STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA FISIK DAN PSIKOSOSIAL

0
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul .......................................................................... i
Kata Pengantar ......................................................................... 1
Daftar Isi .................................................................................... 2
Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Fisik
I. SAK Bersihan jalan nafas tidak efektif .............................. 4
II. SAK Gangguan keseimbangan cairan ............................. 8
III. SAK Ketidakseimbangan nutrisi ....................................... 12
IV. SAK Gangguan rasa nyaman nyeri .................................. 16
V. SAK Risiko tinggi penyebaran infeksi... ............................ 19
VI. SAK Hipertermi …………………………………………. 20
VII. SAK Tidak Toleransi Dalam Beraktivitas …………………….

Standar Asuhan Keperawatan Diagnosa Psikososial

I. SAK Ansietas .................................................................. 22
II. SAK Ketidakberdayaan ................................................... 27
III. SAK Keputusasaan ......................................................... 32
IV. SAK Gangguan citra tubuh ............................................. 37
V. SAK Harga diri rendah situasional ................................. 42

1
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA FISIK

I . STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam
membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan
jalan nafas (NANDA, 2005).

2. Penyebab
a. Merokok aktif/pasif
b. Disfungsi neuromuskuler
c. Hyperplasia dinding bronkial
d. Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal
e. Infeksi
f. Atshma
g. Alergi jalan nafas
h. Spasme jalan nafas
i. Peningkatan produksi sputum
j. Ada benda asing di jalan nafas
k. Adanya eksudat di alveoli.

3. Tanda dan Gejala

a. Dispnea
b. Menurunnya suara paru
c. Ortopnea (penggunaan otot asesoris)
d. Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing)
e. Batuk efektif/tidak efektif
f. Produksi sputum meningkat
g. Sianosis
h. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efekt

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan:
a. Aspirasi pasien terkontrol dengan
menghindari masuknya cairan atau partikel padat dalam paru
b. Jalan nafas dalam kondisi paten;
area bronkial tetap terbuka
c. Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar
seimbang dengan konsentrasi arterial gas darah.

2
 2. Tindakan Keperawatan Generalis:
a. Pasien
Sp1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
3) Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya bunyi
nafas tambahan
4) Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas
5) Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada posisi
setengah duduk
6) Lakukan suction sesuai indikasi

Sp 2
1) Evaluasi kemampuan melakukan latihan nafas dan batuk dengan menekan dada
dan batuk efektif
2) Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat badan
3) Berikan nebuliser sesuai pesanan medis dan lakukan fisioterapi dada, postural
drainase
4) Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator, analgesik
5) Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
6) Berikan oksigen sesuai indikasi dan pesanan medis
7) Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD
8) Monitor TTV

b. Keluarga
Sp 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak efektif,
serta tanda dan gejalanya
Sp 2
1) Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak efektif:
a. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.
b. Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural
drainase
c. Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas.
d. Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan
prinsip 5 benar

D. EVALUASI
1. Pasien mampu:
a. Menunjukkan perilaku tercapainya bersihan jalan nafas; rata-rata respirasi normal,
irama nafas normal
b. Menunjukkan kepatenan jalan nafas dengan tidak adanya suara tambahan di paru,
tidak ada dispnea, tidak sianosis.
c. Pengeluaran sekret efektif
d. Fungsi paru dalam batas normal
2. Keluarga mampu:
a. Memahami mengenal masalah
bersihan jalan nafas yang tidak efektif yang dihadapi pasien

3
 b. Mampu menjelaskan cara merawat
pasien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
c. Mampu mendemonstrasikan cara
merawat pasien dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif.
d. Mampu melaporkan adanya tanda
kekambuhan pada pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN BERSIHAN

JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
 Assesmen frekuensi pernapasan dan
gerakan dada
 Evaluasi latihan napas dan batuk
efektif

SP2 Pasien
 Evaluasi latihan fisioterapi dada
dan postural drainase
 Evaluasi pemberian terapi medis

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

4
 II. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN
KESEIMBANGAN CAIRAN: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Kekurangan volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang mengalami
kekurangan pemasukan air atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan dapat
terjadi dengan atau tanpa ketidakseimbangan elektrolit (Carpenito, 2005).

2. Penyebab
a. Kehilangan cairan melalui saluran pencernaan
b. Terjadi pengeluaran yang berlebihan seperti: muntah, diare,
c. Poliuria
d. Terjadi pada pasien hiperglikemia, pasien dengan pengobatan diuretic
e. Demam
f. Meningkatnya suhu tubuh atau demam dapat meningkatkan metabolisme. Demam
juga menyebabkan nafas cepat, jadi banyak air yang hilang melalui paru-paru.
g. Keringat yang berlebihan
h. Kurang pemasukan cairan
i. Anoreksia, mual, depresi, sakit didaerah mulut dan faring.

3. Tanda dan Gejala

a. Berat badan turun : 2% hipovolemia=ringan, 5%
hipovolemia=sedang, 8% atau lebih=hipovelemia berat.
b. Menurunnya turgor kulit dan lidah
c. Menurunnya kelembaban dimulut atau keringnya mukosa mulut
d. Meningkatnya berat jenis urine
e. Hipotensi postural bila pasien bergerak dari tidur ke duduk
f. Nadi cepat
g. Menurunnya temperatur tubuh
h. Tekanan vena sentral < 4 cmH2O
i. BUN (Blood Urea Nitrogen) meningkat
j. Hematokrit meningkat
k. Gejala yang lain : menurunnya perfusi otak ke ekstremitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Keseimbangan Cairan: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

C. TINDAKAN KEPERAWATAN:
1. Tujuan Tindakan:
a. Pasien mampu mengenal faktor penyebab kekurangan cairan
b. Pasien mampu mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

5
 c. Pasien mampu mempertahankan masukan cairan dan haluaran urine serta berat badan
setiap hari.
d. Tanda vital stabil
e. Membran mukosa lembab
f. Turgor kulit baik
g. Pengisian kapiler cepat
2. Tindakan Keperawatan Generalis
a. Pasien
Sp 1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Diskusikan dengan pasien untuk mengenal faktor penyebab kekurangan cairan
3) Diskusikan dengan pasien untuk mengenal tanda dan gejala kekurangan cairan
4) Kaji tanda-tanda dehidrasi: demam, turgor kulit buruk, hasil lab (hematokrit,
BUN, albumin, total serum) dan adanya diare/ muntah
5) Kolaborasi pemberian cairan intravena
6) Lakukan balance cairan

Sp 2
1) Ajarkan pasien cara mempertahankan keseimbangan cairan
2) Kaji tanda-tanda dehidrasi: demam, turgor kulit buruk, hasil lab (hematokrit,
BUN, albumin, total serum) dan adanya diare/ muntah
3) Kolaborasi pemberian cairan intravena
4) Lakukan balance cairan

b. Keluarga
Sp 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah defisit volume cairan, tanda dan
gejalanya

Sp 2
Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan defisit volume cairan:
1) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan cairan
2) Ajarkan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan pada pasien
3) Melaporkan adanya tanda-tanda penurunan volume cairan kepada perawat
sesegera mungkin

D. EVALUASI
1. Pasien, mampu:
a. Mengenal faktor penyebab kekurangan cairan
b. Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab
c. Mempertahankan masukan cairan dan haluaran urine serta berat badan setiap hari.
d. Memperlihatkan perbaikan tanda fisiologis: tanda vital stabil, membran mukosa
lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat

2. Keluarga mampu:
a. Mengenal masalah gangguan keseimbangan cairan : kurang dari kebutuhan tubuh
yang dialami pasien.
b. Memahami proses terjadi masalah kekurangan cairan
c. Merawat anggota keluarga yang mengalami kekurangan cairan.

6
d. Mempraktekkan cara merawat pasien dengan kekurangan cairan
e. Mampu merujuk pasien yang mengalami kekurangan cairan

7
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Diskusikan proses terjadinya masalah
ketidakseimbangan cairan kurang dari
kebutuhan tubuh
Evaluasi pemberian cairan intravena
Balance cairan

SP 2 Pasien
Diskusikan cara mempertahankan
keseimbangan cairan
Evaluasi pemberian cairan intra vena
Balance cairan

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

8
 III. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH

A. PENGKAJIAN

1. Pengertian
Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi yang
sedikit untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2005).

2. Penyebab
a. Asupan makanan yang tidak edekuat
b. Adanya rangsangan mual dan muntah
c. Kesulitan dalam gerakan mengunyah dan menelan
d. Intoleransi terhadap makanan
e. Tingginya kebutuhan metabolisme
f. Kurangnya pengetahuan dasar mengenai nutrisi
g. Gangguan psikologis
h. Penyakit kronis

3. Tanda Dan Gejala:

1. Konjungtiva dan membran mukosa pucat
2. Turgor kulit/tonus otot buruk
3. Ketidakseimbangan elektrolit
4. Hipotermia
5. Hipotensi
6. Bradikardi
7. Kehilangan berat badan 15% atau berat badan dibawah ideal atau standar usia atau
tinggi badan
8. Diare
9. Rambut rontok
10. Bising usus hiperaktif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan:
a. Kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi jumlahnya setiap hari
b. Nutrisi sesuai dengan kebutuhan metabolisme tubuh
c. Berat badan optimal sesuai dengan yang ideal
2. Tindakan Keperawatan Generalis :
a. Pasien
SP 1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Diskusikan dengan pasien ciri-ciri nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3) Diskusikan dengan pasien proses terjadinya nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

9
 4) Kaji status nutrisi (BB, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan) setiap
hari
5) Anjurkan klien makan makanan selagi hangat
6) Berikan makanan sedikit tapi sering frekuensinya
7) Berikan makanan tambahan sesuai pesanan
8) Modifikasi lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan

Sp 2
1) Mengevaluasi kemampuan pasien untuk makan
2) Ajarkan kepada pasien cara-cara untuk meningkatkan asupan nutrisi
3) Pertahankan jadwal pengukuran status nutrisi secara teratur
4) Berikan terapi medis sesuai indikasi
5) Berikan makanan melalui NGT jika diperlukan

b. Keluarga
Sp 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutriri; kurang
dari kebutuhan tubuh, serta tanda dan gejalanya

Sp 2
Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan nutriri; kurang
dari kebutuhan tubuh:
1) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan oral higiene bila perlu
2) Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
3) Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.
4) Berikan pujian pada pasien untuk perilaku positif

D. EVALUASI
1. Pasien mampu:
a. Mempertahankan pencapaian kenaikan berat badan
b. Mengetahui pentingnya makanan yang sehat seimbang
c. Toleransi terhadap menu diet yang ada
d. Menunjukkan nilai-nilai laboratorium normal (albumin dan elektrolit)
e. Menunjukkan tingkat energi yang adekuat

2. Keluarga mampu:
a. Memahami mengenal masalah ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan
tubuh yang dihadapi pasien
b. Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
c. Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah
ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh.
d. Mampu melaporkan adanya tanda dan gejala kurang gizi.

10
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Diskusikan proses terjadinya nutrisi
kuranga dari kebutuhan tubuh dan ciri-
cirinya
Pantau status nutrisi
Bantu pemenuhan nutrisi
SP 2 Pasien
Ajarkan cara meningkatkan asupan
nutrisi
Terapi medis

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien

SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

11
 IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN : NYERI AKUT

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang
aktual maupun potensial.

Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang
timbul dari kerusakan jaringan yang aktualdan potensial atau gambaran adanya kerusakan.
(NANDA, 2005)

2. Tanda dan Gejala

Data Subyektif :
Ungkapan rasa nyeri

Data Obyektif :
 Meringis  Fokus pada diri sendiri
 Ekspresi wajah menahan nyeri  Gangguan tidur
 Peningkatan tanda-tanda vital  Otot tegang
 Perilaku distraksi  Sikap menahan pada daerah yang
mengalami nyeri

3. Penyebab
Injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Terapi Generalis
a. Pasien
Sp 1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Kaji nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus
nyeri serta tanda-tanda ketidaknyamanan
3) Kaji akibat yang dirasakan akibat nyeri
4) Kolaborasi pemberian anagesik
5) Diskusikan proses terjadinya nyeri dengan pasien
6) Diskusikan penyebab terjadinya nyeri
7) Ajarkan teknik non farmakologi dalam menurunkan nyeri: relaksasi dengan tarik
napas dalam dan distraksi
8) Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

12
 Sp 2
1) Mengevaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan relaksasi
2) Ajarkan teknik non farmakologi dalam menurunkan nyeri: massage dan terapi
bermain
3) Kolaborasi pemberian analgesik
4) Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

b. Keluarga
Sp 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah nyeri, tanda dan gejalanya

Sp 2
Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan nyeri:
1) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar bila perlu
2) Ajarkan keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi, massage dan terapi
bermain

D. EVALUASI
1. Pasien :
a. Ungkapan rasa nyeri berkurang
b. Merasa lebih nyaman
c. Tidak meringis
d. Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeri
e. TTV dalam batas normal
f. Mampu menggunakan tehnik relaksasi yang efektif baginya untuk mengatasi rasa
nyeri.
g. Istirahat cukup.

2. Keluarga mampu:
a. Memahami mengenal masalah ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan
tubuh yang dihadapi pasien
b. Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
c. Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah
ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh.
b. Mampu melaporkan adanya tanda dan gejala kurang gizi.

13
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Diskusikan proses terjadinya nyeri
Diskusikan penyebab terjadinya nyeri
Ajarkan teknik napas dalam dan
distraksi untuk mengurangi nyeri

SP 2 Pasien
Ajarkan teknik massage dan terapi
bermain untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian analgesik

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien

SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

14
 V. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
RISIKO TINGGI PENYEBARAN INFEKSI

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Risiko tinggi penyebaran infeksi adalah meningkatnya risiko untuk terjadinya
invasi/tertular oleh organisme patogen (NANDA, 2005).

2. Penyebab
a. Prosedur invasif (cateter, infus)
b. Kurangnya pengetahuan untuk menghindari terpaparnya patogen
c. Trauma
d. Rusaknya jaringan dan meningkatnya lingkungan yang terpapar patogen
e. Malnutrisi
f. Tidak adekuatnya imun tubuh
g. Tidak adekuatnya pertahanan sekunder (leokopenia, Hb yang rendah)
h. Tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit yang rusak, trauma jaringan, perubahan pH
sekresi, gangguan peristaltik)
i. Penyakit kronik

3. Tanda dan Gejala: Belum ditemukan karena masih risiko

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko tinggi penyebaran infeksi

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan:
a. Tidak adanya tanda-tanda infeksi
b. Status imunitas adekuat
c. Meningkatnya pengetahuan untuk pencegahan infeksi
d. Meningkatnya kemampuan untuk mencegah infeksi

2. Terapi Generalis
a. Pasien
Sp 1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Pantau tanda vital dengan ketat, khususnya selama awal perawatan
3) Diskusikan dengan pasien proses terjadinya infeksi dan hal-hal yang dapat
menyebabkan infeksi
4) Ajarkan pasien cara melakukan personal hygiene yang benar
5) Lakukan prosedur tindakan dengan mempertahankan prinsip aseptik dan
antiseptik
6) Monitor tanda-tanda infeksi

Sp 2
1) Batasi pengunjung sesuai indikasi
2) Lakukan tehnik isolasi untuk pencegahan sesuai indikasi
3) Tingkatkan asupan nutrisi TKTP

15
 4) Anjurkan pasien banyak istirahat atau batasi aktifitas
5) Berikan terapi antimikrobial sesuai indikasi; penisilin, eritromisin, tetrasiklin,
sepalosporin

b. Keluarga
Sp 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah risiko tinggi penyebaran infeksi,
serta tanda dan gejalanya

Sp 2
Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan risiko tinggi penyebaran infeksi:
1) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan personal higiene
2) Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
3) Latih dan biasakan pasien untuk mencuci tangan dengan tehnik yang benar
4) Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk pencegahan terhadap
penyebaran infeksi

D. EVALUASI
1. Pasien mampu:
a. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri sendiri secara adekuat (personal higiene)
b. Menunjukkan tidak adanya tanda-tanda infeksi
c. Mendemonstrasikan cara mengontrol infeksi: memonitor lingkungan dan perilaku
pribadi terhadap risiko terpaparnya patogen, menghindari ancaman terpaparnya
infeksi, memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan risiko.

2. Keluarga mampu:
a. Memahami mengenal masalah risiko tinggi penyebaran infeksi yang dihadapi pasien
b. Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah risiko tinggi penyebaran
infeksi
c. Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah risiko tinggi
penyebaran infeksi.
d. Mampu melaporkan adanya tanda dan gejala infeksi.

16
EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN RISIKO TINGGI PENYEBARAN INFEKSI

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pasien
SP 1 Pasien
Monitor tanda-tanda infeksi
Diskusikan proses terjadinya infeksi
dan hal-hal yang bisa menyebabkan
infeksi
Ajarkan cara melakukan personel
hygiene

SP 2 Pasien
Evaluasi cara personel hygiene
Ajarkan pasien meningkatkan nutrisi
Kolaborasi pemberian obat

B Keluarga
SP 1 Keluarga
Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien

SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

17
 V. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
HIPERTERMIA

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik pengaturan hipotalamus bila
mekanisme pengeluaran panas terganggu (oleh obat dan penyakit) atau dipengaruhi
oleh panas eksternal (lingkungan) atau internal (metabolik). Hipertermi adalah suatu
keadaan dimana seorang individu mengalami peningkatan suhu tubuh di atas 37,8 C
peroral atau 38,8 C perektal karena faktor eksternal (NANDA, 2007).

2. Penyebab
a. Dehidrasi
b. Penyakit atau trauma
c. Ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk berkeringat
d. Pakaian yang tidak layak
e. Kecepatan metabolisme meningkat
f. Pengobatan atau anesthesia
g. Terpajan pada lingkungan yang panas (jangka panjang)
h. Aktivitas berlebihan

3. Tanda dan Gejala

a) Mual
b) Kulit memerah
c) Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal
d) Frekuensi napas meningkat
e) Kejang atau konvulsi
f) (Kulit) hangat bila di sentuh
g) Takikardia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermia

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan
a. Pasien akan menunjukkan termoregulasi, dibuktikan dengan indikator gangguan
sebagai berikut (sebutkan 1-5: eksterm, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
gangguan).
b. Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan
c. Suhu tubuh dalam batas normal
d. Nadi dan pernapasan dalam rentang yang diharapkan
e. Perubahan warna kulit tidak ada
f. Keletihan dan mudah tersinggung tidak tampak
2. Tindakan Keperawatan Generalis
a. Pasien
SP1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Monitor suhu tubuh, tekanan darah, frekuensi pernapasan dan denyut nadi
3) Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat

18
 4) Berikan selimut tipis
5) Pertahankan ventilasi udara yang cukup di ruangan, AC 20 derajat/buka
jendela
6) Berikan minum 1 gelas / jam Jelaskan pentingnya cairan untuk
mempertahankan suhu tubuh yang normal
7) Ajarkan kompres yang benar/kompres dengan air biasa.

SP2
1) Evaluasi kemampuan melakukan kompres yang benar
2) Berikan terapi medikasi sesuai instruksi dokter

b. Keluarga
SP1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau mengurangi peningkatan suhu
tubuh
3) Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia

SP2
1) Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan hipertermia :
2) Monitor suhu tubuh minimal 2 jam sekali
3) Motivasi atau anjurkan banyak minum air putih 1 gelas tiap jam
4) Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan
prinsip 5 benar

D. EVALUASI
1. Pasien mampu :
a) Menunjukkan suhu tubuh yang normal
b) Menunjukkan tekanan darah, frekuensi napas dan denyut nadi normal
c) Menunjukkan kompres yang benar
2. Keluarga mampu :
a) Memahami mengenal masalah hipertermia
(1)Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan masalah hipertermia
(2)Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah hipertermia

VIII. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

INTOLERANSI AKTIVITAS

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Intoleransi aktivitas adalah suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup
mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan dalam memenuhi
kebutuhan atau aktuvitas sehari-hari yang diinginkan.

19
 2. Penyebab
a. Penyakit jantung
b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit raspirasi (misalnya emfisema)
d. Penyakit ginjal
e. Kanker
f. Anemia
g. Obesitas
h. Tirah baring/ imobilitas
i. Nyeri kronis
j. Kelemahan umum
k. Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3. Tanda dan Gejala

a. Dispnea
b. Keletihan
c. Denyut jantung tidak normal
d. Tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas
e. Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukan aritmia, iskemia.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi Aktivitas

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan
a) Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjang dengan daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan aktivitas kehidupan sehari-hari ( dan
AKSI)
b) Tanda-tanda vital dalam keadaan normal

2. Tindakan Keperawatan Generalis:

a) Pasien
SP 1
1) Bina hubungan saling percaya
2) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
3) Kaji perubahan tanda vital selama dan setelah beraktivitas
4) Berikan lingkungan yang tenang
5) Ajarkan teknik manajemen pengalihan tarik nafas dalam
SP 2
1) Evaluasi kemampuan melakukan latihan tarik nafas dalam dengan
menekan dada
2) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat
3) Bantu pasien dalam memilih posisi nyaman untuk istirahat dan tidur
SP 3
1) Evaluasi keseimbangan aktivitas dan istirahat pasien

20
 2) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
3) Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan

b) Keluarga
SP 1
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya masalah intoleransi aktivitas

SP 2
1) Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan intoleransi aktivitas:
(a) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
(b) Anjurkan pasien dalam penggunaan peralatan seperti oksigen
(c) Penggunaan teknik relaksasi selama beraktivirtas

D. EVALUASI
1. Pasien mampu:
a. Menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas
b. Menunjukan tanda-tanda vital normal
c. Meningkatnya daya tahan adekuat untuk beraktivitas
2. Keluarga mampu:
a. Memahami mengenal masalah intoleransi aktivitas yang dihadapi pasien
b. Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan maslah intoleransi aktivitas
c. Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan masalah intolerasi
aktivitas
d. Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada pasien yang mengalami
masalah intoleransi aktivitas.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA PSIKOSOSIAL

I. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ANSIETAS

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi sesuatu
yang dirasakan sebagai ancaman

2. Tanda dan gejala

21
 Respons fisik:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. Gelisah
g. Berkeringat
h. Tremor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur

Respons kognitif:
a. Lapang persepsi menyempit
b. Tidak mampu menerima informasi dari luar
c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya

Respons perilaku dan emosi:

a. Gerakan meremas tangan
b. Bicara berlebihan dan cepat
c. Perasaan tidak aman dan menangis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ansietas

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan:
a. Pasien mampu mengenal ansietas
b. Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi
c. Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk
mengatasi ansietas
d. Keluarga mampu mengenal ansietas
e. Keluarga mampu merawat pasien dengan ansietas

2. Terapi Generalis:
a. Pasien
SP1 Pasien: Asesmen ansietas dan latihan relaksasi:
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b)Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat

22
 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
ansietas
3) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
c) Bantu pasien menyadari perilaku akibat ansietas
4) Latih teknik relaksasi:
a) Tarik napas dalam
b) Distraksi

SP2 Pasien: Evaluasi ansietas, manfaat teknik relaksasi dan latihan hipnotis diri
sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan spiritual
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang ansietas dan kemampuan melakukan teknik relaksasi
2) Membuat kontrak ulang: latihan pengendalian ansietas
3) Latihan hipnotis diri sendiri (lima jari) dan kegiatan spiritual

b. Keluarga
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ansietas pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
ansietas pasien
3) Bantu keluarga mengenal ansietas:
a) Menjelaskan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta
akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat ansietas pasien: tidak menambah masalah
(stres) dengan sikap positif, memotivasi cara relaksasi yg telah dilatih perawat
pada pasien
c) Sertakan keluarga saat melatih teknik relaksasi pada pasien dan minta
untuk memotivasi pasien melakukannya

SP 2 keluarga:
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien hipnotis diri sendiri (lima jari) dan
kegiatan spiritual

23
 4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi
pasien yang perlu dirujuk (lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
informasi, gelisah, tidak dapat tidur) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN ANSIETAS

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ansietas dan latihan relaksasi
SP 2 Pasien
Evaluasi ansietas, manfaat teknik
relaksasi dan latihan hipnotis diri
sendiri (latihan 5 jari) dan kegiatan

24
 spiritual

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara
merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat
pasien, cara merawat dan follow up

II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KETIDAKBERDAYAAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang dapat
mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
b. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
c. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
d. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.

25
 e. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
f. Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan
g. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
h. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
i. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dpan rasa bersalah.
j. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika
mendapat perlawanan
k. Apatis dan pasif
l. Ekspresi muka murung
m. Bicara dan gerakan lambat
n. Tidur berlebihan
o. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
p. Menghindari orang lain

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakberdayaan

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan
a. Pasien mampu membina hubungan saling
percaya
b. Pasien mampu mengenali dan
mengekspresikan emosinya.
c. Pasien mampu memodifikasi pola kognitif
yang negatif
d. Pasien mampu berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan yang berkenaan dengan perawatannya sendiri.
e. Pasien mampu termotivasi untuk aktif
mencapai tujuan yang realistis.
f. Keluarga mampu mengenal
ketidakberdayaan
g. Keluarga mampu merawat pasien dengan
ketidakberdayaan
2. Tindakan Keperawatan
a. Pasien
SP 1 Pasien: Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir positif
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik,
memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi:
melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses penyembuhan lebih
cepat

26
 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali
pertemuan latihan pengendalian ketidakberdayaan
3) Bantu pasien mengenal ketidakberdayaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan
perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab ketidakberdayaan
c) Bantu pasien menyadari perilaku akibat ketidakberdayaan
d) Bantu Bantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya dan
identifikasi area-area situasi kehidupannya yang tidak berada dalam
kemampuannya untuk mengontrol
e) Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
berpengaruh terhadap ketidak berdayaannya
f) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi pasien tanpa
memintanya untuk menyimpulkan
g) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan
melalui interupsi atau subtitusi
h) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
i) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat
pasien
j) Identifikasi persepsi pasien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional
4) Latih mengembangkan harapan positif
(afirmasi positif)

SP 2 Pasien:
Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat mengembangkan harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi
motivasi
b) Asesmen ulang ketidakberdayaan
dan kemampuan mengembangkan pikiran postif
2) Membuat kontrak ulang: latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
3) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan kemampuan
mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien (Bantu pasien
mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat dikontrolnya. Dukung
kekuatan – kekuatan diri yang dapat di identifikasi oleh pasien) misalnya pasien
masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun sedang sakit.

b. Keluarga
SP 1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri

27
 b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan ketidakberdayaan pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
ketidakberdayaan pasien
3) Bantu keluarga mengenal ketidakberdayaan:
a) Menjelaskan ketidakberdayaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat ketidakberdayaan pasien: membantu
mengembangkan motivasi bahwa pasien dapat mengendalikan situasi dan
memotivasi cara afirmasi positif yang telah dilatih perawat pada pasien
4) Sertakan keluarga saat melatih afirmasi positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara latihan mengontrol

perasaan ketidakberdayaan dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan
peran keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien latihan mengontrol perasaan tidak
berdaya
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien
yang perlu dirujuk (pasien tidak mau terlibat dalam perawatan diri) dan cara
merujuk pasien.

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN KETIDAKBERDAYAAN

Penilaian

28
 No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen ketidakberdayaan dan latihan berpikir
positif

SP 2 Pasien
Evaluasi ketidakberdayaan, manfaat
mengembangkan harapan positif dan latihan
mengontrol perasaan ketidakberdayaan

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat

SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara
latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan
dan follow up

III STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KEPUTUSASAAN

A. PENGKAJIAN

29
 1. Pengertian
Keputusaasan merupakan perasaan seorang individu yang melihat keterbatasan atau tidak
adanya alternatif atau pilihan dalam menyelesaikan masalahnya.

2. Tanda dan Gejala

a. Ungkapan pasiententang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa (”Saya
tidak dapat melakukan sesuatu”)
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. Kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
e. Menarik diri dari lingkungan
f. Kontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menurun atau tidak adanya selera makan
j. Peningkatan waktu tidur
k. Penurunan keterlibatan dalam perawatan
l. Bersikap pasif dalam menerima perawatan
m. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
n. Dapat merupakan lanjutan ansietas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Keputusasaan

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tujuan:
a. Pasien mampu mengenal masalah keputusasaannya
b. Pasien mampu memberdayakan diri dalam aktivitas
c. Pasien mampu menggunakan keluarga sebagai sumber daya
d. Keluarga mampu mengenal keputusasaan
e. Keluarga mampu merawat pasien dengan keputusasaan

SP 1 Pasien : Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir positif melalui

penemuan harapan dan makna hidup
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai
nama panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian perasaan putis asa agar
proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
perasaan putus asa
3) Bantu pasien mengenal keputusasaan:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya.

30
 b) Bantu pasien mengenal penyebab putus asa
c) Diskusikan perbedaan antara perasaan dan pikiran pasien terhadap kondisinya
dengan kondisi real kondisi pasien
d) Bantu pasien menyadari akibat putus asa
e) Dukung pasien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung pikiran,
perasaan dan perilaku positif
2) Latih restrukturisasi pikiran melalui latihan berpikir positif dengan
mengidentifikasi harapan dan penemuan makna hidup

SP 2 Pasien : Evaluasi keputusaan, manfaat berfikir positif, dan latihan

melakukan aktivitas untuk menumbuhkan harapan dan makna hidup

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang keputusasaan dan kemampuan melakukan restrukturisasi
pikiran
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi keputusaaan
3) Diskusikan aspek positif diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
4) Diskusikan kemampuan positif diri sendiri
5) Latih satu kemampuan positif
6) Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harapan dan makna hidup

3. Intervensi Generalis Pada Keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah keputusasaan pada anggota keluarganya

2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami keputusasaan

3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami

keputusasaan

b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan ansietas
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat

31
 2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan keputusasaan
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan keputusasaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta
akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan putus asa: menumbuhkan harapan
positif melalui restrukturisasi pikiran melalui penemuan harapan dan makna
hidup serta melatih kemampuan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih restrukturisasi pikiran dan latihan kemampuan
positif
SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow
up

a. Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran

keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b. Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c. Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif
d. Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah follow up dan kondisi pasien
yang perlu dirujuk (muncul ide bunuh diri atau perilaku pengabaian diri) dan cara
merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN KEPUTUSASAAN

Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

32
 A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen keputusasaan dan latihan berfikir
positif melalui penemuan harapan dan
makna hidup
SP 2 Pasien
Evaluasi keputusasaan, manfaat berfikir
positif, dan latihan melakukan aktivitas
untuk menumbuhkan harapan dan makna
hidup

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien,
cara merawat dan follow up

IV. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN CITRA TUBUH

A. PENNGKAJIAN
1. Pengertian

33
 Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh pertumbuhan
kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari sikap individu yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud persepsi masa lalu dan sekarang,
serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi. Gangguan citra tubuh adalah
perasaan tidak puas terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi tubuh karena tidak sesuai
dengan yang diinginkan.

2. Tanda dan gejala

a. Hilangnya bagian tubuh
b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Aktifitas sosial menurun.

Beberapa penyebab gangguan citra tubuh: tindakan invasif (pasang infus, cateter, mag slang,
oksigen), operasi, perubahan fungsi (lumpuh, sesak nafas, buta, tuli)

Sedangkan data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :

a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil
operasi
b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang terganggu.
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.

B. DIAGNOSIS
Ganggua citra tubuh

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. Tujuan
1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya
3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu

b. Tindakan keperawatan
1) Asesmen citra tubuh (gangguan dan potensi) dan menerima keadaan tubuh saat ini
2) Latih cara meningkatkan citra tubuh

34
 SP 1 Pasien : Assesmen dan menerima citra tubuh dan latihan meningkatkan citra
tubuh
1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama
panggilan yang disukai
b) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ketidakberdayaan agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian
gangguan citra tubuh
3) Bantu pasien mengenal gangguan citra tubuhnya:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab gangguan citra tubuh
c) Bantu pasien menyadari perilaku akibat gangguan citra tubuhnya
4) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini, perasaan
tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
5) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain yang masih sehat
6) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
7) Bantu menggunakan bagian tubuh yang masih sehat
8) Bantu pasien melihat, menyentuh bagian tubuh yang terganggu

SP2 Pasien: Evaluasi citra tubuh & latihan peningkatan citra tubuh dan
sosialisasi
1) Pertahankan rasa percaya pasien
a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang citra tubuh dan hasil latihan peningkatan citra tubuh
2) Membuat kontrak ulang: latihan peningkatan citra tubuh
3) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh
yang ideal
4) Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin, gunakan
pakaian yang baru (jika diperlukan)
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
5) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a) Susun jadual kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam
keluarga dan sosial
c) Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang berarti/mempunyai
peran penting baginya.
d) Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

2. Intervensi Generalis pada Keluarga

a. Tujuan:

35
 1) Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh pada anggota
keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan citra
tubuh
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami
ketidakberdayaan.

b. Tindakan keperawatan pada keluarga

1) Mendiskusikan kondisi pasien gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi,
tanda dan gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat gangguan citra tubuh pasien
3) Melatih keluarga melakukan follow up

SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:

1) Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan gangguan citra tubuh pasien dan
cara merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
gangguan citra tubuh pasien
3) Bantu keluarga mengenal gangguan citra tubuh:
a) Menjelaskan gangguan citra tubuh, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
serta akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat gangguan citra tubuh pasien: membantu
mengembangkan motivasi bahwa pasien untuk menerima kondisi tubuhnya yang
telah dilatih perawat pada pasien
2) Sertakan keluarga saat melatih pasien meningkatkan citra tubuh

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, mengatasi gangguan

citra tubuh melalui aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
dan follow up
1) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran
keluarga merawat pasien & kondisi pasien
2) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
3) Menyertakan keluarga saat melatih pasien mengatasi gangguan citra tubuh melalui
aktifitas yang mengarah pada pembentukan tubuh yang ideal
4) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien
yang perlu dirujuk (penolakan terhadap perubahan diri bersifat menetap dan tidak mau
terlibat dalam perawatan diri) dan cara merujuk pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN GANGGUAN CITRA TUBUH

36
 Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Assesmen dan penerimaan citra tubuh
SP 2 Pasien
Evaluasi latihan peningkatan citra tubuh

B Keluarga

SP 1 Keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien,
cara merawat dan follow up

37
 V STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

A. PENGKAJIAN
1. Pengertian
Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai
respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang sebelumnya
mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Mengungkapkan rasa malu/bersalah
b. Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
c. Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan dan
ketidakbergunaan)
d. Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
e. Kesulitan dalam membuat keputusan

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Harga diri rendah situasional

C. INTERVENSI KEPERAWATAN GENERALIS

1. Intervensi Generalis Pada Pasien
a. Tujuan
1) Pasien mampu meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga
diri dan pemecahan masalah yang efektif
2) Pasien mampu melakukan keterampilan positif untuk meningkatkan harga diri
3) Pasien mampu melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik yang
efektif
4) Pasien mampu menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan kesehatan
fisik

b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan harga diri rendah : penyebab, proses terjadinya masalah,
tanda dan gejala dan akibat
2) Membantu pasien mengembangkan pola pikir positif
3) Membantu mengembangkan kembali harga diri positif melalui melalui
kegiatan positif

SP1 Pasien: Asesmen harga diri rendah dan latihan melakukan kegiatan positif:
1) Bina hubungan saling percaya
b) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri, panggil pasien sesuai nama
panggilan yang disukai

38
 c) Menjelaskan tujuan interaksi: melatih pengendalian ansietas agar proses
penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan pengendalian ansietas
3) Bantu pasien mengenal harga diri rendah:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien mengenal penyebab harga diri rendah
c) Bantu pasien menyadari perilaku akibat harga diri rendah
d) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi diri yang
positif yang terdahulu
4) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,
keterbatasan serta potensi yang dimiliki
5) Jelaskan pada pasien hubungan antara harga diri dan kemampuan pemecahan
masalah yang efektif
6) Diskusikan aspek positif dan kemampuan diri sendiri, keluarga, dan lingkungan
7) Latih satu kemampuan positif yang dimiliki
8) Latih kemampuan positif yang lain
9)Tekankan bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna untuk
menumbuhkan harga diri positif

SP 2 Pasien : Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan melakukan

kemampuan positif 1, melatih kemampuan positif 2

1) Pertahankan rasa percaya pasien

a) Mengucapkan salam dan memberi motivasi
b) Asesmen ulang harga diri rendah dan kemampuan melakukan kegiatan positif
2) Membuat kontrak ulang: cara mengatasi harga diri rendah
3) Latih kemampuan positif ke 2
4) Evaluasi efektifitas melakukan kegiatan positif untuk meningkatkan harga diri
5) Tekankan kembali bahwa kegiatan melakukan kemampuan positif berguna
untuk menumbuhkan harga diri

2. Intervensi Generalis Pada Keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah harga diri rendah pada anggota

keluarganya
2) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami harga diri rendah
3) Keluarga mampu memfollow up anggota keluarga yang mengalami harga diri
rendah
b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan kondisi pasien: keputusaan, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, akibat
2) Melatih keluarga merawat pasien dengan harga diri rendah
3) Melatih keluarga melakukan follow up

39
SP1 Keluarga: Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat:
3. Bina hubungan saling percaya
a) Mengucapkan salam terapeutik, memperkenalkan diri
b) Menjelaskan tujuan interaksi: menjelaskan keputusasaan pasien dan cara
merawat agar proses penyembuhan lebih cepat
2) Membuat kontrak (inform consent) dua kali pertemuan latihan cara merawat
pasien dengan harga diri rendah
3) Bantu keluarga mengenal putus asa pada pasien:
a) Menjelaskan harga diri rendah, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, serta
akibatnya
b) Menjelaskan cara merawat pasien dengan harag diri rendah: menumbuhkan
harga diri positif melalui melakukan kegiatan positif
c) Sertakan keluarga saat melatih latihan kemampuan positif

SP 2 Keluarga: Evaluasi peran keluarga merawat pasien, cara merawat dan follow
up

a) Pertahankan rasa percaya keluarga dengan mengucapkan salam, menanyakan peran

keluarga merawat pasien & kondisi pasien
b) Membuat kontrak ulang: latihan lanjutan cara merawat dan follow up
c) Menyertakan keluarga saat melatih pasien melatih kemampuan positif ke 2
d) Diskusikan dengan keluarga cara perawatan di rumah, follow up dan kondisi pasien
yang perlu dirujuk (kondisi pengabaian diri dan perawatan dirinya) dan cara merujuk
pasien

EVALUASI KINERJA PERAWAT MELAKSANAKAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

40
 Penilaian
No Kemampuan 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A Pasien

SP 1 Pasien
Asesmen harga diri rendah dan latihan
melakukan kegiatan positif

SP 2 Pasien
Evaluasi harga diri rendah, manfaat latihan
melakukan kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2

B Keluarga

SP 1 keluarga
Penjelasan kondisi pasien dan cara merawat
SP 2 Keluarga
Evaluasi peran keluarga merawat pasien,
cara merawat dan follow up

41