Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pelayanan Informasi Obat Tari

    Diunggah oleh

    lestari
    8 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT TARI.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Formulir Pelayanan Informasi Obat Tari

    Diunggah oleh

    lestari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nama : Lestari Wulandari

    NIM : 21154558A

    Tugas Konseling & Pelayanan Informasi Obat

    FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT


    PENANYA:

     Dr Umum  Pasien/Klrg Pertanyaan via :………………..... Jawaban via : ………………….....


     Dr Spesialis  Msy. Umum
    Tanggal :………………jam……… Tanggal :………………jam………
     Farmasis  Lain-lain :
     Perawat Penerima :………………………… Penjawab :………………………...

    ASAL PENANYA Sifat Pertanyaan: Alasan Pertanyaan untuk:

     Inst. Gawat Darurat  Segera dijawab  Perawatan Pasien


     Inst. Bedah Sentral
     Jawaban dapat ditunda  Pendidikan / Penelitian
     Inst. Rawat Intensif
     Instalasi Rawat Inap  Informasi Umum
     Instalasi Rawat Jalan

    KLASIFIKASI PERTANYAAN : Informasi Spesifik Pasien:

     Identifikasi Obat Nama :………………………………….Umur:……….…Berat Badan: …….kg. Sex: L / P


     Availibilitas Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………….
     Tak Tercampurnya Obat …………………………………………………………………………………………………..
     Stabilitas Riwayat Pengobatan : ……………………………………………………………………………..
     Formulasi
    …………………………………………………………………………………………………..
     Regimen (dosis,rute,saat,lama)
    Tes Fungsi Organ:
     Metode Pemberian Obat
    Ginjal : …………………………………………………………………………………………
     Interaksi Obat
    Hepar : …………………………………………………………………………………………
     Efek Samping Obat
     Farmakoterapi/Pilihan Obat Jantung : …………………………………………………………………………………………

     Obat pd Ibu Hamil/Menyusui Saraf : …………………………………………………………………………………………

     Toksisitas Lain2 : ..........................................................................................................................


     Farmakokinetika

    PERTANYAAN: JAWABAN:

    REFERENSI: PEMBERI JAWABAN: No. PPIO:


    Nama :......................................................................
    Tanda tangan :

    Anda mungkin juga menyukai