ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

MS
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABDOMINAL PAIN
DI RUANG ARJUNA RS SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 10 – 12 JULI 2018

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : NY.MS
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Hindu
Alamat : Lingk. Candi Baru Gianyar
Tanggal masuk : 3 Juli 2018
Tanggal pengkajian : 10 Juli 2018
Sumber informasi : Suami
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Tn.WY
Hub dgn pasien : Suami

2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama
Saat Masuk RS : Klien mengatakan nyeri pada perut kuadran
bawah.
Saat Pengkajian : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri
perut.

1
  Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Klien mengatakan merasakan nyeri perut 3 hari sebelum dibawa
ke RS, klien dibawa ke Puskesmas Gianyar dan diberi obat
anti nyeri, karena nyeri tidak kunjung sembuh klien di bawa ke RS
Sanjiwani pada tanggal 24 Oktober 2017 jam 10.00 WIB dan
mendapatkan pertolongan pertama di IGD.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien dibawa berobat ke Puskesmas Gianyar dan diberi obat anti
nyeri.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang
sekarang dirasakan.
 Pernah dirawat
Klien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular atau keturunan seperti DM, Hipertensi dan TBC.
 Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat dan makanan.
 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan
kesehatan)
Klien mengatakan tidak pernah merokok.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis : Abdominal Pain
Therapi: RL : 20 tpm
Cefotaxime 3x 1 gram
Ranitidine 2x 25 mg
Ketorolac 2x 30 mg
Lanzoprzole 2x 30 mg

2
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pola persepsi: pasien mengatakan sudah mengetahui tentang
penyakitnya
Manajemen Kesehatan ; pasien kalau sakit biasanya pergike pelayanan
kesehatan terdekat seperti: praktek dokter, puskesmas atau klinik.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk,
sayur – sayuran, 1 porsi habis dan klien minum ± 1500
cc/hari.
Selama sakit : Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja,
kadang hanya habis ½ porsi.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB kadang – kadang 2x sehari, BAB klien
tidak ada lendir maupun darah warna kuning
kecoklatan. Klien sebelumnya BAK 3 – 4 kali sehari
dengan warna kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : Klien selama sakit BAK selama sehari yaitu 2x sekitar ±
200 cc dengan kondisi warna kuning dan BAB selama
sehari yaitu 2x.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat

3
 Sebelum sakit : Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam dengan kriteria
pada malam hari.
Selama sakit : Klien siang hari hanya tidur sebentar sekitar 1 jam saja,
sedangkan pada malam hari bila nyeri kumat hanya bisa
tidur sedikit saja kadang dari jam 00:00 sampai pagi
sampai subuh.
f. Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit : Klien sebelum sakit berbicara jelas, orientasi sadar,
dan dapat menjawab sempurna dengan verbal dari
orang sekitar.
Selama sakit : Klien dapat berbicara dengaan jelas (dapat
dimengerti), orientasi sadar, klien ketika ditanya
dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang
disekitarnya.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Gambaraan Diri : klien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya.
Ideal Diri : klien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat
sembuh agar bisa cepat berkumpul dengan anggota keluarga yang lain.
Harga Diri : hubungan klien dengan perawat dan orang lain di
sekitarnya baik.
Peran Diri : Klien dirumah sebagai ibu, dan di lingkungan masyarakat
hanya sebagai anggota masyarakat biasa.
Identitas : klien dirumah sebagai ibu rumah tangga yang hanya
melakuakan kegiatan seperti kewajibanya dan klien merasa puas
dengan kegiatannya.

h. Pola seksual dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah menikah dan memiliki
dua orang anak.

4
 i. Pola peran-hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik, dengan perawat juga baik
dengan bahasa bali
j. Pola manajemen koping stress
Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah di
bantu oleh keluarganya dengan cara berunding.
k. Pola keyakinan-nilai
Sebelum sakit : Klien beragama hindu, di rumah klien sembahyang
di merajan.
Selama sakit : Klien selama sakit tidak bisa sembahyang karena
kesulitan dalam bergerak dengan nyeri perutnya. Klien juga percaya
bahwa sakitnya bisa segera sembuh.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : composmentis
GCS : verbal : 4 psikomotor : 5 mata: 6
b. Tanda-tanda vital : Nadi : 90 x/ menit Temp: 360C RR : 20 x/menit TD
:120/80 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Bentuk Kepala : simetris, tidak ada massa, tidak ada n yeri tekan.
Rambut: penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada
lesi , tidak ada ketombe.
Leher: bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2) Dada
 Paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi
intercosta
Palpasi : tidak ada gangguan
Perkusi : Bunyi Sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
 Jantung

5
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak
ada bunyi tambahan. galop (-), mur - mur (-).
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris , tidak ada massa, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan.
4) Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus,
tidak ada asites.
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur,
tidak ada massa.
5) Genetalia
. Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc.
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3
menit.
7) Ekremitas
 Atas
Tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun lumpuh, tidak
terdapat edema maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri
 Bawah
Klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas /
kelainan bawaan maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul
kebawah sampai kaki, akral hangat.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan

6
 Pemeriksaan hasil satuan Nilai normal
Hemoglobin 13,8 g/dl 12,0-15,0
Eritrosit 4,82 jt/ul 4,0-5,1
Hematrokit 43,5 % 40 – 52
Trombosit 300 10^ 3/ul 150 - 400
Leukosit 7,1 10^ 3/ul 4000 - 11000
Netrofil 70,0 % 50-70
Limfosit L 22,3 % 25-40
Monosit 7,1 % 40-165
Eosinofil L 0,1 % 6,2-8,0
Basofil 0,4 % 3,8-5,4
MCH 28,7 Pg 1,5-3,0
MCHC L 31,7 g/dl <49
MCF 90,4 fl 0,1-1,2
RDW 12,7 % 0,0-0,2
MPV 9,6 fl 0,0-1,0
Kimia Klinis
Protein total 6,0 g/dl 6,0-8,0
Albumin 4,3 g/dl 3,5-5,2
Globulin 1,7 g/dl 1,3-3.3
Gama GT 14 U/L 9-39
SGOT 15 U/L 0-50
SGPT 12 U/L 0-50
Uric Acid 3,7 Mg/dl 3,5-7,2

7
 A.ANALISA DATA

No Tanggal Data fokus Analisis Masalah

1 Selasa, 10 DS : Klien mengatakan tidak bisa Peningkatan Deprivasi Tidur
Juli 2018 tidur karena nyeri pada perut bagian sensitivitas pada
bawah.pasien mengatakan tidur siang nyeri
selama 1 jam dan pada malam hari
pasien baru bisa tidur pada tidur jam
00.00 wita sering terjaga sampai
subuh.
DO : Klien tampak lemas, wajah
pucat , terdapat kantung mata dan
berwarna hitam.
Tanda – tanda Vital :
TD:120/80 mmHg
RR:18 x/menit
Nadi: 90 x/menit
Suhu : 36 ºC

DS: Klien mengatakan susah tidur

2. Selasa, 10 Halangan Gangguan Pola Tidur
Juli 2018 karena suara bising dikamar , suasana Lingkungan
kamar yang panas.
DO: Klien tampak gelisah dan
berkeringat

8
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Dx Keperawatan Tanggal TTd
Dx Muncul teratasi
1. Selasa,10
Juli 2018

Depriviasi tidur berhubungan dengan

peningkatan sensitivitas pada nyeri ditandai
2, Selasa, 10 dengan klien mengatakn tidak bisa tidur
Juli 2018 karena nyeri pada perut dan sering terjaga
pada malam hari, klien tampak lemas dan
terdapat kantung mata berwarna hitam.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan

halangan lingkungan ditandai dengan klien
mengatakan tidak bisa tidur karena suara bising di
kamar dan suasa panas di kamar ditandai dengan
klien tampak gelisah dan berkeringat.

9
 C. PERENCANAAN
Hari/Tanggal No Tujuan Intervensi Rasional
Dx (NOC) (NIC)
Selasa, 10 Juli 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Temukan dan pahami 1. Menghilangkan pencetus
2018 keperawatan selama3 x pandangan px terhadap stres sebelum tidur.
24 jam diharapkan pasien situasi 2. Rasa aman akan
tidak mengalami 2. Berada di dekat pasien membuat pasien lebih
deprivasi tidur dengan untuk mengurangi rasa rileks.
kriteria hasil : NOC label takut. 3. Relaksasi mebuat pasien
:anxiety level 3. Ajarkan teknik lebih santai.
1. Wajah tidak pucat relaksasi. 4. Untuk menentukan
2. Tidak mengalami 4. Dorong verbalisasi intervensi lanjutan.
ketegangan otot perasaan pasien.
3. Dapat menjelaskan
kecemasannya

Setelah dilakukan asuhan

2 NIC Label :
keperawatan selama 3x
Environtmental
24 jam diharapkan px
management: comfort
tidak terganggu saat tidur
1.Cegah gangguan yang
dengan kriteria hasil : 1.Agar periode tidur tidak
tidak diinginkan
NOC Label : Sleep terganggu
2. Sediakan tempat tidur
1.Waktu tidur normal 2. Meningkatkan rasa
yang bersih dan nyaman
2.Kualitas tidur normal nyaman
3.Sediakan/lepaskan
3. Kondisi yang nyaman
selimut
akan menginduksi tidur
4. Posisikan pasien pada
lebih baik
posisi yang nyaman
4. Posisi yang nyaman
akan memudahkan pasien
untuk relaksasi

10
 D. IMPLEMENTASI
No Evaluasi Formatif
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx
Selasa, 10 10.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS: Klien mengatakan akan
Juli 2018 wita melakuakn teknik relaksasi
apabila tidak bisa tidur
DO: klien tampak melakuakn
teknik relaksasi yang diajarkan

13.00 2 Memberikan posisi yang nyaman DS: klien mngatakan merasa

wita lebih nyam setelah di berikan
posisi sim
DO: Klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan.

Rabu, 11 11.00 DS: Klien masih tidak bisa tidur

1,2 Mengkaji tentang istirahat klien
wita
Juli 2018 karena nyeri pada perut dan
suasana kamar yang panas dan
bising
DO: Klien tampak lemah dan
wajah klien tampak pucat.

13.00
2 Menciptakan lingkungan yang DS:Klien tidak bisa tidur karena
wita
bersih dan nyaman
suasana lingkungan bising
DO: Klien tampak lemas

14.00

11
 wita 1 Mengajarkan teknik relaksasi DS: Klien mengatakan akan
melakuakn teknik relaksasi
apabila tidak bisa tidur
DO: klien tampak melakuakn
teknik relaksasi yang diajarkan

11.00
Kamis, 12 wita 2 DS: klien mngatakan merasa
Memberikan posisi yang nyaman
Juli 2018 lebih nyam setelah di berikan
posisi sim
DO: Klien tampak mengikuti
instruksi yang diberikan.

13.00
1 Mengajarkan teknik relaksasi DS: Klien mengatakan akan
melakuakn teknik relaksasi
apabila tidak bisa tidur
DO: klien tampak melakuakn
teknik relaksasi yang diajarkan

13.30 DS : Keluarga bersedia

Memotivasi keluarga untuk
2 DO : Keluarga kooperatif
menjaga lingkungan saat pasien
istirahat

DS: Klien masih tidak bisa tidur

1 Mengkaji tentang istirahat klien
karena nyeri pada perut dan
suasana kamar yang panas dan
bising
DO: Klien tampak lemah dan
wajah klien tampak pucat.

E. Evaluasi

12
 No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Kamis, 12 14.00 1 S: Klien mengatakan masih terjaga
Juli 2018 Wita
pada malam hari karena nyeri pada
perut tapi setelah melakukan relaksasi
klien bisa tidur pada jam 22.00 wita.
O: Klien tampak lebih segar dan wajah
klien tidak pucat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi keperawatan

S: Klien mengatakan tidak bisa tidur

karena suasana kamar yang bising dan
2 Kamis, 12 14.00 2 panas
Juli 2018 wita O: Klien tampak lemas dan gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Lembar Pengesahan

13
 Denpasar, Juli 2018

Mahasiswa,

(Gusti Ayu Putri Saraswati)

NIM.16. 322. 2645

Mengetahui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik/ CT Pembimbing Akademik/ CT

(Ns. I Made Sudarma Adiputra, S.Kep., M.Kes) (Ns. Sang Ayu Ketut Candrawati, S.Kep., M.Kep)

14
15