64

BAB V
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Taufik Azhari
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 34 tahun
Alamat : Sumatra Utara
Tanggal Masuk IGD : 3 Agustus 2018
Nomor RM :

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Sesak Nafas
B. Keluhan tambahan :
Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), dan BAB mencret, hitam (+), BAK tersendat.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan keluhan
utama sesak nafas, sesak nafas dialami os sejak kurang lebih satu bulan belakangan
ini, sesak ini timbul saat os beraktifitas dan berkurang saat tidak beraktifitas, wajah
pucat (+), dialami os sejak 1 bulan ini, lemas (+), mual (+) muntah (+) dialami os
sejak 2 minggu belakangan ini, nyeri ulu hati (+), BAB berwarna hitam (+)
konsistensi cair, BAK sedikit dan jarang.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
 -
E. Riwayat Penggunaan Obat
 -
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.
III. Pemeriksaan Fisik
Pasien pertama masuk RSUD Deli Serdang
 Kesadaran : compos mentis
 65

 Vital Sign
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernafasan : 30 x/menit
- Suhu : 37.0ºc
- KGD : 120/dl
 Pemeriksaan Kepala
- Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas
- Rambut : Dominan hitam dan tidak mudah rontok
 Pemeriksaan Mata
- Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri konjungtiva terlihat anemis.
- Sklera : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat ikterik
- Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/ +)
- Palpebra : Tidak edema
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Hidung
- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
- Nafas cuping hidung : tidak ada
- Sekret : tidak terdapat sekret hidung
 Pemeriksaan Mulut
- Bibir : Tidak sianosis
- Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemis
- Tonsil : Tidak membesar
- Faring : Tidak hiperemis
- Gigi : Lengkap
 Pemeriksaan Telinga
- Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
- Sekret : tidak ada
- Fungsional : pendengaran baik
 Pemeriksaan Leher
- JVP : tidak meningkat
- Kelenjar tiroid : tidak membesar
- Kelenjar limfonodi : tidak membesar
 66

- Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea

 Pemeriksaan Thorak
- Paru-paru
 Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
 Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada ICS V
dextra
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung
 Kanan atas : ICS II dextra
 Kanan bawah : ICS IV dextra
 Kiri atas : ICS II sinitra
 Kiri bawah : ICS IV sinistra
 Auskultasi : Irama jatung normal, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
 Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : tidak tampak kelainan , tidak tampak asites
- Auskultasi : peristaltik normal, soepel
- Perkusi : pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3 jari dibawah
arcus costae dan tympani di abdomen kanan bawah dan
abdomen kiri
- Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrium
 Pemeriksaan Ekstremitas
- Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler berkurang,
anemis, akral hangat.
- Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler berkurang,
anemis, akral hangat.
 67

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi (3 maret 2018)
Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 5,4 g/dl 12.5 -16.0
Hematokrit 16.2 % 37 - 47
Leukosit 8.5 Ribu/ul 4.0 - 10.5
Trombosit 405.0 Ribu/ul 150.0 - 450.0
Eritrosit 2.12 Juta/ul 4.2 - 5.4
Index Eritrosit
MCV 76.2 fl 78 - 100
MCH 25.3 Pg 27 - 31
MCHC 33.2 g/dl 31.5 - 35.0
Hitung Jenis
Basofil 1.0 % 0-1
Eosinofil 2.4 % 1-4
N. segmen 80.6 % 60 - 70
Limfosit 11.1 % 25 - 40
Monosit 4.9 % 2-8
LED 55 % 0 – 20
Kimia Klinik
Ureum 248 Mg/dl 20 - 40
Creatinin 22.7 Mg/dl 0.7 – 1.1
Asam urat 15.7 Mg/dl 2.5 – 6.0
Glukosa strip 88 75 - 140
Elektrolit
Trigliserida 160 mEq/L <150
Kaolesterol total 171 mEq/L 150-200
HDL kolesterol 64 mEq/L >65
LDL kolestetol 85 meq/L 50-100
 68

Pemeriksaan urin (27 Maret 2018)

Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Berat jenis 1.015
PH/Reaksi 5.5
Blood +1
Leokosit -
Nitrit -
Protein +3
Bilirubin -
Keton -
Glukosa -
Urobilinogenl Normal
Mikroskopis
Eritrosit 3.5
Leokosit 1.2
Epitel +
Silinder -
Kristal -
Bakteri -
lain-lain -
 69

Persamaan Cockcroft- Gault equation

GFR = ( 140 – umur) x BB
72 x kreatinin plasma
= (jika perempuan hasil x 0, 85)

GFR = ( 140 – 34) x 65

72
= 106 x 65
72
= 95.694444

V. Diagnosa Kerja
 CKD
 Anemia
 Hiperurisemia
VI. Penatalaksanaan
 3 way
 Inj. Ranitidine 1amp/12jam
 Inj. Sotatic 1amp/12jam
 Inj furosemid 1amp/8jam
 Neurodek 3x1
 Asam folat 3x1
 Keto G 3x1
 Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xc1
 70

VII. Follow up
Tgl S O A P
3/8 Lemas (+) Kesadaran : CKD + Anemia  3 way
2018 nyeri ulu hati CM - lemah Gravis  Inj. Ranitidine
(+) TD : 120/ 80
Pukul mual (+) mmHg 1amp/12jam
07: 30 muntah (+) HR : 84x/m  Inj. Sotatic
WIB nyesak (+) RR : 25x/m
oyong (+) T : 36,7oC 1amp/12jam
 Inj furosemid
Mata:Konjung 1amp/8jam
tiva kanan dan
kiri anemis.  Neurodek 3x1
 Asam folat 3x1
Nyeri tekan
epigastrium  Keto G 3x1
(+)  Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xC1
 Anj. Transfusi PRC 2
bag

4/8 Lemas (+) Kesadaran : CKD + Anemia  3 way

2018 nyeri ulu hati CM - lemah Gravis  Inj. Ranitidine
(+) TD : 160/ 80
Pukul mual (-) mmHg 1amp/12jam
07:00 muntah (-) HR : 84x/m  Inj. Sotatic
nyesak (-) RR : 20x/m
T : 36,7oC 1amp/12jam
 Inj furosemid
Mata:Konjung 1amp/8jam
tiva kanan dan
kiri anemis.  Neurodek 3x1
 Asam folat 3x1
Nyeri tekan
epigastrium  Keto G 3x1
(+)  Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xc1

Transfusi PRC 1 bag 

masuk
5/8 Lemas (+) Kesadaran : CKD + Anemia  3 way
2018 nyeri ulu hati CM - lemah Gravis  Inj. Ranitidine
(-) TD : 110/ 80
mual (-) mmHg 1amp/12jam
muntah (-) HR : 84x/m  Inj. Sotatic
nafsu makan RR : 20x/m
↓ nyesak (+) T : 36,7oC 1amp/12jam
oyong (-)  Inj furosemid
 71

BAK (+) Mata:Konjung 1amp/8jam

DBN, BAB (- tiva kanan dan  Neurodek 3x1
) sudah 3 hari kiri anemis.
Oedem (-)  Asam folat 3x1
Nyeri tekan  Keto G 3x1
epigastrium
(+)  Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xc1

6/8 Lemas (+) Kesadaran : CKD + Anemia

2018 nyeri ulu hati CM Gravis+  3 way
(-) TD : 160/ 80 hiperurisemia  Inj. Ranitidine
mual (-) mmHg
muntah (-) HR : 84x/m 1amp/12jam
nyesak (-) RR : 20x/m  Inj. Sotatic
oyong (+) T : 36,7oC
1amp/12jam
BAK (+)
Mata:Konjung  Inj furosemid
tiva kanan dan 1amp/8jam
kiri anemis.
 Neurodek 3x1
Nyeri tekan  Asam folat 3x1
epigastrium (-)
 Keto G 3x1
 Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xc1

7/8 Lemas (-) Kesadaran : CKD+ Anemmia

2018 nyeri ulu hati CM Gravis  3 way
(-) TD : 170/ 90  Inj. Ranitidine
mual (+) mmHg
muntah (-) HR : 84x/m 1amp/12jam
nafsu makan RR : 20x/m  Inj. Sotatic
↓ nyesak (-) T : 36,7oC
1amp/12jam
oyong (+)
BAK (+) Mata:Konjung  Inj furosemid
Oedem (-) tiva kanan dan 1amp/8jam
kiri anemis (+)
↓  Neurodek 3x1
 Asam folat 3x1

Nyeri tekan  Keto G 3x1

epigastrium (-)  Allofurinol 1x300mg
 Sukralfat syr 3xc1