LAPORAN PUSKESMAS

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
Nama Puskesmas : Kode Pusk :
Kab/Kota : Kecamatan :
Bulan : Propinsi :

A. 1 PELAYANAN RAWAT JALAN (PBI)

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
A. 2 PELAYANAN RAWAT JALAN (JAMKESDA)
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 - - -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
A. 3 PELAYANAN RAWAT JALAN (NON PBI)
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 JUMLAH

B.1 PELAYANAN RAWAT INAP (PBI)

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

B.2 PELAYANAN RAWAT INAP ( JAMKESDA)

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1 - - -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

B.3 PELAYANAN RAWAT INAP ( NON PBI)

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP PROGRAM JKN
NO PENYAKIT KODE ICD JUMLAH KASUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Tanggal, …. Bulan Tahun …….

 KEPALA UPT PUSKESMAS

………………………………………………
NIP: …………………………………….
P
Tahun …….
SKESMAS

…………………
………………….