klien
3. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologis nafas dalam dan distraksi
relaksasi (berbincang-bincang)

Evaluasi (E) :
Pukul 23.00
S:
- Klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri walaupun sudah berkurang
jika dibandingkan tadi pagi. Nyeri yang di rasakan saat ini lebih jarang.
- Klien mengatakan perasaannya lebih nyaman setelah berbincang-bincang
dan membicarakan masalah yang dialaminya.
- Klien mengatakan skala nyerinya saat ini 4, dan terasa lebih enakan
setelah nafas dengan cara yang diajarkan
O:
- Klien masih tampak lemas
- Klien memakai underpet dimana terdapat darah ± 100cc
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 21x/menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,2ºC
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan : Motivasi Klien melakukan
teknik non farmakologis

Jember, 25 Juni 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 26 Juni 2018


NIM : 12231110175Ruangan : Ruang Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 29 tahun Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Sukowono Alamat : Sukowono
Lumajang
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura, Indonesia Bahasa yang : Madura,
digunakan digunakan Indonesia
Status obstetrik : G2 P10001

Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak tadi sore tanggal 26
Juni 2018 sekitar pukul 20.45 WIB
- Klien mengatakan tidak keluar darah dan hanya keluar lendir saja.
- Klien mnegatakan ingin mengatasi gejala kehamilan yang tidak nyaman
seperti nyeri.

Data Objektif :
-TD : 130/100 mmHg
- RR : 24 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5º C
- Akral berkeringat
- Klien nampak bernafas panjang dan menggertakkan gigi menahan sakit
- Pemeriksaan dalam :
VT : Ø 2 (21.45 WIB), Ketuban (+)
- His : 2 x lamanya 25” dalam 10 menit
- Pemeriksaan Leopod
a. Leopod 1 : TFU 33 cm
b. Leopod 2 : Pada bagian kanan perut terasa seperti papan, keras, datar, dan
memanjang (Puka)
c. Leopod 3 : Pada bagian bawah perut ibu terasa keras, bula
d. Leopod 4 : Konvergen 5/5, belum masuk PAP
- DJJ : 161x/menit
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 6 Tahun BPS 39 minggu Normal Bidan Tidak L - Hidup
spontan ada
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Analisa
DS: Kesiapan Kontraksi uterus
- Klien mengatakan peningkatan proses
merasakan kenceng-kenceng kehamilan- Peningkatan tekanan
sejak tadi sore tanggal 26 melahirkan rahim
Juni 2018 sekitar pukul
20.45 WIB Gangguan rasa
- Klien mengatakan tidak nyaman
keluar darah dan hanya
keluar lendir saja. Kesiapan peningkatan
DO : proses kehamilan-
- Pemeriksaan dalam VT : melahirkan
Ø 2 (21.45 WIB), Ketuban (+)
- His : 2 x lamanya 25” dalam
10 menit
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan menjadi orang tua ditandai
dengan Klien mnegatakan ingin mengatasi gejala kehamilan yang tidak nyaman
seperti nyeri, VT Ø 2 (21.45 WIB).

Perencanaan (P) :
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien

NIC : Perawatan intrapartum


1. Monitor tanda-tanda vital selama kontraksi sesuai protokol atau
diperlukan
2. Auskultasi DJJ setiap 30-60 menit pada awal kontraksi, setiap 15-30
menit pada kontraksi aktif, dan setiap 5-10 mneit pada kala 2
3. Lakukan observasi dengan melakukan pemeriksaan dalam (Vagina
toucher)
Persiapan melahirkan
4. Informasikan ibu mengenai fisiologis persalinan dan kemungkinan
tindakan yang akan dilakukan jika terjadi komplikasi.
Implementasi (I) :
Pukul 22.15
1. Melakukan auskultasi DJJ dan melakukan pemeriksaan TTV pada Klien
Pukul 22.40
2. Memberikan informasi kepada ibu mengenai fisiologis persalinan dan
kemungkinan tindakan yang akan dilakukan jika terjadi komplikasi.
Pukul 00.35
3. Melakukan auskultasi DJJ dan melakukan pemeriksaan TTV pada Klien
4. Melakukan asistensi pemeriksaan dalam (vagina toucher).
Evaluasi (E) :
Pukul 01.25 WIB
S:
- Klien mengatakan mengerti atas proses persalinan yang sudah
disampaikan.
- Klien mengatakan sudah memahami bagaimana cara yang teapt ketika
nyeri perutnya terjadi,
O:
TTV pukul 22.15
- TD: 140/90mmHg,
- N: 80x/menit,
- RR: 26x/menit, S: 36,50C
- DJJ 155x/menit.
- Klien tampak berkeringat dan sesekali merasakan his.
TTV pukul 23.35
- TD 140/100 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 36,40C
- DJJ 160x/menit
- VT : Ø 4
A : Masalah keperawatan kesiapan proses kehamilan melahirkan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Monitor TTV, DJJ, dan Vagina Toucher.

Jember, 26 Juni 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 28 Juni 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : Ruang Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.R Nama suami : Tn.P
Umur : 42 Tahun Umur : 50
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Jember Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang :Madura dan Bahasa yang : Madura
digunakan Indonesia digunakan
Status obstetrik : G2P10001

Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng di perutnya sejak tadi
malam tanggal 25 Juni 2018 pukul 21.00 WIB.
- Klien mengatakan tidak keluar darah atau lendir dari vaginanya.
- Setelah merasakan kenceng-kenceng tadi malam, tadi pagi klien
memeriksakan kandungannya ke poli kandungan dan dokter langsung
menyarankan untuk dilakukan operasi hari ini karena tekanan darahnya
tinggi yaitu 150/90mmHg, dan usia klien yang sudah 42 tahun. Klien
mengatakan sangat takut dikarenakan tidak mengira hari ini langsung akan
dilakukan operasi. Dan takut jika terjadi apa-apa selama operasi.
Data Objektif :
- Keadaan umum klien cukup.
- Klien nampak cemas dan gelisah
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,4ºC
- Klien terpasang kateter urien dan infus di tangan kanan.
- DJJ : 136x/menit reguler.
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 31cm
Leopod 2 : Pada bagian perut sebelah kanan teraba datar, keras, dan
memanjang
Leopod 3 : Bagian terbawah teraba bulat dan keras (Kepala)
Leopod 4 : Divergen, 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher)
Ø 1 jari longgar, ketuban (+)
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 7 Tahun RS 38 minggu SC Dokter PEB P 2.900 Hidup
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Ansietas Proses kehamilan di
- Klien mengatakan merasakan usia tua dan PEB
kenceng-kenceng di perutnya sejak
tadi malam tanggal 25 Juni 2018
pukul 21.00 WIB. Indikasi dilakukan
tindakan SC
- Klien mengatakan tidak keluar darah
atau lendir dari vaginanya.
- Setelah merasakan kenceng-kenceng Klien belum pernah
tadi malam, tadi pagi klien menjalani operasi
memeriksakan kandungannya ke poli
kandungan dan dokter langsung
menyarankan untuk dilakukan operasi Kurang informasi
hari ini karena tekanan darahnya mengenai prosedur dan
tinggi yaitu 150/90mmHg, dan usia kurangnya persiapan
klien yang sudah 42 tahun. Klien
mengatakan sangat takut dikarenakan
Pengetahuan tentang
tidak mengira hari ini langsung akan
kondisinya rendah
dilakukan operasi. Dan takut jika
terjadi apa apa selama operasi.
Ansietas
DO
- Keadaan umum klien cukup.
- Klien nampak cemas dan gelisah
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,4ºC
- Klien terpasang kateter urien dan
infus di tangan kanan.

Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan status kesehatan terkini

Perencanaan (P) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Klien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Temani Klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, prosedur tindakan yang akan
dilakukan, dan prognosis tindakan
6. Dengarkan dengan penuh perhatian
7. Identifikasi tingkat kecemasan
8. Bantu Klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
9. Dorong Klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
10. Instruksikan Klien menggunakan teknik relaksasi
11. Anjurkan Klien untuk tetap selalu berdoa.
Implementasi (I) :
Pukul 15.15
1. menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
3. menemani Klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
4. memberikan informasi faktual mengenai diagnosis kesehatan saat ini,
prosedur tindakan, dan prognosis tindakan
5. mendengarkan dengan penuh perhatian
6. mengidentifikasi tingkat kecemasan
7. membantu Klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
8. mendorong Klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, perseps
9. menginstruksikan Klien menggunakan teknik relaksasi (nafas dalam)
10. menganjurkan Klien untuk tetap berdoa agar tenang.
Evaluasi (E) :
S:
- Klien mengatakan sudah pernah menjalani operasi 7 tahun yang lalu, tapi
tetap saja takut jika harus dioperasi hari ini
- Klien mengatakan takut terjadi apa-apa pada bayi atau dirinya
- Klien mengatakan sedikit tenang setelah mendengar penjelasan dari
perawat tentang prosedur operasinya dan kemungkinan apa yang akan
terjadi
- Klien mengatakan akan memsrahkan keadaanya kepada Tuhan
- Klien mengatakan bisa melakukan nafas dalam setelah di ajarkan

O:
- K/U : Cukup
- Tekanan Darah: 150/90mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 36,7OC
- Pasien nampak tenang dan menanggapi penjelasan perawat.
- Pasien nampak melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

A : Masalah Keperawatan Ansietas teratasi


P : Hentikan Intervensi

Jember, 28 Juni 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah
NIM 122311101075

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 29 Juni 2018
NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.M Nama suami : Tn.K
Umur : 28 Tahun Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Padang, Lumajang Alamat : Padang, Lumajang
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura dan Bahasa yang : Madura dan
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetrik : G2P10001

Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak jam 10.00 WIB dan
klien mengatakan keluar lendir dari vagina sejak tadi malam pukul 12 malam
(00.00 WIB) sediit-sedikit.
- Klien langsung pergi ke rumah sakit pagi harinya untuk memeriksakan
kandungannya karena sempat keluar cairan tapi hanya sedikit, klien
mengatakan takut jika terjadi apa-apa pada bayinya sehingga langsung
membawanya ke RS.

Data Objektif :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37,3ºC
- Klien tampak menyeringai memegangi perutnya.
- Klien tampak cemas, dan keluar keringat dingin
- DJJ : 145x/menit
- Pemeriksaan Leopod:
a. Leopod 1 : TFU 29 cm
b. Leopod 2 : Pada bagian perut sebelah kiri teraba keras, datar, dan
memanjang (puki).
c. Leopod 3 : Bagian terbawah teraba bulat dan keras (kepala)
d. Leopod 4 : Konvergen , 4/5
- Pemeriksaan dalam (vagina toucher) : Ø 3, ketuban (-)
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 8 Tahun BPS 36 minggu Normal Bidan - L 3700gr Hidup
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Ansietas Ketuban pecah dini
- Klien mengatakan merasakan (sejak semalam)
kenceng-kenceng sejak jam 10.00
WIB dan klien mengatakan keluar
lendir dari vagina sejak tadi malam Stressor
pukul 12 malam (00.00 WIB)
sediit-sedikit.
Takut terjadi sesuatu
- Klien langsung pergi ke rumah dengan bayinya
sakit pagi harinya untuk
memeriksakan kandungannya
karena sempat keluar cairan tapi Kurang informasi
hanya sedikit, klien mengatakan mengenai prosedur dan
takut jika terjadi apa-apa pada kurangnya persiapan
bayinya sehingga langsung
membawanya ke RS.
DO Pengetahuan tentang
kondisinya rendah
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- RR : 22x/menit Ansietas
- Suhu : 37,3ºC
- Klien tampak menyeringai
memegangi perutnya.
- Klien tampak cemas, dan keluar
keringat dingin
- DJJ : 145x/menit
- Pemeriksaan Leopod:
a. Leopod 1 : TFU 29 cm
b. Leopod 2 : Pada bagian
perut sebelah kiri teraba
keras, datar, dan memanjang
(puki).
c. Leopod 3 : Bagian
terbawah teraba bulat dan
keras (kepala)
d. Leopod 4 : Konvergen , 4/5
- Pemeriksaan dalam (vagina
toucher) : Ø 3, ketuban (-)
Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Perencanaan (P) :
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
NIC : Pengurangan kecemasan (5820)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Temani klien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
3. Identifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
4. Berikan informasi yang dibutuhkan klien
5. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
Implementasi (I) :
Pukul 16.15
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menemani klien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan klien
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Evaluasi (E) :
Pukul 18.30
S:
- Klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan nafas dalam
- Klien mengatakan hanya bisa berharap serta berdoa untuk kelancaran
kelahiran anak keduanya.
- Klien mengatakan ingin memberikan yang terbaik untuk proses
kelahirannya dan akan lebih semangat untuk menjalaninya.
O:
- TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86x/menit, RR: 24x/menit
- Tampak peningkatan kontak mata, ekspresi kekhawatiran sudah menurun
A : Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi terapi relaksasi nafas dalam sampai bayi lahir

Jember, 29 Juni 2018


Mahasiswa,
Nikmatul Khoiriyah, S.Kep
NIM 122311101075

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 30 Juni 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.R Nama suami : Tn.F
Umur : 22 Tahun Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Kuli Bangunan
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jelbuk, Jember Alamat : Maesan
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Jawa/Bahasa Bahasa yang : Jawa/Bahasa
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetrik : G2P00010

Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 03.30 WIB tadi
pagi, klien mengatakan kemudian membawanya ke bidan praktik dekat
rumahnya dan oleh bidan di rujuk ke puskesmas untuk diperiksa, ketika di
puskesmas sudah pembukaan 6 dan ketuban pecah di puskesmas pada pukul
07.30 WIB. Kemudian puskesmas merujuk pasien ke rumah sakit dr.
Soebandi karena DJJ 165x/menit
- Klien mengatakan keluar darah dan lendir.

Data Objektif :
- TD : 120/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,5ºC
- Akral dingin, dan klien tampak pucat
- DJJ : 168x/menit
- Klien dijadwalkan operasi hari ini pukul 11.00 WIB
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 27 cm
Leopod 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba datar, keras, dan memanjang
(Puka)
Leopod 3 : Pada bagian terbawah perut teraba keras bulat, dan masih bisa
digerakkan
Leopod 4 :Kovergen , 4/5
- Pemeriksaan dalam (vagina toucher) : Ø 5, Ketuban (-), Hodge 2, eff 60%
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 Abortus RS 12 minggu Dokter - - - Mati
2 Hamil ini
-
Analisa (A)
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Fetal Ketuban pecah dini
- Klien mengatakan merasakan kenceng- distress (sejak pukul 03.30)
kenceng sejak pukul 03.30 WIB tadi pagi,
klien mengatakan kemudian membawanya
ke bidan praktik dekat rumahnya dan oleh Penurunan fungsi
plasenta
bidan di rujuk ke puskesmas untuk
diperiksa, ketika di puskesmas sudah
pembukaan 6 dan ketuban pecah di Suplai Oksigen dan
puskesmas pada pukul 07.30 WIB. nutrisi pada janin
Kemudian puskesmas merujuk pasien ke menurun
rumah sakit dr. Soebandi karena DJJ
165x/menit DJJ meningkat
- Klien mengatakan keluar darah dan lendir.
DO
- TD : 120/90 mmHg Fetal distress
- Nadi : 80x/menit
- RR : 22x/menit
Risiko asfiksia
- Suhu : 36,5ºC
- Akral dingin, dan klien tampak pucat
- DJJ : 168x/menit
- Klien dijadwalkan operasi hari ini pukul
11.00 WIB
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 27 cm
Leopod 2 : Pada bagian kanan perut ibu
teraba datar, keras, dan memanjang (Puka)
Leopod 3 : Pada bagian terbawah perut
teraba keras bulat, dan masih bisa
digerakkan
Leopod 4 :Kovergen , 4/5
- Pemeriksaan dalam (vagina toucher) : Ø 6,
Ketuban (-), Hodge 2, eff 60%
Diagnosa Keperawatan : Risiko Asfiksia berhubungan dengan krisis situasional
pada janin
Perencanaan (P) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC : Resusitasion : Fetus
1. Monitor vital sign, gunakan cara auskultasi dan palpasi lat dengan monitor
fetal elektronik secara tepat
2. Lakukan observasi adanya denyut nadi abnormal
3. Posisikan ibu pada posisi lateral
4. Berikan terapi O2 pada ibu
5. Lakukan monitoring internal sejak membran amnion mengalami rupture.

Implementasi (I) :
Pukul 09.30 WIB
1. Membina hubungan saling percaya dan menjaga privasi Klien
2. Memposisikan ibu pada posisi lateral
3. Memberikan terapi O2 nasal 3 lpm pada ibu
4. Melakukan monitoring fetus dengan memasang monitor fetal elektronik
secra tepat
5. Mengukur status hemodinamik pasien

Evaluasi (E)
Pukul 10.45 WIB
S :
- Klien mengatakan nyaman dengan posisinya saat ini, akan tetapi jika mulai
terasa kenceng-kenceng pasien rasanya tidak bisa bergerak bebas karena
terpasang alat pada perutnya
- Klien mengatakan sedikit merasa pusing.
- Klien mengatakan lebih enak bernafas setelah menggunakan oksigen
bantuan.
O:
- TD : 120/90mm Hg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,5ºC
- Klien nampak sesekali merubah posisi karena terasa kenceng-kenceng
pada perutnya
- Klien nampak sering mengambil nafas panjang
- DJJ 164x/menit
- VT pukul 15.15 : Ø 7
A : Masalah keperawatan risiko asfiksia teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi monitoring DJJ dengan alat elektronik, dan
monitor status hemodinamik klien secara berkala
Jember, 30 Juni 2018
Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 01 Juli 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.U Nama suami : Tn.M
Umur : 33 Tahun Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Situbondo Alamat : Situbondo
Status perkawinan : Kawin Status : Kawin
perkawinan
Bahasa yang : Jawa, Indonesia Bahasa yang : Jawa, Indonesia
digunakan digunakan
Status obstetric : G2P10001

Data Subjektif :
- Klien mengatakan ini adalah kehamilan keduanya dan memasuki usia
kehamilan 28 minggu. Klien mengatakan pusing sejak tanggal 28 Juni dan
langsung memeriksakan kandungannya ke bidan desa. Kemudian oleh bidan
desa dirujuk ke dokter terdekat karena tekanan darah saat itu 180/120mmHg
dan terjadi pembengkakan di kaki.
- Klien mengatakan sesak dan sulit untuk bernafas, klien mengatakan tidak
memiliki riwayat darah tinggi sebelumnya.
Data Objektif :
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 36x/menit
- Pasien tampak sesak dan pernafasan dangkal
- DJJ 159x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian kanan terasa datar, keras, dan memanjang
(PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut ibu terasa keras, bulat, dan masih bisa di
gerakkan
Leopod 4 : Konvergen, 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher): TAA, Ketuban (+) selaput ada
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 25-5-2008 BPS 36 minggu Normal Bidan - L Lupa Hidup
spontan
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Pola nfas Hipertensi
- Klien mengatakan ini adalah tidak efektif
kehamilan keduanya dan memasuki Hipertrofi ventrikel kiri
usia kehamilan 28 minggu. Klien
mengatakan pusing sejak tanggal 28 Volume sekuncup turun,
volume residu
Juni dan langsung memeriksakan
meningkat
kandungannya ke bidan desa.
Kemudian oleh bidan desa dirujuk Tekanan atrium kiri
ke dokter terdekat karena tekanan meningkat
darah saat itu 180/120mmHg dan
terjadi pembengkakan di kaki.
- Klien mengatakan sesak dan Transudasi cairan
sulit untuk bernafas, klien interstil paru
mengatakan tidak memiliki riwayat
darah tinggi sebelumnya.
DO Cairan masuk alveoli
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 98 x/menit Oedem paru
- RR : 36x/menit
- Pasien tampak sesak dan Sesak
pernafasan dangkal
- DJJ 159x/menit Pola nafas tidak efektif
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian
kanan terasa datar, keras, dan
memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut
ibu terasa keras, bulat, dan masih
bisa di gerakkan
Leopod 4 : Konvergen, 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina
Toucher) : TAA, Ketuban (+)
selaput ada

Perencanaan (P) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC : Manajemen pernafasan
1. Monitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu pernafasan
2. Berikan terapi oksigen pada klien
3. Kaji penggunaan pernafasan cuping hidung
4. Posisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan lapang paru

Implementasi (I) :
Pukul 10.15
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien setiap dua jam sekali
2. Memposisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan
lapang paru
3. Memonitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu
pernafasan
4. Memberikan terapi oksigen 4lpm pada klien
5. Mengkaji penggunaan pernafasan cuping hidung
Evaluasi (E) :
Pukul 13.40
S:
- Klien mengatakan sudah mendingan akan tetapi masih terkadang terasa
sesak
- Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang tapi masih sedikit lemas
- Klien mengatakan tidak enak makan karena merasa begah di perut dan
terasa sesak

O:
- TD : 180/120 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 32x/menit
- Suhu : 36,9ºC
- Pasien nampak sedikit sesak
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi : monitor tanda-tanda vital pasien setiap dua jam sekali

Jember, 01 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 2 Juli 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : Ruang Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.J Nama suami : Tn.I
Umur : 33 Tahun Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Sempolan, Silo Alamat : Silo
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura dan Bahasa yang : Madura
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetrik : G3P2002

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti tergerus-gerus dan semakin
sakit ketika akan keluar darah dari vaginanya
- Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan berada pada skala 5, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan nyeri yang dirasakan di daerah perut.
- Klien mengatakan mengalami perdarahan pada dua bulan kehamilan.
Perdarahan yang dialami banyak dan campur dengan darah menggumpal
kehitaman.
- Klien mengatakan perdarahan yang dialaminya ini adalah yang pertama,
karena pada kehamilan yang pertamanya dulu baik-baik saja dan tidak
mengalami perdarahan
Data Objektif :
- TD : 150/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR 22x/menit
- Suhu : 35,6ºC
- Klien nampak lemas
- Klien terbaring dengan terpasang infus di tangan kanan
- Klien tampak pucat
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : 3 jari di bawah pusat
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 14 Tahun Rumah 39 minggu Normal Dukun Tidak L - Hidup
spontan ada
2 8 tahun PKM 36 minggu Normal Bidan KPD P 2,9kg Hidup
3 Hamil ini

Analisa (A) :
No. Data Penunjang Etiologi Masalah
1. DS: Perdarahan dalam Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada desidua basalis dan
perutnya seperti tergerus-gerus nekrosis jaringan
dan semakin sakit ketika akan sekitar
keluar darah dari vaginanya ↓
- Klien mengatakan Nyeri yang Pengeluaran hasil
dirasakan berada pada skala 5, konsepsi
nyeri yang dirasakan hilang ↓
timbul dan nyeri yang dirasakan Abortus
di daerah perut. ↓
Pelepasan hasil
DO: konsepsi
- Perdarahan berwarna merah ↓
segar Pengeluaran hasil
- Klien tampak pucat konsepsi oleh uterus
- Klien tampak lemas ↓
- Klien tampak meringis menahan Uterus berkontraksi
nyeri kuat
- Klien tampak sering memegangi ↓
perutnya. Nyeri akut
- TD : 150/70 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR 22x/menit
- Suhu : 35,6ºC
- Klien terbaring dengan
terpasang infus RL 28 tpm di
tangan kanan
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : 3 jari di bawah
pusat
Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus meningkat ditandai dengan
Klien mengatakan nyeri perut seprti tergerus gerus dan semakin sakit ketika
akan keluar darah dari vaginanya, Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan
berada pada skala 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri yang
dirasakan di daerah perut.

Perencanaan (P) :
NIC :
1. Bina hubungan saling percaya dengan Klien
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC : Pain management
4. Kaji skala nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi, karakteristik,
kualitas, dan faktor pencetus)
5. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
7. Ajarkan teknik non farmakologis (nafas dalam, distraksi relaksasi)
8. Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan klien
9. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian terapi

Implementasi (I) :
Pukul 10.30
1. Mengkaji skala nyeri secara komprehensif
2. Mengkaji reaksi non verbal Klien
3. Mengajarkan teknik relaksasi non farmakologis nafas dalam dan distraksi
relaksasi (berbincang-bincang)

Evaluasi (E) :
Pukul 11.00
S:
- Klien mengatakan perutnya masih terasa nyeri walaupun sudah berkurang
jika dibandingkan tadi pagi. Nyeri yang di rasakan saat ini lebih jarang.
- Klien mengatakan perasaannya lebih nyaman setelah berbincang-bincang
dan membicarakan masalah yang dialaminya.
- Klien mengatakan skala nyerinya saat ini 4, dan terasa lebih enakan
setelah nafas dengan cara yang diajarkan
O:
- Klien masih tampak lemas
- Klien memakai underpet dimana terdapat darah ± 100cc
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 21x/menit
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,2ºC
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan : Motivasi Klien melakukan
teknik non farmakologis

Jember, 02 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 03 Juli 2018


NIM : 12231110175Ruangan : Ruang Bersalin
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 29 tahun Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Sukowono Alamat : Sukowono
Lumajang
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura, Indonesia Bahasa yang : Madura,
digunakan digunakan Indonesia
Status obstetrik : G2 P10001
Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak tadi malam tanggal
02 Juli 2018 sekitar pukul 22.45 WIB
- Klien mengatakan tidak keluar darah dan hanya keluar lendir saja.
- Klien mengatakan ingin mengatasi gejala kehamilan yang tidak nyaman
seperti nyeri.
Data Objektif :
-TD : 130/70 mmHg
- RR : 24 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5º C
- Akral berkeringat
- Klien nampak bernafas panjang dan menggertakkan gigi menahan sakit
- Pemeriksaan dalam :
VT : Ø 2 (09.45 WIB), Ketuban (+)
- His : 2 x lamanya 25” dalam 10 menit
- Pemeriksaan Leopod
a. Leopod 1 : TFU 33 cm
b. Leopod 2 : Pada bagian kanan perut terasa seperti papan, keras, datar, dan
memanjang (Puka)
c. Leopod 3 : Pada bagian bawah perut ibu terasa keras, bula
d. Leopod 4 : Konvergen 5/5, belum masuk PAP
- DJJ : 161x/menit
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 6 Tahun BPS 39 minggu Normal Bidan Tidak L - Hidup
spontan ada
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Analisa
DS: Kesiapan Kontraksi uterus
- Klien mengatakan peningkatan proses
merasakan kenceng-kenceng kehamilan- Peningkatan tekanan
sejak tadi sore tanggal 02 melahirkan rahim
Juli 2018 sekitar pukul
22.45 WIB Gangguan rasa
- Klien mengatakan tidak nyaman
keluar darah dan hanya
keluar lendir saja. Kesiapan peningkatan
DO : proses kehamilan-
- Pemeriksaan dalam VT : melahirkan
Ø 2 (09.45 WIB), Ketuban (+)
- His : 2 x lamanya 25” dalam
10 menit
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan menjadi orang tua ditandai
dengan Klien mnegatakan ingin mengatasi gejala kehamilan yang tidak nyaman
seperti nyeri, VT Ø 2 (09.45 WIB).

Perencanaan (P) :
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien

NIC : Perawatan intrapartum


4. Monitor tanda-tanda vital selama kontraksi sesuai protokol atau diperlukan
5. Auskultasi DJJ setiap 30-60 menit pada awal kontraksi, setiap 15-30 menit
pada kontraksi aktif, dan setiap 5-10 mneit pada kala 2
6. Lakukan observasi dengan melakukan pemeriksaan dalam (Vagina toucher)

Persiapan melahirkan
7. Informasikan ibu mengenai fisiologis persalinan dan kemungkinan tindakan
yang akan dilakukan jika terjadi komplikasi.

Implementasi (I) :
Pukul 11.15
1. Melakukan auskultasi DJJ dan melakukan pemeriksaan TTV pada Klien
Pukul 11.40
2. Memberikan informasi kepada ibu mengenai fisiologis persalinan dan
kemungkinan tindakan yang akan dilakukan jika terjadi komplikasi.
Pukul 12.35
3. Melakukan auskultasi DJJ dan melakukan pemeriksaan TTV pada Klien
4. Melakukan asistensi pemeriksaan dalam (vagina toucher).
Evaluasi (E) :
Pukul 13.25 WIB
S:
- Klien mengatakan mengerti atas proses persalinan yang sudah
disampaikan.
- Klien mengatakan sudah memahami bagaimana cara yang teapt ketika
nyeri perutnya terjadi,
O:
TTV pukul 11.15
- TD: 140/90mmHg,
- N: 80x/menit,
- RR: 26x/menit, S: 36,50C
- DJJ 155x/menit.
- Klien tampak berkeringat dan sesekali merasakan his.
TTV pukul 12.35
- TD 140/100 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 36,40C
- DJJ 160x/menit
- VT : Ø 4
A : Masalah keperawatan kesiapan proses kehamilan melahirkan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Monitor TTV, DJJ, dan Vagina Toucher.

Jember, 03 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 04 Juli 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.I Nama suami : Tn.L
Umur : 30 Tahun Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Padang, Lumajang Alamat : Padang, Lumajang
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Bahasa yang : Madura dan Bahasa yang : Madura dan
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetrik : G4P3003 UK: 41-42 minggu (post date)

Data Subjektif :
- Pasien mengatakan datang ke RSD dr. Soebandi awalnya hanya untuk
memeriksakan kehamilan
- Pasien mengatakan kaget karena disarankan untuk ke ruang bersalin dan
dianjurkan untuk segera menjalani proses persalinan
- Pasien merasa was-was takut terjadi hal-hal yang tidak baik terjadi pada
anak dan dirinya karena tiba-tiba harus menjalani perawatan dan segera
bersalin dirumah sakit, padahal pasien belum merasakan tanda-tanda ingin
melaahirkan seperti kenceng-kenceng
Data Objektif :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 96x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37,3ºC
- Klien tampak cemas, dan keluar keringat dingin
- DJJ : 133x/menit
- Pemeriksaan Leopod:
a. Leopod 1 : TFU 33 cm
b. Leopod 2 : Pada bagian perut sebelah kanan teraba keras, datar, dan
memanjang (puka).
c. Leopod 3 : Bagian terbawah teraba bulat dan keras (kepala)
d. Leopod 4 : belum masuk PAP, 5/5
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/T Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit J BB Keadaan
h Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan K anak
1 11 Tahun BPS 36 minggu Normal Bidan Kala II L 3600gr Hidup
memanj
ang
2 8 tahun BPS 39 minggu Normal Bidan Tidak L 3500gr Hidup
ada
3 5 Tahun PKM 37 minggu Normal Bidan Tidak L 3500gr Hidup
ada
4 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Ansietas kondisi psikologis
- Pasien mengatakan datang ke RSD belum ada persiapan
dr. Soebandi awalnya hanya untuk melahirkan
memeriksakan kehamilan
- Pasien mengatakan kaget karena HE: informasi sudah
waktunya bayi
disarankan untuk ke ruang bersalin dan
dilahirkan namun belum
dianjurkan untuk segera menjalani proses
ada tanda-tanda
persalinan persalinan
- Pasien merasa was-was takut terjadi
hal-hal yang tidak baik terjadi pada anak Stressor
dan dirinya karena tiba-tiba harus
menjalani perawatan dan segera bersalin
dirumah sakit, padahal pasien belum Takut terjadi sesuatu
merasakan tanda-tanda ingin melaahirkan dengan bayinya
seperti kenceng-kenceng.
DO
Kurang informasi
- TD : 110/70 mmHg
mengenai prosedur dan
- Nadi : 96x/menit
kurangnya persiapan
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37,3ºC
- Klien tampak cemas, dan keluar Pengetahuan tentang
keringat dingin kondisinya rendah
- DJJ : 133x/menit
- Pemeriksaan Leopod:
a. Leopod 1 : TFU 33 cm Ansietas
b. Leopod 2 : Pada bagian perut
sebelah kanan teraba keras, datar,
dan memanjang (puka).
c. Leopod 3 : Bagian terbawah
teraba bulat dan keras (kepala)
d. Leopod 4 : belum masuk PAP ,
5/5
Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Perencanaan (P) :
1. Bina Hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
NIC : Pengurangan kecemasan (5820)
3. Gunakan pendekatan yang menenangkan
4. Temani klien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
5. Identifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
6. Berikan informasi yang dibutuhkan klien
7. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

Implementasi (I) :
Pukul 20.15
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menemani klien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan klien
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Evaluasi (E) :
Pukul 21.30
S:
- Klien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan nafas dalam
- Klien mengatakan hanya bisa berharap serta berdoa untuk kelancaran
kelahiran anak keduanya.
- Klien mengatakan ingin memberikan yang terbaik untuk proses
kelahirannya dan akan lebih semangat untuk menjalaninya.
O:
- TD : 110/80 mmHg, Nadi : 86x/menit, RR: 24x/menit
- Tampak peningkatan kontak mata, ekspresi kekhawatiran sudah menurun
A : Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi terapi relaksasi nafas dalam sampai bayi lahir

Jember, 04 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 05 Juli 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.N Nama suami : Tn.I
Umur : 17 Tahun Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Jember Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status : Kawin
perkawinan
Bahasa yang : Madura, Indonesia Bahasa yang : Madura, Indonesia
digunakan digunakan
Status obstetric : G1P0000 UK 40-41 minggu- KPD Janin Tunggal Hidup, Anemis
S (Subjektif) :
- Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan memasuki usia
kehamilan 40-41 minggu. Pasien mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak
semalam pukul 04.30 dan keluar cairan bening dari vagina. karena bingung
dan takut pasien memeriksakannya ke puskesmas terdekat. Di puskesmas
dilakukan pemeriksaan VT pembukaan 4, eff 25% dan ketuban (-). karena hal
tersebut pasien di rujuk ke RSD dr. Subandi Jember untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Pasien mengatakan takut jika terjadi apa-apa pada
kandungannya karena ini anak pertamanya, jika nanti lahir juga bingung apa
yang harus dilakukan sebagai orang tua baru.
O (objektif) :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20x/menit
- DJJ 143x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 30cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian kanan terasa datar, keras, dan memanjang
(PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut ibu terasa keras, bulat, dan tidak bisa di
gerakkan
Leopod 4 : 1/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher): VT pembukaan 4, eff 25% dan
ketuban (-).
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 Hamil ini

A (Analisa) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Risiko Kehamilan yang tidak
- Pasien mengatakan ini adalah ketidakmampuan direncakan
kehamilan pertamanya dan menjadi orang
memasuki usia kehamilan 40-41 tua
minggu. Pasien mengatakan Hamil diusia yang
terlalu muda
perutnya kenceng-kenceng sejak
semalam pukul 04.30 dan keluar
Beban psikologis dan
cairan bening dari vagina. karena sosial meningkat
bingung dan takut pasien
memeriksakannya ke puskesmas
terdekat. Di puskesmas dilakukan Merasa tidak bisa
pemeriksaan VT pembukaan 4, eff menjadi ornag tua yang
25% dan ketuban (-). karena hal baik
tersebut pasien di rujuk ke RSD dr.
Subandi Jember untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Pasien Risiko ketidakmampuan
menjadi orang tua
mengatakan takut jika terjadi apa-
apa pada kandungannya karena ini
anak pertamanya, jika nanti lahir
juga bingung apa yang harus
dilakukan sebagai orang tua baru.
DO:
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20x/menit
- DJJ 143x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 30cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian
kanan terasa datar, keras, dan
memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut
ibu terasa keras, bulat, dan tidak bisa
di gerakkan
Leopod 4 : 1/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina
Toucher) : VT pembukaan 4, eff
25% dan ketuban (-).

P (Perencanaan) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Pasien
3. Kaji tanda-tanda vital Pasien
NIC : Peningkatan koping
1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu pasien untuk menemukan sumber-sumber yang ada untuk mencapai
tujuannya
3. Bantu pasien untuk menemukan dukungan dari orang lain yang memiliki
tujuan yang sama
4. Dukung pasien untuk mengidentifikasi kemampuan dan kekuatan yang
dimiliki yang dapat menunjang performa diri
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

I (Implementasi) :
Pukul 10.15
6. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
7. Membantu pasien untuk menemukan sumber-sumber yang ada untuk
mencapai tujuannya
8. Membantu pasien untuk menemukan dukungan dari orang lain yang
memiliki tujuan yang sama
9. Mengidentifikasi kemampuan dan kekuatan yang dimiliki yang dapat
menunjang performa diri pasien
10. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Evaluasi (E) :
Pukul 14.00
S:
- Pasien mengatakan mulai merasa yakin menjadi orang tua baru
- Pasien mengatakan hanya bisa berharap serta berdoa untuk kelancaran
kelahiran anaknya
O:
- TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit
- Tampak lebih tenang
A : Masalah keperawatan Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Jember, 05 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 142311101142
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah Tanggal Resume : 07 Juli 2018


NIM : 122311101075 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.TP Nama suami : Tn.N
Umur : 34 Tahun Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Umbulsari Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status : Kawin
perkawinan
Bahasa yang : Jawa, Indonesia Bahasa yang : Jawa, Indonesia
digunakan digunakan
Status obstetric : G2P10001

Data Subjektif :
- Klien mengatakan ini adalah kehamilan keduanya dan memasuki usia
kehamilan 24 minggu. Klien mengatakan keluar darah sedikit sejak pukul
06.00 WIB selain itu pusing, kemudian pasien langsung memeriksakan
kandungannya ke PKM. Kemudian oleh bidan dirujuk ke dokter terdekat
karena tekanan darah saat itu 190/120 mmHg dan terjadi pembengkakan di
kaki.
- Klien mengatakan sesak dan sulit untuk bernafas, klien mengatakan tidak
memiliki riwayat darah tinggi sebelumnya.
Data Objektif :
- TD : 190/120 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 36x/menit
- Pasien tampak sesak dan pernafasan dangkal
- DJJ 159x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian kanan terasa datar, keras, dan memanjang
(PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut ibu terasa keras, bulat, dan masih bisa di
gerakkan
Leopod 4 : Konvergen, 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher): TAA, Ketuban (+) selaput ada
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 25-5-2008 BPS 36 minggu Normal Bidan - L 1,9kg Hidup
spontan
2 Hamil ini

Analisa (A) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Pola nfas Hipertensi
- Klien mengatakan ini adalah tidak efektif
kehamilan keduanya dan memasuki Hipertrofi ventrikel kiri
usia kehamilan 24 minggu. Klien
mengatakan keluar darah sedikit Volume sekuncup turun,
volume residu
sejak pukul 06.00 WIB selain itu
meningkat
pusing, kemudian pasien langsung
memeriksakan kandungannya ke Tekanan atrium kiri
PKM. Kemudian oleh bidan dirujuk meningkat
ke dokter terdekat karena tekanan
darah saat itu 190/120 mmHg dan
terjadi pembengkakan di kaki. Transudasi cairan
- Klien mengatakan sesak dan interstil paru
sulit untuk bernafas, klien
mengatakan tidak memiliki riwayat
darah tinggi sebelumnya. Cairan masuk alveoli
DO
Oedem paru
- TD : 190/120 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 36x/menit Sesak
- Pasien tampak sesak dan
pernafasan dangkal Pola nafas tidak efektif
- DJJ 159x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian
kanan terasa datar, keras, dan
memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut
ibu terasa keras, bulat, dan masih
bisa di gerakkan
Leopod 4 : Konvergen, 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina
Toucher) : TAA, Ketuban (+)
selaput ada

Perencanaan (P) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC : Manajemen pernafasan
5. Monitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu pernafasan
6. Berikan terapi oksigen pada klien
7. Kaji penggunaan pernafasan cuping hidung
8. Posisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan lapang paru

Implementasi (I) :
Pukul 16.15
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien setiap dua jam sekali
2. Memposisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan lapang
paru
3. Memonitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu pernafasan
4. Memberikan terapi oksigen 4lpm pada klien
5. Mengkaji penggunaan pernafasan cuping hidung

Evaluasi (E) :
Pukul 17.10
S:
- Klien mengatakan sudah mendingan akan tetapi masih terkadang terasa
sesak
- Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang tapi masih sedikit lemas
- Klien mengatakan tidak enak makan karena merasa begah di perut dan
terasa sesak
O:
- TD : 180/120 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 32x/menit
- Suhu : 36,9ºC
- Pasien nampak sedikit sesak
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi : monitor tanda-tanda vital pasien setiap dua jam sekali

Jember, 07 Juli 2018


Mahasiswa,

Nikmatul Khoiriyah, S.Kep


NIM 122311101075

Anda mungkin juga menyukai