DAN Sabu FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan ai bawah ini Nama ‘No, KTP/SIM/KTM Pekerjaan Alamat 2 beled ls Liane, MUAEA TATIVESARA 0812 98 30 4oIe Telepon /Telepon Seluler ‘Alamat e-mail piesa Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara Perancangan Rumah Tapak dan Rumah ‘Susun Bersubsidi 2018 secara PERSEORANGAN/ KELOMPOK *) Jike dengan Kelompok, anggota kelompok : HEerpat avcyan Nama wo NO. KTP/SIM/KTM : .. 1s. PAGI28 B22 Nama oi er wwe No. KTP/SIM/KTM Nama : Bens | TRAGMACEA wees No. KTP/SIM/KTM : 200. Nama AG an NO, KTP/SIMPRTM 2276026 4194 O00. Javanto, 29. Jul. 2018 Persencangar/Ketua Kelompok *) bo Catatan + *)coret salah satu + _segera kirimkan hasil scan formulirini ke alamat email sayembarapupr@amail.com, untuk ‘mendapatkan identitas peserta dalam pengiriman karya = lampirkan copy/hasil sean ktp/sim/ktm seluruh personilKEMENTERAN. SAYEMBARA, PERANCANGAN, Hu Bx? Fe PEKERIAAN UUM DAN bs 2 iron PERUMAMAN RAKYAT 2018 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama tu fur pratt CHAN DEA WAT! No. Pendaftaran Alamat _ANWAM Mee SATINEEAEA Telepon/Telepon Seluler :........812 9830 YOIB ha xT/star pam: ATL BUD 29 COS Petaaen sn BRIE Gl dela argh SayembaraPerancagan Raa Tpak dan Ramah Susun Gert 238, deng in menyatakan bshwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korups!, Kolus, dan Nepotisme (KKN}; 2. Akan melaparkan kepada Panitia Pervelenggara Sayembare apabila mengetahui ada indikasl KN dalam proses pengadzan ini; 3. Akan mengikutl proses pengadsan secara bersih, transpatan, den profesional untuk smemberikan hasil kerja terbaik sesual etentuan persturan perundang-undangan; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanks| administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana. Demikian Surat Pernyatzan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.seospaa mut pncpan B ae Bi KEMENTERAN, = PECERIAAN UMUM DAN oe PERUMANAN RAKYAT 2018, SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS Yang bertands tangen di bawah ini: tut pur Dyan CHAM pPAWATI Nama : No. Pendaftaran cen PT BUG — HD . _RINANG MUARA | FT O02/ Fy oot _GRINANE MARR) JATINECARA Of lz, 9830 ows Alamat Telepon / Telepon Seluler Pekeriaan No. KTP/SIM/Kartu Pelajar Dengan ini menyatekan 1. Dengan sesungguhnya bahwa Rancangan Rumah Tapak dan Rumah Susun Bersubsidi 2018 ‘yang saya sampalkan merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil peniiplakan atau meniru (plagiat) stow bertentangan dengan HAKI dan belum pernah utsertakan dalam kompetst tainnya; 2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebegsi_ milk Direktorat Evaluesi Bantuan Pembieyaan Perumahan, Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyats 3. Jka dikemudian hari pernyataan saya tersebut terbukt tidak benar, maka saya bersedio dituntut ‘secara hukum sesual dengan peraturan yang berlaku di Indonesia. Demikian Surat Pernyatean ini soya buat dengen sebenar - benamnya Pavartn29 Dub soreSAYEMBARA DAN PERARCANGEN EUMAH BRN Hann KEMENTERAN PEKERIAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT T PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nema No. Pendaftaran Alamat sad Ate PT e0a/ 00D CPIMANG ptuaeR | JATICOREA 0812 98304018 21qSO3euo 3g on008 Telepon/Telepon Seluler =... Pekerjaan dalam rangka Sayembara Perancangan Rumah Tepak dan Rumah Susun Bersubsidi 2018, dengan int smenyotakan bahwat 41, Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kelusl, dan Nepotisme (KKN}; 2. Akan melaporkan kepada Panitia Penyelenggare Sayembare apabile mengetehui ada indikas! KKN dalam proses pengadzan ini; 3, Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transperan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4, Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalarn PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima ssanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana, Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenar - benarnya, Dea 99 Jul aoe SER @ )SAVEMBARA’ RI DAN PERANCANGAN, y . ax Has KEMENTERIAN — PEXERIAAN UMUM DAN cree, MARES PERUMAHAN RAKYAT ame ore SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS ‘Yang bertanda tangan di bawah in tun Pury PYAR CHAN DR AWAT) Nama No, Pendaftaran — Alamat Telepon /Telepon Seluler Pekerjaan (No. KTP/SiM/Kartu Pelajar “gs0 3640 ccooe Dengan ini menyatakan 41. Dengan sesungguhnya behwe Rancangan Rumah Tapak dan Rumah Susun Bersubsidi 2018 ‘yang saya sampalkan merupakan karya saya zenditi dan bukan haell peniplakan atau meniry (laglat} atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah dilcutsertakan dalam kampetisi laineya; 2. Saya bersedia menyerahkan basil karye sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagei_ milk Direktorat Evaluasi Bantuan Pembiayaan Perumshan, Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 3. tka dikemudian hari pernyatean saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesual dengan peraturan yang berlaku dl Indonesia, Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya