LEMBAR CATATAN PENDIDIKAN Nama : _____________________________

Tgl lahir: _____________________________

R.S. PENDIDIKAN UMY
No. RM : _____________________________

ASESMEN AWAL RAWAT INAP BAYI / ANAK

Masuk Tanggal : Jam: Indikasi Rawat Inap:
Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat  Tidakada  Ada
Nama Obat Reaksi Tanggal/Bulan/Tahun

ANAMNESIS
Alasan masuk rumah sakit /Keluhan Utama (a atau b)
a. Adakah gejala/ tanda bahaya umum ? :
 Kejang  Penurunan kesadaran  Tidak bisa minum
 Memuntahkan semua  Biru (Sianosis)  Stridor (ngorok)

b. Jika tak ada, apa alasan anak dibawa ke RS ?

 Batuk /sukar bernafas  Demam...........hari Diare
 Masalah telinga Lainnya? Sebutkan satu keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga / Pohon Keluarga

Riwayat Personal-sosial

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B usia_________ Campakusia_________ PCV usia_____________ MMRusia_________________________
Polio usia_____________ Variselausia_________ Tifoid usia____________ HPV usia_________________________
BCG usia______________ HPV usia____________ Hepatitis Ausia________ Influenza usia______________________
DPT usia______________ Hib usia_____________ Rotavirususia__________ Lainnya___________________________
Riwayat Pemberian Makan:

Riwayat pre-natal, natal dan perinatal (jika perlu)

Riwayat Prenatal RiwayatKelahiran Riwayat Postnatal
Periksa di Lahir di________ Periksa di _______________________
_______________________ ditolong__________ Keadaan anak ___________________
Penyakit kehamilan Usia dalam kandungan______ mg Riwayat Tranfusi Darah :
_______________ Janis Partus _______________ Golongan Darah :
Obat - obatan yang dikomsumsi BB lahir_____kg Rhesus:
PB lahir ______cm
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Jika ada kelainan, diukur dengan tool tumbuh kembang)
Kesan pertumbuhan:Sesuai Tak sesuai usia
Kesan perkembangan: Sesuai Tak sesuai usia

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini (1 bulanterakhir)  Tidakada  Ada
Penggunaantera Penggunaantera
Nama obat Dosis Nama obat Dosis
khir khir

Anamnesis Sistem:
- Sistem Cerebrospinal :

- Sistem Respiratori:

- Sistem Kardiovaskular:

- Sistem Gastrointestinal :

- Sistem Genitourinari:

- Sistem Muskuloskeletal :

- Sistem Integument:

- Non Sistem :

PEMERIKSAAN FISIK (sistemik dan status lokalis)

Keadaan umum
Kesan kesadaran : GCS : E V M
Kesan sakit:
Keadaan lain (posisi terpaksa, status mental dll) :
Kesan gizi:
Skala nyeri (jika perlu) : ____dari 10
Tanda vital: S____oC N____kpm R____kpmTD____ /____mmHg SpO2 :_______

Status antropometri
Usia:______th_____bln BB:______kg TB atau PB:______cm

BB/TB:________ IMT:________

Simpulan:____________________________________________________________________________
Status general / lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, radiologi, EKG dll)

DIAGNOSIS (bisa lebih dari satu nama penyakit)

DIAGNOSIS BANDING (jikaada)

PENATALAKSANAAN(diagnostik, pemeriksaan, terapi,nutrisi, edukasi, KIE, konsultasi)

Tanggal _____________ Jam _____ Tanggal _____________ Jam _____

DPJP Dokter Muda

(___________________________________________) (____________________________)
Nama danTandaTangan Nama danTandaTangan