BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Gangguan suasana perasaan (gangguan afektif atau mood) merupakan

sekelompok gambaran klinis yang ditandai dengan berkurang atau hilangnya

kontrol emosi dan pengendalian diri. Perubahan afek ini biasanya disertai dengan

suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas kehidupan dan kebanyakan

gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami

hubungannya dengan perubahan tersebut. Gangguan afektif dapat berupa depresi,

manik atau campuran keduanya (bipolar). Pada beberapa pasien gejala-gejalanya

dapat disertai dengan ciri psikotik (Syafwan, 2014).

Gangguan afektif bipolar adalah gangguan yang tersifat oleh episode berulang

(sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya

jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain

berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi)

(Maslim, 2013).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.

Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu

sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata

sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut.

Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh

1
stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan

diagnosis) (Maslim, 2013).

1.2. Epidemiologi

Saat ini prevalensi gangguan bipolar dalam populasi cukup tinggi, mencapai

1,3-3%. Bahkan prevalensi untuk seluruh spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%.

Tujuh dari sepuluh pasien pada awalnya misdiagnosis. Prevalensi antara laki-laki

dan perempuan sama besarnya terutama pada gangguan bipolar I, sedangkan pada

gangguan bipolar II, prevalensi pada perempuan lebih besar. Depresi atau distimia

yang terjadi pertama kali pada prapubertas memiliki risiko untuk menjadi

gangguan bipolar (Kusumawardhani 2012).

Gangguan bipolar lebih sering pada orang yang bercerai dan hidup sendirian

daripada orang yang menikah. Episode manik lebih sering pada lakilaki, dan

episode depresif lebih sering pada wanita (Syafwan, 2014).

1.3. Klasifikasi

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV- text

revised (DSM IV-TR), gangguan bipolar dibagi menjadi empat jenis yaitu:

a. Gangguan bipolar I : Setidaknya mempunyai satu fase (episode) mania

atau satu episode campuran. Penderita bipolar mungkin mengalami

depresi berat (major depression) namun mungkin juga tidak karena gejala

gangguan bipolar bervariasi antara satu orang dengan lainnya. Ada

beberapa sub-kategori tergantung tanda dan gejalanya.

b. Gangguan bipolar II

Setidaknya mempunyai satu fase (episode) depresi dan satu episode

hipomania (namun tidak mania penuh atau campuran/ mixed episode).

2
 Ada beberapa sub-kategori tergantung tanda dan gejalanya. Gangguan

jiwa bipolar tipe II mempunyai gejala yang mengganggu atau membuat

sipenderita mengalami kesulitan dalam beberapa area kehidupannya,

seperti dalam hal kerja dan hubungan social.

c. Gangguan siklotimia

Penderita mengalami beberapa episode hipomania dan episode depresi,

namun tidak pernah mengalami episode mania (full manic) atau depresi

berat (major depression) atau episode campuran. Diagnosa cyclothymic

disorder ditegakkan bila penyakit berlangsung selama 2 tahun atau lebih

(setahun pada anak anak dan remaja). Selama masa itu, gejala tidak

pernah hilang setidaknya selama 2 bulan. Gejala menimbulkan kesulitan

atau gangguan dalam kehidupan yang bersangkutan, misalnya dalam

masalah sekolah atau hubungan social.

d. Gangguan bipolar yang tak dapat dispesifikasikan

1.4. Etiologi

Penyebab pasti dari gangguan bipolar belum diketahui secara tepat. Gangguan

bipolar dianggap sebagai penyakit genetik yang kompleks yang mempengaruhi

lingkungan dan disebabkan oleh berbagai kelainan neurobiologic (Drayton &

Weinstein, 2008).

1.5. Faktor Risiko

1) Faktor genetik

Sebanyak 80%-90% pasien dengan gangguan bipolar memiliki riwayat

keluarga yang juga memiliki gangguan mood (misal, gangguan bipolar,

depresi, siklotimia atau dysthymia). Keluarga derajat pertama pasien

3
 dengan gangguan bipolar memiliki prevalensi sebesar 15%-35% berawal

dari gangguan mood dan 5%-10% memiliki risiko langsung mengalami

gangguan bipolar (Drayton & Weinstein, 2008).

Pada penelitian saudara kembar, angka kejadian gangguan bipolar 1 pada

kedua saudara kembar monozigot adalah 33% -90% dan untuk gangguan

depresif berat, angka kejadian pada kedua saudara kembar monozigot

adalah 50%. Pada kembar dizigot angkanya berkisar 5% -25% untuk

menderita gangguan bipolar I dan 10% - 25% untuk penderita gangguan

depresif berat (Kaplan, dkk., 2016).

2) Faktor biokimia

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam

metabolit amin biogenic di dalam darah, urin, dan cairan serebrospinalis

pada pasien gangguan mood. Amin biogenic (Norepinefrin dan serotonin)

merupakan dua neutransmiter yang paling berperan dalam patofisiologis

gangguan mood (Kaplan, dkk, 2016). Apabila Norepinefrin (NE) dan

epinefrin mengalami penurunan kadar NE dan epinefrin menyebabkan

depresi, sebaliknya peningkatan kadar keduanya menyebabkan mania

(Ikawati, 2011).

Serotonin merupakan neurotransmiter aminergic yang paling sering

dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan

depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi

metabolit serotonin yang rendah di cairan serebrospinalnya. Selain kedua

senyawa diatas, ada dopamine yang memiliki peranan dalam depresi dan

mania pula. Data menunjukkan aktivitas dopamine yang menurun pada

4
 depresi dan meningkat pada mania (Kaplan, dkk, 2016).

Ketidakseimbangan hormonal dan gangguan dari sumbu hipotalamus-

hipofisis-adrenal yang terlibat dalam homeostatis dan respon stress juga

dapat berkontribusi pada gambaran klinis gangguan bipolar (Ikawati,

2011).

3) Faktor lingkungan

Telah lama diamati bahwa peristiwa yang menyebabkan stress sering

mendahului episode pertama dan dapat meningkatkan serta

memperpanjang waktu pemulihan dari gangguan mood (Drayton &

Weinstein, 2008). Kehamilan juga merupakan stress tertentu untuk wanita

dengan riwayat penyakit mania-depresif dan dapat meningkatkan

kemungkinan terjadinya psikosis postpartum (Ikawati, 2011).

1.6. Gejala Klinis

Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi

dan episode mania.

a. Episode manik:

Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami

mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga

atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

 Grandiositas atau percaya diri berlebihan

 Berkurangnya kebutuhan tidur

 Cepat dan banyaknya pembicaraan

 Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

 Perhatian mudah teralih

5
  Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

 Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

 Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan

yang matang)

Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran

psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya

Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa

sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan

produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik

(halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan

hospitalisasi.

b. Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi

yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood

disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis,

ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar

dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga

memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai

gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.

c. Siklus Cepat

Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi,

hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang

mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan

interpersonal atau pekerjaan.

6
 d. Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat

dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan

siklotimia dan sangat sulit diatasi.

e. Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang

paling sering yaitu:

 Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

 Waham. Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania

sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya

simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan

bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya

merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan

bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk

seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan

mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang

buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang

penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat

anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin

memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.

1.7. Penegakan Diagnosis

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) V, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe

klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan

7
gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III

membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang

dialami penderita.

F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya

dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya

jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian

suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau

hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta

pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada

penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan

tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi

cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang

melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu

seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain

(adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau

Sedang

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan

(F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

8
 Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau

tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang

berlangsung.

F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa

Gejala Psikotik

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik (F32.2), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3), dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau

campuran di masa lampau.

Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afeknya.

Episode Depresif

Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan yang

dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan

depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya

9
riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa

mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.

F32 Episode Depresif

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di

bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala

utama yang ditemukan adalah :

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

Gejala lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekali pun)

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

F32.0 Episode Depresif Ringan

Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan

kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari

depresi yang paling khas, dan sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah

sekurang-kurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan

diagnosis pasti.

10
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu.

Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang

gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan

sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :

F32.00 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau

hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.01 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih

gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik

ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin

dapat dibenarkan)

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang

ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurang-kurangnya

tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin amat

menyolok, namun tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak

variasi gejalanya.

Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya

sekitar 2 minggu.

11
 Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya

menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan

urusan rumah tangga.

Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom

somatik :

F32.10 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau

hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.11 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau

lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik

ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin

dapat dibenarkan)

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan

atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri

terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin

mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus

berat. Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada

episode depresif berat.

Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresof ringan

dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan

beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting

(misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau

12
tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal

demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat

dibenarkan.

Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2

minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka

mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2

minggu.

Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan

mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali

pada taraf yang sangat terbatas.

Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal

tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari

gangguan depresif berulang.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut

diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan

pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau

olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau bau kotoran atau daging

membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika

diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak

serasi dengan suasana perasaan (mood).

13
 Pemeriksaan dan Penegakan Diagnosis

Bila dokter menduga adanya gangguan bipolar, maka dokter biasanya akan

mengajukan beberapa pertanyaan dan melakukan pemeriksaan fisik dan

psikologis. Hal tersebut diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya

penyakit lain yang menimbulkan gejala seperti yang dikeluhkan oleh pasien,

menemukan diagnose penyakit dan mendeteksi adanya komplikasi. Beberapa

pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan berat

badan tinggi badan, suhu tubuh, tekanan darah dan detak nadi, mendengarkan

jantung dan paru paru serta memeriksa perut.

Penampilan

Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit

sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat, kotor,

berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang

kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok.

Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan

dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada

wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau

sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada

tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek

depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang

menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang

pelan atau suara yang monoton.

14
Afek/Suasana Perasaan

Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode

depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi.

Pikiran

Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan

yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa

“mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih berfokus

tentang kematian dan tentang bunuh diri.

Persepsi

Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan tanpa

psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang

sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah,

dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.

Bunuh Diri

Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah

individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

Pembunuhan/Kekerasan

Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri.

Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi

untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.

Tilikan/Insight

Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya sendiri.

Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka

15
sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka memiliki

sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri.

Kognitif

Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan dalam

berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.

Pemeriksaan laboratorium. Dokter mungkin akan memerintahkan pemeriksaan

darah rutin, atau pemeriksaan fungsi kelenjar gondok bila ada indikasi kearah

gangguan fungsi kelenjar gondok.

Pemeriksaan psikologis. Untuk mengecek ada tidaknya depresi dan mania, dokter

atau tenaga kesehatan akan menanyakan tentang perasaan dan pikiran, dan pola

perilaku pasien. Dokter atau petugas akan mengajukan pertanyaan tentang gejala,

kapan mulainya, apakah pernah mengalami hal yang sama dulu. Dokter juga akan

menanyakan apakah ada pemikiran kearah menganiaya diri sendiri atau bunuh

diri. Pasien mungkin akan diminta untuk mengisi kuestionnaire (daftar

pertanyaan) untuk membantu menentukan ada tidaknya depresi dan mania.

Mood charting. Untuk mengetahui secara pasti apa yang terjadi, dokter akan

meminta pasien untuk mencatat suasana hati (mood), pola tidur dan hal hal lain

yang akan mendukung diagnose dan pengobatan gangguan bipolar.

1.8. Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum didapatkan pengobatan untuk bipolar yang tuntas.

Pengobataan pada gangguan bipolar dimaksudkan untuk menstabilkan mood pada

pasien. Pada gangguan bipolar dapat menyebabkan kekambuhan dan pengobatan

dapat berlangsung seumur hidup serta pengobatan jangka masa panjang, walaupun

pasien merasakan sudah sembuh (Martinez, 2011).

16
 Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam

jangka panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akan relaps

dan timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood bisa berganti dengan

episode depresi dan episode mania. Jika pasien mempunyai masalah

penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatan juga akan berbeda karena harus

memperbaiki keadaan penyalahgunaan zat. (Martinez, 2011)

A. Terapi Farmakologis

 Anti Mania :

- Lithium Carbonat

Dosis : Lithium biasanya dimulai dengan dosis rendah dan terbagi

untuk meminimalkan efek samping (mis., 300 mg 3 kali sehar atau

kurang, tergantung pada berat dan usia pasien), dengan dosis yang

dititrasi ke atas (umumnya sampai konsentrasi serum 0,5-1,2 meq /

liter) sesuai dengan respon dan efek samping.

Farmakologi : Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium

diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.

Indikasi : Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan

bermanfaat sebagai terapi rumatan (Joska, 2011).

Efek samping : Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah,

tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.

Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat

lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium,

defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit

memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi

17
 litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak

tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium,

polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang

mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien

dianjurkan untuk banyak meminum air (Sarris, 2011).

Pemeriksaan laboratorium : Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal

(ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih

dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan

EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan

dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,

fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada

indikasi. (Sarris, 2011)

Wanita hamil : Penggunaan litium pada wanita hamil dapat

menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin

terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan gangguan

bipolar derajat berat, yang mendapat rumatan litium, dapat

melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar

litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG

untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita

tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum

kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium

terhadap ibu harus didiskusikan (Sarris, 2011).

- Asam Valproat

18
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai

antimania. Asam valproat atau divaproex (depatoke) diluluskan oleh

FDA pada tahun 1995 digunakan untuk mengobati mania, ia

merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium

untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood

stabilizer.

Dosis : Valproate umumnya harus dimulai pada 250 mg 3 kali sehari,

dengan dosis meningkat setiap beberapa hari karena efek sampingnya

memungkinkan. Bergantung pada respon klinis dan efek samping,

dosisnya kemudian dititrasi ke atas dengan 250-500 mg / hari setiap

beberapa hari, dengan dosis harian maksimal 60 mg / kg per hari.

Begitu pasien stabil, regimen valproat dapat disederhanakan untuk

meningkatkan kenyamanan dan kepatuhan, menjadi sekali atau dua

kali sehari.

Farmakologi : Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah

pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam

valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-

8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila

dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat

diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein

meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet

mengandung tinggi lemak. (Andresscu, 2008)

Indikasi : Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi

mayor akut, terapi rumatan gangguan bipolar, mania sekunder,

19
 gangguan bipolar yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat,

gangguan bipolar pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

(Martinez, 2011)

Efek samping : Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang

dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia,

peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.

Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang

dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping

gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat

dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium

divalproat. (Martinez, 2011)

- Carbamazepine

Meskipun dosis bisa berkisar antara 200 sampai 1800 mg / hari, ada

hubungan antara dosis, serum konsentrasi, respon, dan efek samping

yang bervariasi. Oleh karena itu, dosisnya harus dititrasi ke atas sesuai

respon dan efek sampingnya. Pada pasien berusia di atas 12 tahun,

karbamazepin biasanya dimulai dengan dosis harian 200-600 mg,

diberikan dalam tiga sampai empat dosis terbagi. Pada pasien rawat

inap dengan mania akut, dosisnya dapat ditingkatkan dengan

penambahan 200 mg / hari sampai 800-1000 mg / hari (kecuali efek

sampingnya meningkat), dengan kenaikan yang lebih lambat setelah

itu.

- Olanzapine

20
 Untuk pasien rawat inap dengan mania akut, dosis awal 15 mg / hari

mungkin lebih cepat berefek. Untuk pasien rawat jalan, dosis awal 5-

10 mg / hari lebih rendah bisa digunakan.

- Haloperidol

 Anti Depresan:

Antidepresan efektif untuk mengobati gangguan bipolar, episode

depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan

jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk

menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah

dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika

atipikal.

- SSRI : Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine

- Trisiklik : Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine

- Tetrasiklik : Maprotiline, Amoxapine, Mianserine

- MAOI : Moclobemide

- Atypical : Trazodone

B. Intervensi Psikososial:

 Penyuluhan psikososial

Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam

episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan

bipolar.

- Penjelasan : gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang

ekstrim dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian

beralih pada keadaan energik, sangat semangat.

21
- Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan

dalam waktu 1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan

yang berlebihan .

- Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu

saatnya tidur yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang

sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari

biasanya).

- Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, seperti

berkurangnya waktu tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih

enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.

- Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit

yang sedang dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-

luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya

pencegahan.

- Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif

- Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu

diupayakan serta direncanakan

- Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah

kejadian yang menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan

sahabat.

- Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat

menghindari pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan

dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan

penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)

22
- Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.

- Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat

memegang peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan

bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu

pemulihan pasien secara simultan.

 Membangun hubungan sosial

- Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu

secara langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial

(contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman,

mengunjungi tetangga, berolahraga).

- Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali

segala kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati

keluarga pasien tentang ini.

 Rehabilitasi

- Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk

berpartisipasi dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di

lingkungannya baik secara formal maupun informal.

- Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha

untuk mencari pekerjaan yang baik.

 Follow up

- Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan. Tingkat

kekambuhannya tinggi dan pasien yang berada dalam keadaan manik

seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi

23
 pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan

sangat merugikan pada saat tertentu

- Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan

kebutuhan akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.

- Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara

berkala. Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.

- Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan

perawatnya, khususnya yang tentang gejala dan tanda serta

pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien

tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan

secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang

berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya.

 Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan

psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa

anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk

mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat

terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat.

Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan

kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur

dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena

fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk

periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah

menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah

24
 diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan

peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan

masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam

pengobatan depresi.

Beberapa jenis psikoterapi yaitu :

a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan

bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.

b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga

memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.

c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan

bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur

aktivitas harian mereka.

d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar

mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan

penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala

awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa

mendapatkan terapi sedini mungkin.

C. Indikasi Rawat Inap:

 Resiko bunuh diri

 Homicide

 Penelantaran diri

25
1.9. Prognosis

Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,

pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif

dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik.

Prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien

dengan gangguan depresif berat.Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I

memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode

pertama.Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala

rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan

kronis.

26