Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SURYANI
NIP : 19680923 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III d
Tempat / Tanggal Lahir : Gistang, 23 September 1968
Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan Depkes Baturaja
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Batumarta II
Instansi : UPTD Puskesmas Batumarta II
Telepon / HP : 081278216566

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti Pendidikan D3 Keperawatan di Poltekkes


Palembang Program Studi Keperawatan Baturaja SAYA AKAN MENANGGUNG BIAYA
SENDIRI SELAMA PERIODE KULIAH.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Batumarta, 22 Maret 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan


Atasan Langsung

H.M. GHUFRON, SKM SURYANI


NIP. 19600430 198703 1 002 NIP. 19680923 198903 2 003
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SURYANI
NIP : 19680923 198903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III d
Tempat / Tanggal Lahir : Gistang, 23 September 1968
Pendidikan Terakhir : Sekolah Perawat Kesehatan Depkes Baturaja
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Batumarta II
Instansi : UPTD Puskesmas Batumarta II
Telepon / HP : 081278216566

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama mengikuti Pendidikan D3


Keperawatan di Poltekkes Palembang Program Studi Keperawatan Baturaja SAYA TIDAK
AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH KE DALAM PANGKAT YANG LEBIH
TINGGI KECUALI TERDAPAT FORMASI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Batumarta, 22 Maret 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan


Atasan Langsung

H.M. GHUFRON, SKM SURYANI


NIP. 19600430 198703 1 002 NIP. 19680923 198903 2 003