PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA

Alamat : Jalan Kesehatan II Abepura, Jayapura 99351
Telp/Fax. (0967) 581267
Website : www.rsjpapua.com

KUISIONER RESPON TERHADAP KEGIATAN PENYULUHAN

NAMA KEGIATAN :
NAMA NARA SUMBER :
HARI/ TGL :

1. Menurut anda, bagaimanakah kemanfaatan kegiatan penyuluhan di kabupaten/kota... ?

: Sangat bermanfaat

: Bermanfaat

: Cukup bermanfaat

: Kurang bermanfat

: Tidak bermanfaat

2. Menurut anda, bagaimanakah relevansi topik dengan materi yang disampaikan oleh nara
sumber ?

: Sangat relevan

: Relevan

: Cukup relevan

: Kurang relevan

: Tidak relevan

3. Menurut anda, bagaimanakah metode penyampaian materi oleh nara sumber ?

: Sangat efektif

: Efektif

: Cukup efektif

: Kurang efektif

: Tidak efektif

4. Menurut anda, bagaimana kejelasan materi yang disampaikan oleh nara sumber ?

: Sangat jelas

: Jelas

: Cukup jelas

: Kurang jelas

: Tidak jelas
5. Menurut anda, bagaimanakah penguasaan materi dari nara sumber ?
: Sangat menguasai

: menguasai

: Cukup menguasai

: Kurang menguasai

: Tidak menguasai

6. Menurut anda, apakah kegiatan ini akan dapat merubah pengetahuan dan sikap anda ?

: Sangat bisa

: Bisa

: Tidak Bisa

: Ragu - Ragu

: Tidak Tau

Hal – hal lain yang dianggap perlu ( Bila

ada ) :...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA
Alamat : Jalan Kesehatan II Abepura, Jayapura 99351
Telp/Fax. (0967) 581267
Website : www.rsjpapua.com

KUISIONER RESPON PASIEN/KELUARGA/MASYARAKAT

NAMA KEGIATAN :
HARI/ TGL :

1. Menurut anda, bagaimanakah kemanfaatan kegiatan pelayanan kesehatan jiwa di

kabupaten/kota... ?

: Sangat bermanfaat

: Bermanfaat

: Cukup bermanfaat

: Kurang bermanfat

: Tidak bermanfaat

2. Menurut anda, apakah kegiatan pelayanan kesehatan jiwa di kabupaten kota tepat pada
sasaran....................?

: Sangat tepat

: Tepat

: Cukup tepat

: Kurang tepat

: Tidak tepat

3. Menurut anda, apakah tenaga yang memberikan pelayanan kesehatan jiwa memenuhi
kebutuhan secara efektif ?

: Sangat efektif

: Efektif

: Cukup efektif

: Kurang efektif

: Tidak efektif

4. Menurut anda, berapa lama pelayanan kesehatan jiwa di daerah dilaksanakan...... ?

: 1 hari s/d 3 hari

: 1 hari s/d 5 hari

: 1 hari s/d 6 hari

: 1 hari s/d 7 hari

: 1 hari s/d 9 hari

Apabila terdapat hal – hal lain yang dianggap
perlu ........ :..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................