ANEMIA

Anemia mempengaruhi sebagian besar populasi dunia. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, hampir
1,6 miliar orang (25% dari populasi dunia) mengalami anemia. Anemia didefinisikan oleh World
Health Organization sebagai hemoglobin (Hb) <13 g / dL (<130 g / L; <8.07 mmol / L) pada pria atau
<12 g / dL (<120 g / L; <7,45 mmol / L) pada wanita. Di Amerika Serikat, sekitar 3,5 juta orang
Amerika mengalami anemia berdasarkan data yang dilaporkan sendiri dari Pusat Nasional untuk
Statistik Kesehatan. Ini adalah perkiraan bahwa jutaan orang tidak menyadari mereka menderita
anemia, menjadikannya salah satu kondisi yang paling tidak terdiagnosis di Amerika Serikat.
Kekurangan zat besi adalah penyebab utama anemia di seluruh dunia, terhitung sebanyak 50%
kasus. Data terbaru menunjukkan bahwa prevalensi keseluruhan anemia telah menurun di Amerika
Serikat pada anak-anak usia prasekolah dan wanita usia subur selama 20 tahun terakhir tetapi
prevalensi IDA tidak berubah dalam kelompok-kelompok ini. Amerika Serikat, operasi obesitas, yang
menyebabkan defisiensi, menjadi semakin umum. Bypass lambung dapat menyebabkan folat,
vitamin B12, dan defisiensi zat besi. Data prevalensi dikelirukan dengan kurangnya definisi standar
anemia dan kurangnya pedoman skrining untuk sebagian besar populasi. Pedoman Satuan Tugas
Preventif Layanan Amerika Serikat (USPSTF) untuk wanita hamil merekomendasikan pemeriksaan
rutin untuk IDA.

Anemia dapat mempengaruhi baik panjang maupun kualitas hidup. Studi observasional retrospektif
pasien hemodialisis dan pasien gagal jantung menunjukkan bahwa anemia merupakan faktor risiko
independen untuk kematian. Selain itu, anemia secara signifikan mempengaruhi morbiditas pada
pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir, penyakit ginjal kronis, dan gagal jantung. Anemia
dikaitkan dengan kelainan psikomotor dan kognitif pada anak-anak. Demikian pula, anemia dikaitkan
dengan disfungsi kognitif pada pasien dengan gagal ginjal atau kanker, dan orang tua yang tinggal di
kota. Anemia selama kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk dilahirkan, kelahiran
prematur, dan kematian perinatal. IDA maternal dapat dikaitkan dengan depresi postpartum pada
ibu dan kinerja buruk oleh keturunan pada tes mental dan psikomotor. Tujuan global pengobatan
pada pasien anemia adalah untuk mengurangi tanda dan gejala, memperbaiki etiologi yang
mendasari, dan mencegah terulangnya anemia.

Anemia ditandai dengan penurunan Hb atau sirkulasi sel darah merah (RBCs), yang mengakibatkan
berkurangnya kapasitas pembawa oksigen dari darah. Anemia dapat diakibatkan oleh produksi RBC
yang tidak adekuat, peningkatan kerusakan RBC, atau kehilangan darah. Ini bisa menjadi manifestasi
dari sejumlah gangguan sistemik, seperti infeksi, penyakit ginjal kronis, atau keganasan. Karena
anemia adalah tanda patologi yang mendasari, diagnosis yang cepat terhadap penyebabnya mungkin
penting.

Klasifikasi fungsional anemia ditunjukkan pada Gambar 80-1. Bab ini berfokus pada penyebab
anemia yang paling umum — IDA, anemia yang terkait dengan defisiensi vitamin B12 atau asam
folat, dan anemia peradangan (AI). Beberapa penyebab anemia lainnya dibahas dalam bab-bab lain.
 Klasifikasi anemia fungsional. Masing-masing kategori utama anemia (hipoproliferatif, gangguan
pematangan, dan hemoragi / hemolisis) dapat selanjutnya disubklasifikasikan sesuai dengan defek
fungsional pada beberapa komponen eritropoiesis normal.

Perubahan karakteristik dalam ukuran sel darah merah yang terlihat pada indeks eritrosit dapat
menjadi langkah pertama dalam klasifikasi morfologis dan pemahaman tentang anemia. Anemia
dapat diklasifikasikan dengan ukuran RBC sebagai makrositik, normositik, atau mikrositik.
Kekurangan vitamin B12 dan defisiensi asam folat keduanya adalah anemia makrositik. Contoh
anemia mikrositik adalah defisiensi zat besi, sedangkan anemia normositik dapat dikaitkan dengan
kehilangan darah baru-baru ini atau penyakit kronis. Lebih dari satu etiologi anemia dapat terjadi
bersamaan. Pencantuman penyebab yang mendasari anemia membuat terminologi diagnostik lebih
mudah dipahami (misalnya, anemia mikrositik sekunder akibat defisiensi zat besi).

Anemia mikrositik adalah hasil dari defisiensi kuantitatif dalam sintesis Hb, biasanya karena
kekurangan zat besi atau gangguan pemanfaatan besi. Akibatnya, eritrosit yang mengandung Hb
tidak cukup terbentuk. Mikrositosis dan hipokromia adalah kelainan morfologis yang memberikan
bukti sintesis Hb terganggu.

Anemia makrositik dapat dibagi menjadi anomali megaloblastik dan nonmegaloblastik. Jenis anemia
makrositik dapat dibedakan secara mikroskopis dengan pemeriksaan apus darah tepi. Megaloblas
adalah sel-sel khusus yang mengekspresikan kelainan biokimia dari sintesis DNA yang terbelakang,
menghasilkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang. Anemia megaloblastik dapat mempengaruhi
semua garis sel hematopoietik. Penyebab paling umum anemia megaloblastik adalah vitamin B12
dan defisiensi folat. Anemia macrocytic nonmegaloblastik dapat timbul dari penyakit hati,
hipotiroidisme, proses hemolitik, dan alkoholisme. Anemia hemolitik sering makrositik, yang
mencerminkan peningkatan jumlah retikulosit yang beredar, yang lebih besar daripada rata-rata sel
darah merah yang matang.
PEMATANGAN DAN PERKEMBANGAN SEL DARAH MERAH

Pada orang dewasa, sel darah merah terbentuk di sumsum tulang belakang, tulang rusuk, tulang
dada, klavikula, puncak panggul (iliaka), dan epiphyses proksimal tulang panjang. Pada anak-anak,
sebagian besar ruang sumsum tulang hematopoietik aktif untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
RBC.

Dalam pembentukan RBC normal, sel punca pluripoten menghasilkan unit pembentukan eritroid
eritroid. Erythropoietin (EPO) dan sitokin seperti interleukin-3 dan granulocyte-macrophage
colonystimulating factor menstimulasi sel ini untuk membentuk unit pembentuk koloni eritroid di
sumsum tulang belakang. Selama proses ini, nukleus menjadi lebih kecil dengan masing-masing
divisi, akhirnya menghilang dalam eritrosit normal. Hb dan zat besi dimasukkan ke dalam RBC yang
matang secara bertahap, yang akhirnya dilepaskan dari sumsum ke dalam darah yang bersirkulasi
sebagai retikulosit. Proses pematangan biasanya membutuhkan waktu sekitar 1 minggu. Retikulosit
kehilangan nukleusnya dan menjadi eritrosit dalam beberapa hari. Eritrosit yang bersirkulasi adalah
nonnucleated, sel yang tidak terbagi. Lebih dari 90% dari kandungan protein dari eritrosit terdiri dari
molekul pembawa oksigen Hb. Eritrosit memiliki waktu kelangsungan hidup normal 120 hari.

Urutan pematangan eritrosit (EPO, erythropoietin; GM-CSF, granulocytemacrophage colony-

stimulating factor; IL-3, interleukin-3).
STIMULASI ERYTHROPOIESIS

Hormon EPO, 90% di antaranya diproduksi oleh ginjal, memulai dan merangsang produksi sel darah
merah. Erythropoiesis diatur oleh umpan balik. Mekanisme utama tindakan EPO adalah untuk
mencegah apoptosis, atau kematian sel terprogram, dari sel-sel prekursor erythroid dan
memungkinkan proliferasi dan pematangan berikutnya. Penurunan konsentrasi oksigen jaringan
sinyal ginjal untuk meningkatkan produksi dan pelepasan EPO ke dalam plasma, yang meningkatkan
produksi dan pematangan sel darah merah. Dalam keadaan normal, massa RBC dijaga pada tingkat
yang hampir konstan oleh EPO yang mencocokkan produksi eritrosit baru dengan tingkat alami
kehilangan sel darah merah. Penampilan awal retikulosit dalam jumlah besar dalam sirkulasi perifer
(retikulositosis) merupakan indikasi peningkatan produksi RBC.

Regulasi fisiologis produksi sel darah merah oleh tekanan oksigen jaringan. (Direproduksi dengan izin
dari Adamson JW, Longo DL. Anemia dan polycythemia. Dalam: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.,
Eds. Prinsip-prinsip Harrison of Internal Medicine. 18. New York: Hak Cipta © McGraw-Hill; 2012:
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9113377.)

SINTESIS HEMOGLOBIN

Hb mengandung komponen protein dengan dua rantai α dan dua rantai β. Setiap rantai terhubung
dengan kelompok heme yang terdiri dari struktur cincin porfirin dengan atom besi chelated di
pusatnya, yang mampu mengikat oksigen. Langkah awal dalam sintesis heme dari substrat succinyl
CoA dan glisin membutuhkan kehadiran piridoksin fosfat (vitamin B6) sebagai katalis. Setelah
sintesisnya dalam mitokondria sitoplasma RBC, heme berdifusi ke dalam ruang ekstramitokondria, di
mana ia bergabung dengan rantai α dan β yang lengkap dan membentuk Hb. Ketika penghancuran
hemolitik RBCs melebihi kapasitas produksi sumsum dan anemia berkembang, nilai Hb menurun ke
tingkat steady-state di mana produksi sama dengan kehancuran.
PENGGABUNGAN BESI KE HEME

Besi adalah bagian penting dari Hb. Transferin protein transpor plasma spesifik mengirimkan besi ke
sumsum tulang untuk dimasukkan ke dalam molekul Hb. Transferrin memasuki sel dengan mengikat
reseptor transferin, yang bersirkulasi dan kemudian menempel pada sel-sel yang membutuhkan zat
besi. Lebih sedikit reseptor transferin hadir pada permukaan sel yang tidak membutuhkan zat besi,
sehingga mencegah sel-sel yang diisi besi dari menerima kelebihan besi.

Transferin beredar biasanya sekitar 30% jenuh dengan besi. Transferrin memberikan zat besi ekstra
ke tempat penyimpanan tubuh lainnya, seperti hati, sumsum, dan limpa, untuk digunakan nanti. Besi
ini disimpan dalam makrofag sebagai ferritin atau hemosiderin. Feritin terdiri dari inti Fe3 +
hidroksifosfat yang dikelilingi oleh kulit protein yang disebut apoferritin. Hemosiderin dapat
digambarkan sebagai molekul ferritin yang dipadatkan dengan rasio shell besi-ke-protein yang lebih
besar. Secara fisiologis itu adalah bentuk penyimpanan besi yang lebih stabil, tetapi kurang tersedia.
Karena penyimpanan besi tubuh total umumnya dipantulkan oleh kadar feritin, kadar feritin serum
rendah memberikan bukti kuat dari IDA

PENGHANCURAN NORMAL DARI SEL DARAH MERAH

Phagocytic breakdown menghancurkan sel darah yang lebih tua, terutama di limpa tetapi juga di
sumsum. Asam amino dari rantai globin kembali ke kolam asam amino; oksigenase heme bekerja
pada struktur heme porfirin untuk membentuk biliverdin dan melepaskan zat besinya. Besi kembali
ke kolam besi untuk digunakan kembali, meskipun biliverdin selanjutnya dikatabolisme menjadi
bilirubin. Bilirubin dilepaskan ke dalam plasma, di mana ia mengikat albumin dan diangkut ke hati
untuk konjugasi glukuronid dan ekskresi melalui empedu.

Jika hati tidak mampu melakukan konjugasi, seperti yang terjadi dengan penyakit hati intrinsik atau
oversaturation enzim konjugasi oleh hemolisis sel yang berlebihan, hasilnya adalah peningkatan
bilirubin tidak langsung (tak terkonjugasi). Jika jalur ekskresi bilier untuk bilirubin terkonjugasi
terhambat, hasil bilirubin langsung meningkat. Perbandingan nilai bilirubin langsung dan tidak
langsung membantu untuk menentukan apakah defek pada pembebasan bilirubin terjadi sebelum
atau sesudah bilirubin memasuki hati. Hb dalam sel darah merah dihancurkan oleh hemolisis
intravaskular menjadi melekat pada haptoglobin dan dibawa kembali ke sumsum untuk diproses
dengan cara biasa.
 Penghancuran sel darah merah (sel darah merah).

DIAGNOSIS ANEMIA

Presentasi Umum

Sejarah, pemeriksaan fisik, dan pengujian laboratorium digunakan dalam evaluasi pasien dengan
anemia. Pemeriksaan ini menentukan apakah pasien mengalami pendarahan dan menginvestigasi
penyebab potensial anemia, seperti peningkatan destruksi RBC, supresi sumsum tulang, atau
defisiensi besi. Diet juga dapat menjadi penting dalam mengidentifikasi penyebab anemia. Selain itu,
informasi tentang status penyakit nonhematologic bersamaan dan riwayat obat sangat penting
ketika mengevaluasi penyebab anemia (lihat eChap. 23). Riwayat transfusi darah dan paparan bahan
kimia beracun juga harus diperoleh.

Menyajikan tanda dan gejala anemia tergantung pada tingkat perkembangannya dan usia dan status
kardiovaskular pasien. Keparahan gejala tidak selalu berkorelasi dengan tingkat anemia. Pasien yang
sehat dapat menyesuaikan diri dengan konsentrasi Hb yang sangat rendah jika anemia berkembang
perlahan. Anemia ringan sering dikaitkan dengan tidak ada gejala klinis dan dapat ditemukan secara
kebetulan setelah mendapatkan hitung darah lengkap (CBC) karena alasan lain. Tanda-tanda dan
gejala pada pasien usia lanjut dengan anemia dapat dikaitkan dengan usia atau kondisi penyakit
penyerta. Orang tua mungkin tidak mentolerir kadar Hb yang ditoleransi oleh orang yang lebih
muda. Demikian pula, pasien dengan penyakit jantung atau paru mungkin kurang toleran terhadap
anemia ringan. Bayi prematur dengan anemia bisa asimtomatik atau mengalami takikardia, berat
badan rendah, peningkatan kebutuhan oksigen tambahan, atau episode apnea atau bradikardia.

Anemia onset cepat kemungkinan besar terjadi dengan gejala kardiorespirasi seperti palpitasi,
angina, kepala pusing ortostatik, dan sesak napas karena penurunan pengiriman oksigen ke jaringan
atau hipovolemia pada mereka dengan perdarahan akut. Pasien juga mungkin mengalami takikardia
dan hipotensi.

Jika onset lebih kronis, gejala yang muncul mungkin termasuk kelelahan, kelemahan, sakit kepala,
ortopnea, dyspnea saat beraktivitas, vertigo, pingsan, kepekaan terhadap dingin, pucat, dan
kehilangan warna kulit. Tanda-tanda anemia secara tradisional, seperti pucat, memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang terbatas dan dapat disalahtafsirkan. Dengan pendarahan kronis, ada waktu
untuk ekuilibrasi dalam ruang ekstravaskuler, sehingga pingsan dan kepala terasa ringan kurang
umum.

Manifestasi yang mungkin dari IDA termasuk nyeri glossal, lidah halus, aliran saliva berkurang, pica
(makan kompulsif non-makanan), dan pagophagia (makan kompulsif es). Gejala-gejala ini tidak
mungkin muncul kecuali anemia parah.

Temuan neurologis pada defisiensi vitamin B12 dapat mendahului perubahan hematologi. Temuan
neurologis awal mungkin termasuk mati rasa dan parestesia. Ataksia, spastisitas, berkurangnya
sensasi getaran, penurunan propiosepsi, dan ketidakseimbangan dapat terjadi kemudian sebagai
demielinasi kolom dorsal dan traktus kortikospinalis berkembang. Perubahan penglihatan dapat
terjadi akibat keterlibatan saraf optik. Temuan kejiwaan termasuk iritabilitas, perubahan
kepribadian, gangguan memori, depresi, dan, jarang, psikosis.

Anemia yang terkait dengan defisiensi folat biasanya macrocytic tetapi, tidak seperti defisiensi B12,
terjadi tanpa gejala neurologis. Meskipun gejala anemia akan membaik dengan penggantian folat
dan respon hematologi parsial akan terjadi, manifestasi neurologik defisiensi vitamin B12 tidak akan
terbalik dengan terapi penggantian asam folat dan akibatnya dapat berkembang atau menjadi
ireversibel jika tidak diobati dengan tepat.

EVALUASI LABORATORIUM

Evaluasi awal anemia melibatkan CBC (termasuk indeks RBC), indeks retikulosit, dan mungkin
pemeriksaan sampel tinja untuk darah okultisme. Hasil evaluasi awal menentukan kebutuhan untuk
penelitian lain, seperti pemeriksaan apus darah perifer. Berdasarkan hasil uji laboratorium, anemia
dapat dikategorikan ke dalam tiga defek fungsional: kegagalan produksi RBC (hipoproliferatif),
ketidakefektifan pematangan sel, atau peningkatan kerusakan atau kehilangan RBC (Gambar 80-1).

PRESENTASI KLINIS

Umum

• Pasien mungkin asimtomatik atau memiliki keluhan yang tidak jelas

• Pasien dengan defisiensi vitamin B12 dapat menimbulkan konsekuensi neurologis

 • Pada AI, tanda dan gejala gangguan yang mendasari sering membayangi mereka dari anemia

Gejala

• Toleransi latihan menurun

• Kelelahan

• Pusing

• Iritabilitas

• Kelemahan

• Palpitasi

• Vertigo

• Sesak napas

• Sakit dada

• Gejala neurologis pada defisiensi vitamin B12

Tanda-tanda

• Takikardia

• Penampilan pucat (paling menonjol pada konjungtiva)

• Ketajaman mental menurun

• Peningkatan intensitas beberapa murmur katup jantung

• Hilangnya sensasi getaran atau kelainan cara berjalan dalam kekurangan vitamin B12

Tes laboratorium

• Hb, hematokrit (Hct), dan indeks RBC dapat tetap normal pada awal penyakit dan kemudian
menurun saat anemia berlangsung

• Serum besi rendah di IDA dan AI

• Tingkat feritin rendah pada IDA dan normal meningkat pada AI

• TIBC tinggi di IDA dan rendah atau normal pada AI

• Volume sel rata-rata meningkat pada defisiensi vitamin B12 dan defisiensi folat

• Kadar vitamin B12 dan folat rendah di masing-masing jenis anemia

• Homocysteine meningkat pada defisiensi vitamin B12 dan defisiensi folat

• Asam methylmalonic meningkat pada defisiensi vitamin B12

 menunjukkan luas, algoritma umum untuk diagnosis anemia berdasarkan data laboratorium. Ada
banyak pengecualian dan penambahan pada algoritma ini, tetapi dapat berfungsi sebagai
panduan untuk penyajian khas tipe umum dan penyebab anemia. Algoritma ini kurang
bermanfaat dengan adanya lebih dari satu penyebab anemia.

MCV

Tinggi Rendah

Penurunan kadar B12 Kadar B12 normal

Kadar folat normal Kadar folat normal
Normal

Tes Schilling

Penurunan faktor Faktor intrinsik

intrinsik normal

Pertimbangkan:
Kadar B12 normal
Penurunan kadar folat • Penyakit hati

• Anemia akibat obat

Jumlah
Retikulosit • Hypothyroidism

• Retikulositosis
Tinggi Rendah
Anemia pernisiosa Investigasi patologi GI
WBC dan
Platelet

Rendah Normal/ Tinggi

Defisiensi As. Folat

Anemia Megaloblastik

Anemia makrositik dibagi menjadi anomali megaloblastik dan nonmegaloblastik. Makrositosis, seperti yang terlihat pada
anemi megaloblastik, disebabkan oleh abnormalnya metabolisme DNA akibat kekurangan vitamin B12 atau folat. Ini juga
dapat disebabkan oleh pemberian berbagai obat, seperti hidroksiurea, zidovudine, cytarabine, methotrexate,
azathioprine, 6-mercaptopurine, dan cladribine. Pada anemia defisiensi vitamin B12 atau folat, megaloblastosis terjadi
akibat interferensi dengan sintesis asam nukleat asam folat dan vitamin B12-interdependen pada eritrosit yang belum
matang. Tingkat produksi RNA dan sitoplasma melebihi tingkat produksi DNA. Proses pematangan terhambat,
menghasilkan sel darah merah besar yang tidak matang (macrocytosis). RNA dan sintesis DNA bergantung pada
serangkaian reaksi yang dikatalisasi oleh vitamin B12 dan asam folat karena peran mereka dalam konversi uridin menjadi
timidin. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 80–6, folat diet diserap dalam proses ini dan diubah menjadi 5- metil-
tetrahydrofolate (A), yang kemudian diubah melalui reaksi B12-dependent (B) menjadi tetrahydrofolate (C). Setelah
mendapatkan karbon, tetrahydrofolate dikonversi menjadi 5,10 methyltetrahydrofolate (D), sebuah kofaktor folat yang
digunakan oleh thymidylate synthetase (E) dalam biosintesis asam nukleat. Kofaktor 5,10-metil-tetrahydrofolate diubah
menjadi dihydrofolate (F) selama biosintesis. Dihidrofolat reduktase biasanya mengurangi dihidrofolat kembali ke
tetrahydrofolate (C), yang dapat lagi mengambil karbon dan didaur ulang untuk menghasilkan lebih 5,10-metil
tetrahidrofolat (D).
Meskipun kekurangan vitamin B12 dan folat adalah penyebab umum makrositosis, kemungkinan penyebab lain harus
dipertimbangkan jika kekurangan ini tidak ditemukan. Penyebab lain makrositosis termasuk

(1) pergeseran ke sel darah merah yang belum matang atau stres seperti yang terlihat pada retikulositosis, anemia
aplastik, dan aplasia RBC murni;

(2) gangguan sumsum tulang primer seperti sindrom myelodysplastic, anemi diserythropoietic kongenital, dan leukemia
limfosit granular besar;

(3) kelainan lipid seperti yang terlihat pada penyakit hati, hipotiroidisme, atau hiperlipidemia; dan

(4) mekanisme yang tidak diketahui yang dihasilkan dari penyalahgunaan alkohol dan multiple myeloma.

Macrocytosis adalah kelainan morfologi yang paling khas yang terkait dengan konsumsi alkohol yang berlebihan. Bahkan
dengan kadar folat dan vitamin B12 yang adekuat dan tidak adanya penyakit hati, pasien dengan asupan alkohol yang
tinggi dapat hadir dengan makrositosis yang diinduksi oleh alkohol. Penghentian konsumsi alkohol menghasilkan resolusi
makrositosis dalam pasangan

Terapi Defisiensi AS. folat

Terapi untuk kekurangan asam folat terdiri dari pemberian asam folat eksogen untuk menginduksi remisi hematologi,
mengganti simpanan tubuh, dan menyelesaikan tanda dan gejala. Dalam kebanyakan kasus, 1 mg setiap hari cukup untuk
menggantikan toko, kecuali dalam kasus kekurangan karena malabsorpsi, dalam hal ini dosis 1 hingga 5 mg setiap hari
mungkin diperlukan. Asam folat parenteral tersedia tetapi jarang diperlukan. Asam folat sintetis hampir sepenuhnya
diserap oleh saluran pencernaan dan diubah menjadi tetrahidrofolat tanpa cobalamin. Terapi harus dilanjutkan selama
sekitar 4 bulan jika penyebab defisiensi yang mendasari dapat diidentifikasi dan diperbaiki untuk memungkinkan
pembersihan semua sel darah merah kekurangan folat dari sirkulasi. Makanan tinggi asam folat juga harus didorong
dalam makanan seperti yang terlihat pada Tabel 80-7. Pemberian folat jangka panjang mungkin diperlukan dalam kondisi
kronis terkait dengan peningkatan kebutuhan folat. Terapi folat dosis rendah (500 mcg setiap hari) dapat diberikan ketika
obat antikonvulsan menghasilkan anemia megaloblastik sehingga penghentian terapi antikonvulsan mungkin tidak
diperlukan. Efek samping belum dilaporkan dengan dosis asam folat yang digunakan untuk terapi pengganti. Ini dianggap
tidak beracun pada dosis tinggi dan cepat diekskresikan dalam urin.

Meskipun anemia megaloblastik selama kehamilan jarang terjadi, penyebab paling umum adalah defisiensi folat. Kondisi
ini biasanya bermanifestasi sebagai bayi prematur yang kurang berat dan kesehatan ibu yang kurang optimal.
Suplementasi asam folat perikonsepsi dianjurkan untuk mengurangi terjadinya dan kekambuhan cacat tabung saraf,
khususnya anencephaly dan spinal bifida. Suplementasi asam folat dengan dosis 400 mcg setiap hari direkomendasikan
untuk semua wanita. Wanita yang sebelumnya telah melahirkan keturunan dengan cacat tabung saraf atau mereka
dengan riwayat keluarga cacat tabung saraf harus menelan 4 mg asam folat setiap hari.37–39 Tingkat yang lebih tinggi
dari suplementasi asam folat tidak boleh dicapai melalui konsumsi multivitamin berlebih karena risiko keracunan vitamin
larut lemak.39 vitamin Prenatal biasanya memiliki jumlah asam folat yang lebih tinggi dibandingkan dengan multivitamin
umum untuk memastikan suplementasi yang memadai tercapai. Sangat penting bahwa wanita di tahun-tahun subur
mereka mempertahankan asupan asam folat yang cukup.