LAPORAN KPSP

IDENTITAS KLIEN :

Nama :

Jenis kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

HASIL PEMERIKSAAN :

Usia Kronologis :

Kuisioner yang digunakan usia :

Jumlah jawaban ya :

Jumlah jawaban tidak :

Kesimpulan :

Intervensi yang diberikan kepada orang tua/ pengasuh :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

1. Berat Badan :

2. Tinggi Badan :

3. Lingkar Kepala :

4. Lingkar Dada :

5. Lingkar Perut :

6. LILA :

PEMERIKSAAN REFLEK

1. Reflek Moro :

2. Reflek Rooting :

3. Reflek Sucking :

4. Reflek Tonic Neck :

5. Reflek Grasping :

6. Reflek Walking :

7. Reflek Babinski :

8. Dll

PEMERIKSAAN HEAD TO TOES

1. Kepala :

2. Leher :

3. Dada :

4. Perut :
5. Punggung dan tulang belakang :

6. Tungkai :

7. Genetalia :
Dokumentasi