FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

PUSKESMAS : KOPO
KECAMATAN : KOPO
KABUPATEN : SERANG
PROVINSI : BANTEN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

JUMLAH SASARAN BERAT LAHIR 2500 GR / LEBIH JUMLAH BBLR JUMLAH CAKUPAN MTBM JUMLAH CAKUPAN MTBS JUMLAH CAKUPAN DDTK JUMLAH KEMATIAN
JUMLAH BAYI JMLH
NO NAMA DESA PUNYA BUKU BBLR DG KETERANGAN
KIA MTBM+
L P L P L P KN KN DI MTBM KNDIDIRUJUK
MTBM KUNJUNGAN BAYI SEHAT DI
BAYI SAKIT MTBS
BAYI MTBS
DIRUJUK
KUN BAYI KUN BAYI DI KUN BAYI DDTK ASFIKSIA
KONTAK DOTK DDTK 4 KAB/TH DIRUJUK BBLR TN ISPA DIARE LAIN2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 KOPO 41 39

2 MK. BARU 52 51

3 GARUT 229 119

4 RANCASUMUR 64 54

5 NANGGUNG 64 62

450 325
PUSKESMAS

Cara pengisian
Kolom 1-2 : Jelas Kolom 17 : Diisi jumlah kontak pertama DDTK pada bayi
Kolom 3-4 : Diisi jumlah sasaran menurut jenis kelamin Kolom 18 : Diisi jumlah kunjungan bayi yang dilakukan DDTK 4 kali yaitu pada umur 3,6,9 dan 12 bulan
Kolom 5 : Diisi jumlah bayi yang punya buku KIA, jika tidak ada diisi tanda - Kolom 19 : Diisi jumlah kunjungan DDTK, yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu termasuk
Kolom 6-7 : Diisi jumlah bayi yang berat badan 2500 gram/lebih menurut jenis kelamin bidan / perawat
Kolom 8-9 : Diisi jumlah BBLR menurut jenis kelamin Kolom 20-25 : Diisi jumlah kematian bayi sesuai dengan penyebabnya
Kolom 10 : Diisi jumlah BBLR yang diperiksa pakai MTBM Kolom 26 : kolom keterangan diisi dengan hal-hal penting lainnya yang tidak tercatat/tertulis pada
Kolom 11 : Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN dan KN2 kolom 1-25
Kolom 12 : Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM
Kolom 13 : Diisi jumlah bayi yang dilakukan KN1 dan KN2 pakai MTBM lalu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih mampu termasuk bidan / perawat menunjuk ke puskesmas
Kolom 14 : Diisi jumlah bayi sakit yang datang ke puskesmas, pustu, puskesling, polindes, dan bidan di desa
Kolom 15 : Diisi jumlah bayi sakit yang ditangani pakai MTBS
Kolom 16 : Diisi jumlah isi sakit MTBS yang dirujuk ke fasilitas kesehatan lebih mampu termasuk
bidan/perawat merujuk ke puskesmas
 FOR

PUSKESMAS : KOPO
KECAMATAN : KOPO
KABUPATEN : SERANG
PROVINSI : BANTEN
BULAN :?
TAHUN :?
JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK BALITA JUMLAH CAKUPAN MTBMS
ANAK BALITA PUNYA BUKU KIA
NO NAMA DESA JUMLAH KUNJANAKA JUMLAH KUNJ MTBS
L P L P BALITA SAKIT
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

UPAN MTBMS JUMLAH CAKUPAN DDTK ANAK BALITA DAN PRE SEKOLAH

JUMLAH KUNJ MTBS JUMLAH KONTAK 1 DDTK JUMLAH KUNJ DDTK 2 KALI/TH JUMLAH DDTK DIRUJUK
DIRUJUK
L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17
E SEKOLAH JUMLAH KEMATIAN
BALITA
LENGKAP KETERANGAN
JUMLAH DDTK DIRUJUK ISPA DIARE LAIN2

P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27