No. Dokumen : SOP.SP.

004

FORMULIR APLIKASI PINJAMAN ANGGOTA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Revisi : 00
PROSEDUR PENGAJUAN PINJAMAN KREDIT Tgl. Berlaku : 1 Sept 2010
OLEH ANGGOTA Halaman : 6 dari 11

KOPERASI WARGA SEMEN GRESIK

PENGAJUAN AWAL - -

REALISASI - - NO : ................ / KWSG/SP/ ........... / ...........

Tgl Bulan Tahun

I. DATA PRIBADI
A. Data Pemohon
Nama sesuai KTP :
No. KTP :
Berlaku s/d :
Tgl Bulan Tahun
Tempat & Tgl. lahir :
Tgl Bulan Tahun
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin ..................... Jumlah Tanggungan orang
Duda Janda
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3
No. Anggota :
Alamat Rumah :

Telp. Rumah : HP
Nama Ibu Kandung :

B. Data Pekerjaan
No. Pegawai :
Instansi : PT. Semen Gresik PT. Swadaya Graha PT. Waru Abadi Yayasan Wisma PT. United Tractor
Semen Gresik Semen Gresik
PT. Varia Usaha PT. Swabina Gatra PT. Varia Usaha Beton Koperasi Warga
Semen Gresik
Rumah Sakit PT. Industri Kemasan Dana Pensiun
PT. Kawasan Industri Gresik Wredatama Semen Gresik Semen Gresik Semen Gresik
Unit Kerja :
Alamat Perusahaan :
Telp. Kantor : Ext.
Jabatan :
Tingkat Golongan : Bekerja sejak tahun :
Gaji per bulan : Rp.

C. Data Suami / Istri

Nama Suami/Istri :
No. KTP :
Berlaku s/d :
Tgl Bulan Tahun

Tempat & Tgl. Lahir :

Tgl Bulan Tahun

D. Keluarga Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat (Harus Tidak Serumah)
Nama :
Hubungan : Orang Tua Anak Sepupu Saudara Kandung Ipar / Mertua / Menantu
Alamat Rumah :

Telp. Rumah : HP
Catatan :
Sebagai kelengkapan dokumen untuk mempercepat proses pinjaman agar dapat melampirkan :
1. Foto copy identitas (KTP) atas nama Pemohon dan Suami/ Istri Pemohon yang masih berlaku (3 lembar) :
2. Foto copy slip gaji terbaru atau Surat Keterangan Gaji dari SDM (2 lembar) ;
3. Buku Kredit Koperasi Warga Semen Gresik.
4. Foto copy kartu pegawai (2 lembar)
5. Foto copy NPWP (2 lembar)

Halaman 1
 No. Dokumen : SOP.SP.004
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Revisi : 00
PROSEDUR PENGAJUAN PINJAMAN KREDIT Tgl. Berlaku : 1 Sept 2010
OLEH ANGGOTA Halaman : 7 dari 11

II. DATA PINJAMAN

Jenis Pinjaman : Pinjaman Jangka Pendek Pinjaman MPP
Pinjaman Jangka Panjang Pinjaman Musibah
Kebutuhan Pinjaman : Rp. Jangka Waktu : Bulan
Terbilang :
Keperluan :
Pembayaran Angsuran : Pokok + Bunga Bunga (Pokok Dibayar Pada Akhir Jatuh Tempo)
Angsuran Per Bulan : Rp. (diisi oleh Petugas Unit Simpan Pinjam KWSG)

Angsuran Mulai : sampai dengan

Bulan Tahun Bulan Tahun

III. PERNYATAAN DAN KUASA PEMOHON

Sehubungan dengan permohonan pinjaman ini, dengan ini saya, selaku Pemohon Pinjaman dan Pemberi Kuasa, menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa seluruh informasi / keterangan yang tercantum dalam formulir aplikasi ini dan lampiran dokumen yang saya serahkan
adalah lengkap, benar dan sah ;
2. Telah membaca, mengerti dan memberikan penjelasan permohonan ini serta memperoleh persetujuan dari Suami/Istri saya
yang dibuktikan dengan pemberian tanda tangan persetujuan pada permohonan pinjaman ini ;
3. Apabila permohonan ini disetujui, maka saya menyatakan :
a. Memberikan persetujuan kepada Koperasi Warga Semen Gresik untuk memperoleh referensi dari sumber manapun
dan dengan cara yang dianggap layak oleh Koperasi Warga Semen Gresik ;
b. Akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang diberlakukan oleh Koperasi Warga Semen Gresik ;
c. Memberikan kuasa dengan hak Substitusi dan hak Preferrence ( kedudukan didahulukan dari kreditur lain ) yang tidak dapat
ditarik kembali, kepada Pengurus Koperasi Warga Semen Gresik untuk memotong penghasilan dan atau hak-hak saya
yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali melalui Instansi dimana saya bekerja termasuk apabila saya
dimutasikan dalam lingkungan kerja, mengundurkan diri atau terjadi pemutusan hubungan kerja dari Instansi dimana
saya bekerja, dan atau tidak tercatat lagi sebagai Anggota Koperasi Warga Semen Gresik atau meninggal dunia, yang
dipergunakan untuk membayar angsuran setiap bulannya dan atau melunasi kewajiban pinjaman yang saya terima ;
4. Koperasi Warga Semen Gresik berhak untuk menolak permohonan saya tanpa berkewajiban untuk menunjukkan alasannya
dan semua dokumen yang telah diserahkan kepada Koperasi Warga Semen Gresik tidak akan saya tarik kembali.

...................., ..............................
Menyetujui, Pemohon dan Pemberi Kuasa
Suami/Istri Pemohon
Materai
Rp. 6.000,-

.............................................. ...................................................
Mengetahui, Mengetahui,
Verifikasi
Kabag Kepegawaian Pengurus KWSG Tgl Bulan Tahun

.............................................. .............................................. ..............................................

Petugas KWSG

IV. BUKTI PEMBAYARAN KEPADA PEMOHON

Telah terima Pinjaman dari Koperasi Warga Semen Gresik sebesar Rp. ................................................................................

Terbilang : ...............................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Yang Menyerahkan, ..............., ................................

Petugas Simpan Pinjam, Penerima,

............................................... ................................................
Halaman 2
Form : F.SP.005 Rev : 00 Tanggal : 1 September 2010