Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh:
Nur Khairiani Achmad
1710221019

Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 6 AGUSTUS – 8 SEPTEMBER 2018
SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:


Nama : Nur Khairiani Achmad
NIM : 1710221019
Program Studi : S1 Fakultas Kedokteran
Tahun Akademik : 2018

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan plagiarisme dalam penulisan laporan kasus
berjudul:
GANGGUAN DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Apabila suatu saat terbukti saya melakukan palgiat, maka saya akan menerima sanksi yang telah
ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Agustus 2018

Nur Khairiani Achmad


LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. DP
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Subtitle Editor

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Pada tanggal 7 Agustus 2018 dilakukan autoanamnesis dengan Nn. DP
pukul 11.00 WIB di Klinik Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke klinik Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta dengan keluhan
sulit tidur sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke klinik Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta pukul 11.00 WIB
diantar oleh kakak menggunakan taksi online dengan keluhan sulit tidur. Pasien
mengaku keluhan sulit tidur dirasakan sejak ±2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan sulit tidur dirasakan pasien saat ingin tidur pada malam hari. Keluhan
suit tidur muncul setelah pasien melewatkan waktu minum obat dikarenakan obat
yang dimiliki sudah habis.
Keluhan sulit tidur dirasakan pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
mengaku sering memikirkan tentang performa kerjanya yang mengalami
penurunan paska mengalami kecelakaan yang terjadi ±3 bulan yang lalu. Pasien
mengaku ada rasa tidak nyaman saat berada di rumah. Hubungan pasien dengan
ibu dan kakak pasien dalam keadaan baik. Sedangkan, hubungan dengan ayahnya
kurang baik. Hal ini disebabkan karena ayah pasien pernah berselingkuh. Selain
sulit tidur, pasien juga sering merasa sedih hati, nafsu makan berkurang, dan
mulai kurangnya minat terhadap kegemarannya, yaitu menonton film. Pasien
mengaku merasa cemas dan gelisah. Pasien mengaku lebih suka kalau pasien
berjalan-jalan dan tidak bisa jika hanya diam. Pasien selalu menggoyang-
goyangkan kakinya dan sulit untuk dikendalikan. Pasien merasa dengan
menggoyang-goyangkan kaki dapat mengurangi rasa cemas dan gelisah yang
dirasakan. Pasien sempat memiliki pikiran tentang bunuh diri dan pernah
mencobanya, namun gagal.
Sejak sebulan yang lalu pasien dikeluarkan dari tempat kerjanya. Selama
tidak bekerja, keseharian pasien hanya bermain game di aplikasi handphone
miliknya dan membaca beberapa novel. Pasien mengaku dengan bermain game
dan membaca novel pasien dapat mengalihkan pikiran mengenai beban akan tidak
adanya pekerjaan. Pasien merasa menjadi beban hidup keluarganya dikarenakan
pasien tidak memiliki pekerjaan. Saat ini pasien mendapatkan tawaran bekerja
dari tempat kerjanya yang pertama, namun pasien mengalami dilema dalam
mengambil keputusan. Pasien merasa sulit untuk menentukan keputusan apakah
pasien menerima tawaran tersebut atau tidak. Pasien merasa tempat kerja pasien
yang pertama memiliki manajemen yang kurang baik, padahal sebenarnya pasien
saat ini sedang membutuhkan pekerjaan.
Setelah itu, pasien diajukan beberapa pertanyaan hitung-hitungan. Pasien
diminta menjawab pertanyaan 100 dikurangi 7, pasien dapat menjawab 93.
Kemudian, ditanya kembali 93 dikurangi 7, pasien dapat menajawab 86.
Kemudian ditanya kembali 86 dikurangi 7, pasien menjawab 79. Pasien dapat
menawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat.
Pasien diajukan pertanyaan mengenai tempat sekolah SD, SMP, SMA, dan
kuliah pasien. Pasien mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan
cepat dan tepat yag menandakan bahwa fungsi memori jangka panjang pasien
dalam keadaan baik. Selanjutnya, pasien diajukan pertanyaan mengenai kegiatan
yang dilakukan saat lebaran sebulan yang lalu. Pasien dapat menjawab dan
mengingat hal yang dilakukan pasie saat lebaran. Hal ini menunjukkan bahwa
fungsi memori jangka menengah pasien dalam keadaan baik. Setelah itu, pasien
diajukan pertanyaan mengenai transportasi yang digunakan pasien menuju ke
rumah sakit saat itu. Pasien menjawab bahwa pasien menuju rumah sakit dengan
menggunakan taksi online. Hal ini menunjukkan bahwa memori jangka pendek
pasien dalam keadaan baik. Selanjutnya, pasien diminta untuk mengingat nama 3
buah benda yang disebutkan oleh pemeriksa, kemudian pasien diajak berbincang
kembali mengenai hal lain. Saat ditanya kembali nama 3 benda yang tadi
disebutkan, pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut dengan baik. Hal ini
menunjukkan bahwa fungsi memori segera pasien masih dalam keadaan baik.
Selanjutnya, pasien diberikan pertanyaan mengenai pengetahuan umum.
Pertanyaan yang diajukan adalah “Siapa presiden negara kita saat ini?”. Pasien
menjawab “Jokowi”. Kemudian pasien diberikan pertanyaan “Siapa nama
presiden sebelumnya?”, pasien mampu menjawab “Susilo Bambang Yudhoyono”.
Hal ini menunjukkan bahwa pengetahuan umum pasien dalam keadaan baik.
Pasien diajukan pertanyaan kembali “hari ini tanggal berapa ya?”, pasien mampu
menjawab “7 agustus 2018” dengan cepat dan tepat. Kemudian pasien ditanya
“sekarang kita sedang berada dimana?”. Pasien dapat menjawab bahwa saat ini
kita sedang berada di klinik jiwa RS Persahabatan. Hal ini menunjukkan bahwa
pasien memiliki orientasi yang baik.
Kebiasaan mengonsumsi obat-obatan lain selain dari dokter, narkotika,
psikotropika maupun merokok disangkal. Sekitar 5 tahun yang lalu, pasien
mengaku pernah mengonsumsi minuman beralkohol namun dalam kadar yang
sedikit. Hal ini membuktikkan pasien tidak memiliki gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara atau bisikan yang tidak
didengar orang lain. Pasien juga menyangkal pernah melihat bayangan yang tidak
dapat dilihat orang lain. Selain itu, pasien juga menyangkal pernah menghidu
suatu bau yang tidak dapat dirasakan orang lain. Pasien juga menyangkal seperti
ada yang mengikuti atau mengamatinya, menyentuh atau mencolek bagian
tubuhnya, merasa penyiar TV seperti menyindirnya, pikirannya seperti ada yang
menyedot, tetangganya lebih dahulu tahu tujuan pasien saat ingin berpergian. Hal
ini menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki halusinasi dan waham.
Pasien menangkal pernah merasa bahagia yang berlebihan. Menurut
pasien, bahagia yang ia rasakan masih sama seperti orang kebanyakan dan dalam
batas yag wajar. Pasien mengaku pernah mengalami kesedihan yang mendalam
dan tidak bersemangat, kahilangan minat terhadap hobinya yaitu menonton film,
nafsu makan yang berkurang dan terdapat kesulitan untuk tidur. Selain itu, pasien
juga sempat memiliki pemikiran untuk melakukan bunuh diri, namun pemikiran
tersebut sekarang sudah mulai menghilang. Perasaan tersebut saat ini sudah mulai
berkurang dari sebelumnya.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit asma sejak kecil. Penyakit
asma yang diderita pasien merupakan penyakit keturunan yag dialami oleh nenek
dan ibunya. Pasien mengaku sudah jarang kontrol dan mengonsumsi obat asma
yang diberikan dokter dengan alasan pasien suka lupa. Pasien pernah megalami
cedera kepala akibat kecelakaan mobil yang menimpanya 3 bulan yang lalu.
Pasien sudah pernah menjalani pemeriksaan CT scan dan pasien dinyatakan
mengalami cedera kepala ringan. Pasien juga sudah menjalani pengobatan di
Klinik Saraf RSUP Persahabatan. Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan
dengan jalan sectio caesarea dan tidak ada kesulitan saat dilahirkan. Pasien
mengaku pernah menjadi korban bully teman-temannya saat duduk di bangku SD,
SMP, dan SMA dengan kadar yang semakin lama semakin berkurang. Saat ini
pasien dapat bergaul dan berkomunikasi dengan teman-temannya dengan baik.
Pasien diberikan pertanyaan mengenai tiga harapan yang dimiliki olehnya.
Pasien menjawab bahwa ia ingin mendapatkan perkerjaan kembali, bisa
menghilangkan depresi yang dideritanya, dan bisa mendapat penghasilan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien memiliki riwayat mengonsumsi minuman beralkohol ±5 tahun yang
lalu dan tidak memiliki riwayat mengonsumsi narkotika dan psikotropika.
3. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat penyakit asma dan pernah mengalami cedera kepala
ringan.
4. Riwayat Gangguan Neurologi
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan neurologi

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal
Pasien dilahirkan dalam usia kehamilan prematur dan melalui sectio caesarea.
Tidak ada penyulit saat proses persalinan.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal:
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.
3. Riwayat masa kanak-kanak akhir:
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.
4. Riwayat masa remaja:
Pasien mampu bergaul dengan baik dengan teman sebayanya dan dapat
mengikuti pelajaran dengan baik selama masa sekolah.
5. Riwayat pendidikan:
Pendidikan terakhir S1 Pendidikan Sastra Inggris di Univrsitas Negeri Jakarta.
6. Riwayat pekerjaan:
Pasien pernah bekerja sebagai subtitle editor di suatu perusahaan TV kabel
ternama.
7. Riwayat pernikahan:
Belum menikah.
8. Riwayat beragama:
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah dan berdoa
9. Hubungan dengan Keluarga:
Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan kakak dalam keadaan baik,
namun pasien memiliki perasaan yang tidak menyenangkan dengan ayahnya.
Komunikasi pasien dengan keluarga dalam keadaan baik walaupun pasien
sedang tinggal di tempat kos.
10. Riwayat keluhan serupa dalam keluarga:
Pasien menyangkal bahwa di keluarganya ada yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien
11. Situasi sosial sekarang:
Pasien seorang wanita berusia 28 tahun, belum menikah, tinggal di kos-kosan
bersama kakaknya di Citereup, Bogor. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien
berhenti bekerja sebagai subtitle editor. Saat ini pasien tidak memiliki
pekerjaan apapun, sehingga pasien tidak mendapatkan penghasilan. Pasien
menggunakan BPJS selama pengobatan.
12. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien memiliki keinginan agar mendapatkan pekerjaan kembali, dan pasien
ingin segera membuat keputusan terhadap dilema yang sedang ia hadapi, ingin
mengambil tawaran pekerjaan dari tempat kerja yang sebelumnya atau tidak.

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Perempuan usia 28 tahun, datang diantar oleh kakak ke RSUP Persahabatan.
Berpakaian rapi dan sopan sesuai dengan usia.
Kesadaran : Compos Mentis
Kontak Psikis : Dapat berkomunikasi dengan baik
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berpakaian : Rapi dan sopan
Cara berjalan : Mampu berjalan sendiri tanpa bantuan
Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata yang baik, mampu
menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik, terdapat gerakan
menggoyangkan kaki.
c. Pembicaraan
Kuantitas : Pasien dapat menjawab semua pertanyaan-pertanyaan dengan
baik.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas,
pembicaraan terarah kalimat yang diucapkan kohern dan isi pembicaraan
dapat dimengerti.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, mampu berkomunikasi dengan baik

B. Keadaan Afektif
Mood : Hipotimia
Afek : Terbatas, serasi
Persepsi : halusinasi (-)
Proses/isi pikir : koheren, waham (-), tremor (-), rigiditas (-)
Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
RTA baik, tilikan derajat 5

C. Fungsi Intelektual dan Kognitif


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien yaitu S1 Sastra Inggris. Pengetahuan umum,
tingkat kecerdasan pasien dalam keadaan yang baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien dalam keadaan baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan-pertanyaan baik pengetahuan umum, pertanyaan hitungan,
ataupun mengingat kejadian lampau serta kegiatan yang baru dilakukan.
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat menjawab dengan benar tanggal periksa saat
itu
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Klinik Jiwa
RSUP Persahabatan
Personal : Dalam keadaan baik, pasien dapat mengetahui sedang berbicara
dengan dokter
Situasi : Dalam keadaan baik, pasien dapat mengetahui sedang melakukan
wawancara dengan dokter mengenai keluhannya.
4. Daya ingat (Memori)
a. Daya ingat jangka panjang
Pasien dapat mengingat dengan baik mengenai tempat sekolah SD, SMP,
SMA dan Universitas.
b. Daya ingat jangka menengah
Pasien dapat mengingat dengan baik kegiatan yang dilakukan saat libur
lebaran sebulan yang lalu.
c. Daya ingat jangka pendek
Pasien dapat mengingat transportasi yang digunakan saat pasien menuju
ke RSUP Persahabatan.
d. Daya ingat segera
Pasien dapat mengulang menyebutkan 3 benda yang disebutkan saat itu.
5. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengerti makna pribahasa “ada udang dibalik batu” yaitu “ada
maksud tersembunyi”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik : Tidak ada
Halusinasi Visual : Tidak ada
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
Halusinasi Gustatorik : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan spontan
Kontuinitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengendalikan diri selama pross wawancara, berusaha agar tidak
cemas dan dapat kooperatif. Terlihat pasien menggoyangkan kakinya seperti
gerakan menjahit.

G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
Pasien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Saat pasien diberikan pertanyaan apa yang dilakukannya saat melihat ada
seorang nenek ingin menebrang jalan, pasien dapat menjawab membantu
nenek tersebut untuk menyebrang.
3. Penilaian Realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas pada pasien ini, seperti
waham atau halusinasi.

H. Persepsi Pemeriksa terhadap Diri dan Kehidupan Pasien


Pasien merasa cemas saat memikirkan tentang pekerjaan dan keluhan sulit tidur
kembali muncul ketika tidak mengonsumsi obat.

I. Tilikan
Tilikan derajat 5 yaitu pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan tahu faktor-faktor
penyebabnya.
J. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya karena pasien menjawab dengan konsisten terhadap pertanyaan yang
diberikan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
 Keadaan Umum/Kesadaran : Baik, compos mentis
 Tanda Vital
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
 Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
 Gangguan Khusus : Tidak ada kelainan

b. Status Neurologis
 Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal
 Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal
 Sensibilitas : Kesan dalam batas normal
 Susunan Saraf Vegetative : Tidak ada kelainan
 Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
 Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien perempuan usia 28 tahun datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang
lalu

2. Keluhan dirasakan saat pasien merasa performa dalam pekerjaan editingnya menurun
3. Pasien juga merasa tidak nyaman saat berada dirumah dan bertemu dengan ayahnya.

4. Kesadaran, fungsi kognitif, pengetahuan umum, daya ingat dan orientasi pada pasien
dalam keadaan baik.

5. Sekitar 5 tahun yang lalu pasien pernah mengonsumsi alkohol dalam kadar yang
sedikit

6. Pasien tidak pernah mengonsumsi narkotika dan psikotropika.

7. Pasien tidak memiliki gangguan penilaian realita, seperti waham dan halusinasi.

8. Pasien mengakui pernah merasakan sedih yang mendalam, kehilangan minat trhadap
hobi, nafsu makan berkurang, dan memiliki pikiran untuk bunuh diri.

9. Mood pada pasien hipotim dan afeknya terbatas.

10. Pasien menggoyangkan kaki secara terus-menerus

11. Pasien dilahirkan dalam usia kehamilan prematur melalui section caesarea (SC), tidak
ada penyulit saat persalinan, serta tidak ada masalah dalam tumbuh kembang pasien.

12. Pendidikan terakhir pasien adalah strata 1 (S1) jurusan sastra inggris di Universitas
Negeri Jakarta, mampu mengikuti pelajaran dengan baik.

13. Pasien memiliki riwayat asma tidak terkontrol dan riwayat cedera kepala ringan 3
bulan yang lalu.

14. Pasien belum menikah. Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Pasien
saat ini tinggal di kos-kosan bersama kakaknya di Citereup Bogor. Hubungan pasien
dengan ibu dan kakaknya dalam keadaan baik, sedangkan hubungan dengan ayahnya
kurang baik dikarenakan ayah pasien pernah berselingkuh. Saat ini pasien sedang tidak
memiliki pekerjaan apapun.

15. Pasien ini memiliki gejala minimal berupa sulit tidur saat memikirkan tentang
pekerjaannya. Pasien masih dapat menjalani aktivitasnya dengan baik.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien ini
terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis menimbulkan penderitaan (distress)
dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil
tersebut, pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.

a. Diagnosis Aksis I
▪ Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat, dan orientasi yang tergolong
baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
▪ Dari hasil anamnesis pasien mengaku pernah mengonsumsi alkohol dalam
kadar yang sedikit sekitar 5 tahun yang lalu, tidak didapatkan riwayat
penggunaan narkotika dan psikotropika. Maka dari itu dapat disimpulkan
bahwa pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1).
▪ Dari hasil anamnesis pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai reltas,
seperti waham dan halusinasi maka pasen ini bukan penderita Gangguan
Psikotik (F.2).
▪ Pada pasien ini tidak ditemukan adanya elevasi afek atau euphoria, aktivitas
mental dan psikomotorik yang berlebihan sehingga dapat disimpulkan pasien
ini bukan penderita gangguan manik. Namun pada pasien ini ditemukan
adanya afek depresi atau kesedihan, sedikit kehilangan minat namun masih
berusaha dalam mencapai kebahagiaan, penurunan nafsu makan sehingga
pasien ini merupakan penderita gangguan depresi (F.32). lalu di telusuri
secara mendalam bagaimana depresi yang di derita, pada pasien terdapat gejala
lainnya seperti hilangnya konsentrasi, harga diri dan kepercayaan diri yang
berkurang, gagasan rasa bersalah terhadap atasannya karena sering tidak masuk
kerja dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis,
dan juga tidur terganggu. Karena gangguan yang di derita pasien memenuhi
kriteria depresi, terdapat sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya, lama
episode berlangsung minimum 2 minggu, dan menghadapi kesulitan nyata
dalam hidup, maka dapat di simpulkan pasien merupakan penderita Depresi
Berat tanpa gejala Psikosis (F32.2).
b. Diagnosis Aksis II
▪ Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan baik dapat
berkomunikasi dengan baik dengan sekitarnya. Pasien dapat berteman dan
tidak mempunyai musuh sehingga pasien tidak menderita gangguan
kepribadian. Pendidikan terakhir pasien adalah S1, fungsi kognitif pasien
baik, dan pasien mampu mengikuti pelajaran (tidak pernah tinggal kelas)
sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena
tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi
mental, maka diagnosi pada Aksis II adalah tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
▪ Terdapat penyakit asma tidak terkontrol dan riwayat cedera kepala ringan
(kecelakaan lalu lintas bulan maret 2018) serta agitasi kedua tungkai bawah
Maka aksis III asma tidak terkontrol dan riwayat cedera kepala ringan
(akibat kecelakaan lalu lintas), agitasi kedua tungkai bawah.
d. Diagnosis Aksis IV
▪ Pasien mengaku lebih nyaman tinggal di kos-kosan bersama kakaknya,
daripada tinggal di rumah. Hubungan pasien dengan ayahnya kurang baik
dikarenakan ayah pasien pernah berselingkuh. Pasien saat ini sedang tidak
bekerja. Maka diagnosis aksis IV pada pasien ini adalah Masalah
keluarga dan pekerjaan.
e. Diagnosis Aksis V
▪ Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat di atasi, disabilitas
ringan dalam sosial. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


▪ Aksis I : Gangguan Depresi Berat tanpa gejala Psikosis
▪ Aksis II : Tidak ada diagnosis
▪ Aksis III : Asma tidak terkontrol, riwayat cedera kepala, agitasi kedua
tungkai bawah
▪ Aksis IV : Masalah keluarga dan pekerjaan
▪ Aksis V : GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM


▪ Organobiologis : Asma tidak terkontrol dan riwayat cedera kepala ringan
▪ Gangguan perilaku dan psikologis : pasien merasa sulit tidur
▪ Sosio ekonomi : tidak ada masalah

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
 Pasien menyadari mengenai penyakitnya sekarang
 Pasien memiliki harapan untuk sembuh
 Pasien rutin menjalankan pengobatan ke klinik jiwa
 Respon terhadap pengaobatan selama ini baik
b. Prognosis ke Arah Buruk
 Gejala dirasakan kembali apabila obat yang dikonsumsi habis atau pasien tidak
dapat minum obat.
 Masalah yang dimiliki pasien seputar keluarga dan pekerjaan
 Pasien memiliki riwayat asma dan riwayat cedera kepala ringan.
Berdasarkan data-data diatas maka dapat disimpulkan prognosis pada pasien ini
adalah
▪ Ad Vitam : ad bonam
▪ Ad Functionam : ad bonam
▪ Ad Sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI
a. Psikofarmaka :
 Sertraline 1x50 mg
 Lorazepam 2x1 mg
 Trihexylphenidil 2x2 mg
b. Psikoterapi
 Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan menjelaskan untuk rutin
menjalani pengobatan.
 Meningkatkan ibadah dan lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
 Banyak berbagi cerita mengenai masalah kehidupan yang dialami kepada orang
yang dipercayai.
 Mencoba berusaha mengalihkan pikiran kearah yang lebih positif.
 Menciptakan suasana tidur yang senyaman mungkin.
DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013

3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014