ALUR PROSEDUR LEGALISASI ALAT KESEHATAN

a. Dokter spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis

b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke PIC RS yang ditunjuk
c. PIC RS meneruskan informasi ke grup telegram Legalisasi dengan melampirkan foto
luaran SEP dan resep alat kesehatan dari dokter spesialis
d. PIC BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan legalisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, meliputi :

NO ALAT KESEHATAN TARIF ( MAKSIMAL ) KETENTUAN

1 KACAMATA 1) Hak kelas 1 : Rp. 300.000,- Diberikan paling cepat 2 (Dua) tahun sekali
2) Hak kelas 2 : Rp. 200.000,- Indikasi medis, minimal spheris 0,5D atau silinder 0,25D
3) PBI / Hak Kelas 3 : Rp. 150.000
2 ALAT BANTU Rp. 1.000.000,- Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis
DENGAR dengan melampirkan hasil pemeriksaan Audiometri
3 PROTESA ALAT Rp. 2.500.000,- Kaki palsu, tangan palsu
GERAK Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

4 PROTHESA GIGI 1) Full Prothesa gigi Rp. 1.000.000,- Diberikan paling cepat 2 (Dua) tahun sekali atas indikasi medis
2) Masing-masing rahang Rp. 500.000,- untuk gigi yang sama
3) Rincian per rahang :
- 1 sampai 8 gigi : Rp. 250.000,-
- 9 sampai 16 gigi : Rp. 500.000,-
5 KORSET TULANG Rp 350.000,- Diberikan paling cepat 2 (Dua) tahun sekali atas indikasi medis
BELAKANG
6 COLLAR NECK Rp 150.000,- Diberikan paling cepat 2 (Dua) tahun sekali atas indikasi medis
7 KRUK Rp. 350.000,- Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis

e. Lembar Legalisasi yang sah dari BPJS Kesehatan dikirimkan melalui grup telegram
Legalisasi
f. PIC RS selanjutnya mencetakkan Lembar Legalisasi tersebut untuk diberikan kepada
peserta
g. Luaran SEP, resep alat kesehatan dari dokter spesialis, dan Lembar Legalisasi diberikan
kepada peserta sebagai syarat untuk mendapatkan alat kesehatan
h. Khusus untuk Kacamata peserta dapat mengambil di Optik yang telah bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan

ALUR PROSEDUR LEGALISASI AMBULAN

a. PIC RS meneruskan informasi ke grup telegram Legalisasi dengan melampirkan foto

luaran SEP, surat rujukan ke RS lain dari dokter penanggung jawab pasien, tanda bukti
penggunaan ambulan RS perujuk disertai dengan tanda tangan dan stempel petugas RS
penerima rujukan
b. PIC BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan legalisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
c. Lembar Legalisasi yang sah dari BPJS Kesehatan dikirimkan melalui grup telegram
Legalisasi
d. PIC RS selanjutnya mencetakkan Lembar Legalisasi tersebut untuk dilampirkan sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim
 ALUR PENGURUSAN DENDA PELAYANAN

a. PIC RS meneruskan informasi ke grup telegram Legalisasi dengan melampirkan data,

antara lain :
- Nomor kartu peserta JKN-KIS
- No HP pihak peserta yang bisa dihubungi
- Diagnosa awal masuk
- Hasil Grouping INA CBG’s
b. PIC BPJS Kesehatan mengentrikan data tersebut ke Aplikasi Manajemen Denda
c. Luaran hasil entri data denda pelayanan dikirimkan melalui grup telegram Legalisasi
d. PIC RS selanjutnya mencetakkan luaran hasil entri data denda pelayanan, yang kemudian
diberikan kepada pihak peserta
e. Selanjutnya pihak peserta diarahkan untuk segera membayar denda pelayanan melalui
channel pembayaran (PT. POS dan Bank Mandiri, BNI, BRI)
f. Setelah melakukan pembayaran denda pelayanan peserta kembali ke RS untuk
pengurusan SEP

ALUR PROSEDUR LEGALISASI RUJUK BALIK

9 Diagnosa Program Rujuk Balik :

Diabetes Mellitus Epilepsi
Hipertensi Schizofrenia
Jantung Stroke
Asthma SLE (Lupus)
PPOK

a. Dokter Spesialis menuliskan blanko SURAT RUJUKAN BALIK yang berisi Nama,
Diagnosa, Nomor Kartu BPJS, serta pengobatan yang diberikan selama peserta dirawat
di RS (sesuai dengan Formularium Nasional obat PRB) dan memberikan KARTU
KENDALI (tidak perlu ditulis) kepada peserta
 Contoh SURAT RUJUKAN BALIK

Keterangan : lembar 1 dan 2 untuk peserta, lembar 3 untuk arsip RS

Contoh KARTU KENDALI

b. Peserta mengurus legalisasi rujuk balik ke PIC RS yang ditunjuk

c. PIC RS meneruskan informasi ke grup telegram Legalisasi dengan melampirkan foto
SURAT RUJUKAN BALIK
d. PIC BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan legalisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
e. Lembar Legalisasi yang sah dari BPJS Kesehatan dikirimkan melalui grup telegram
Legalisasi
f. PIC RS selanjutnya mencetakkan Lembar Legalisasi tersebut untuk diberikan kepada
peserta