Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Mengajukkan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

Telp :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

Tangerang,

Anda mungkin juga menyukai