Anda di halaman 1dari 18

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSTNATAL

Tanggal masuk : 10-08-2017 Jam masuk : 13.00 wita


Ruang/kelas : Nifas/III Kamar No. : Pyrus/7
Pengkajian tanggal : 10-08-2017 Jam : 14.45 wita

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn. M. R
1.2 Umur : 35 tahun Umur : 35 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Martapura Alamat : Martapura
1.8 Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama :
Pasien dengan post SC dengan Indikasi tidak ada kemajuan proses
persalinan pembukaan, mengeluhkan nyeri di area sekitar luka bekas
operasi.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini :
Klien mengatakan diantar oleh suami kerumah sakit pada hari senin, 10-08-
2017. Klien di bawa oleh suami ke puskesmas untuk melakukan persalinan,
pembukaan klien lengkap namun tidak mengalami kemajuan persalinan,
klien kemudian dirujuk ke RS Ratu Zalecha untuk melakukan perasalinan
di ruang VK , klien cukup lama berada di ruang VK bersalin, ketuban
sudah pecah, dan kering, bayi besar dan bayi tidak mau keluar, klien
kemudian dibawa ke Ruang OK untuk melakukan operasi SC.

1
2

2.3 Riwayat kesehatan lalu


Klien mengatakan anak pertama perempuan dan anak kedua laki-laki
dilahirkan secara normal di rumah dengan bantuan bidan,.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan baik ibu dan ayah tidak ada menderita penyakit seperti
hipertensi, diabetes, penyakit jantung serta tidak ada keluarga yang bersalin
secara Sc

Genogram

: Laki-Laki X : Meninggal - - - - - -: Tinggal Serumah


: Perempuan : Klien
:tidak diketahui laki-laki atau perempuan

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan lalu


No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
1 2008 Di rumah Bidan Normal 38 minggu P 3500 Hidup
2 2011 Dirumah Bidan Normal 38 minggu L 3200 Hidup
3 2017 Di rumah sakit Dokter SC 38 minggu P 4200 Hidup

2.6 Riwayat persalinan


Jenis persalinan : Normal
Jenis kelamin bayi : Laki-laki
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan : Tidak ada
2.7 Riwayat kontrasepi
Kontrasepsi : Pil KB dan Suntik
Lama penggunaan : Pil KB ± 6 bln pemakaian dan Suntik ± 3
3

thn pemakaian
Keluhan : nyeri setelah melakukan KB suntik selama 3
hari
3. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon
3.1 Tanda-tanda vital:
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 4-5-6
TD : 140/90 mmHg Nadi: 98x/menit Suhu: 36,1ºc RR: 22 x/menit
3.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan:
Klien mengatakan nyeri dibagian luka bekas operasi, klien belum tau
bagaimana cara mengatasi nyeri tersebut
3.3 Kognitif dan perceptual :
Klien menganggap apa yang di alaminya merupakan hal biasa dalam
persalinan dengan tindakan SC karena proses persalinan secara normal
tidak kunjung bisa dilakukan, klien mengatakan awalnya gugup karena
dilakukan tindakan SC, karena ini baru pertama kalinya klien mendapat
tindakan SC, namun setelah dijelaskan oleh perawat klien mulai merasa
tenang
3.4 Persepsi diri dan konsep diri :
Klien mengatakan memiliki pengalaman untuk merawat bayi, karena ini
anak yang ke 3. Klien mengatakan senang sudah menjadi ibu dari anak-
anak yang dilahirkannya. Klien juga mengatakan ingin memberikan yang
terbaik untuk pertumbuhan bayinya.
3.5 Peran dan hubungan :
Sebagai seorang ibu klien ingin melakukan yang terbaik untuk
pertumbuhan bayinya, dengan memberikan ASI ekslusif, dan rutin
imunisasi sesuai jadwalnya. Selama kehamilan klien selalu dapat dukungan
dari suami maupun keluarga
3.6 Seksualitas dan reproduktif :
Klien mengatakan selama kehamilan jarang melakukan konsepsi, karena
takut terjadi sesuatu pada bayinya
3.7 Koping dan mekanisme stress :
Klien merasa tidak ada beban apapun selama kehamilan dan setelah
melahirkan bayi, klien merasa senang karena bisa mulai menjadi seorang
ibu, klien mengatakan orang terdekat dalam hidupnya adalah suami serta
ayahnya setiap ada masalah klien selalu berkomunikasi dengan keluarga.
4

3.8 Nilai dan kepercayaan penyakit :


Klien mengatakan bahwa semua ibu yang baru melahirkan dengan tindakan
operasi merasakan sakit yang sama seperti yang klien alami, klien
mengatakan selama hamil masih dapat melakukan kewajiban sholat namun
waktu dirumah sakit klien terlihat jarang sholat
3.9 Kepala
a. Rambut : kontribusi rambut merata, hitam, bersih dan tidak
berminyak
b. Mata : mata simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan
normal, gerakan bola mata normal klien tidak menggunakan kacamata
selama kehamilan klien tidak ada mengalami masalah penglihatan
c. Hidung : keadaan hidung bersih, tidak ada secret, fungsi
penciuman normal selama kehamilan klien tidak pernah mengalami
masalah pernafasan seperti ISPA
d. Telinga : telinga klien simetris, tidak terdapat serumen, fungsi
pendengaran baik
e. Leher : tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis
3.10 Dada
a. Jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan. Irama jantung teratur, tidak terdapat nyeri dada.
b. Paru-paru : bunyi nafas vesikuler, sonor saat di perkusi tidak ada
suara tambahan
c. Payudara : payudara simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri
pada payudara
d. Putting susu : putting susu hitam dan menonjol keluar
Pengeluaran ASI : pengeluaran ASI cukup banyak dari kedua puting
susu klien
3.11 Abdomen
a. Involusio uterus
b. Fundos uteri : 1 jari dibawah umbilikus kontraksi: kuat
c. Kandung kemih : kosong
d. Pigmentasi
e. Linea nigrae : ya
f. Striae : ya
5

g. Terdapat luka bekas SC yang tertutup dengan kassa, klien mengatakan


luka tersebut terasa nyeri apabila klien bergerak, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri dibagian perut (di area insisi post SC), dengan skala nyeri
2 (nyeri sedang dari skala 0-5), nyeri hilang timbul (lama nyeri ± 2-3
menit). Klien tampak meringis serta mengerutkan wajah dan
mengusap-usap area yang nyeri
3.12 Fungsi pencernaan : klien menggunakan kateter
a. Nutrisi dan cairan
b. Nafsu makan : baik (tidak ada mual, muntah)
c. Antropometri : BB : 59 Kg TB : 155 cm
BB : 59 kg
TB : 155 cm
IMT = BB/(TB x TB)
= 59/(1,55 x 1,55)
= 59/2,4025
= 24,55 (N = 18,5-22,9)
d. Diet : klien makan sedikit demi sedikit makanan yang disediakan
rumah sakit, klien megatakan tidak mengalami masalah saat makan
e. Asupan cairan : klien mengatakan minum ± 1/4 gelas kecil untuk hari
ini, klien lupa bahwa puasa setelah operasi.
3.13 Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : klien tidur ± 8 jam/hari dirumah
b. Pola tidur saat ini : selama di rumah sakit pola tidur klien ± 4-5
jam/hari
c. Keluhan ketidaknyamanan : kondisi ruangan yang panas
d. Sifat : sementara Intensitas : tidak sering
3.14 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : pada saat pengkajian klien masih terlihat hanya
berbaring di tempat tidur setealah menjalani operasi, klien mengatakan
badannya masih terasa lemah, klien mengtakan nyeri di bagiab perut
ketika bergerak
3.15 Ekstrimitasital
Tidak terdapat varises, tidak terdapat edema pada kaki, tidak ada luka
maupun nyeri pada kaki baik selama kehamilan sampai proses melahirkan
Skala kekuatan otot:
6

Sinistra Dekstra
4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Skala aktivitas klien 3, dengan:


1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
3.16 Perineum dan genital
Tidak terdapat laserasi, tidak terdapat luka episiotomi, tidak ada rupture,
tidak terdapat tanda-tanda REEDA. TFU 1 jari dibawah umbilikus,
kontraksi baik. Klien terpasang kateter, warna urine kuning jernih. Urine
terisi 900 cc
3.17 Eliminasi
a. Urin : kebiasaan BAK 2-5 kali sehari pada saat kehamilan
b. BAK saat ini : klien terpasang kateter dengan urine 900 cc
c. BAB : kebiasaan BAB 1 kali sehari
d. BAB saat ini : saat ini beluam ada BAB

Pemeriksaan penunjang
- Hb : 12,9 gr%
- Leukosit : 17.800 /mm3
- Hematocrit : 34.5 %
- Trombosit : 171.000 /mm3
- Erytrosit : 4.24 /mm3
7

Analiysis Method Result Range


SGOT IFCC 30 U/L 5.000-34.00
SGPT IFCC 28 U/L 4.000-36.00
GLUKOSA TRIENDER 97 mg/dl 70.00-115.0

3.18 Terapi tgl 10 Agustus 2017


No Obat Dosis Indikasi
1 RL 20 tpm - Mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang disukai
karena menyebabkan hiperkloremia
dan asidosis metabolis, karena
akan menyebabkan penumpukan
asam laktat yang tinggi akibat
metabolism anaerob.
2 Ceftriaxone 2x1 - Golongan obat antibiotic, obat ini
berkerja dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri
3 Ranitidine 3x1 - Ranitidin digunakan untuk
menangani gejala dan penyakit
akibat produksi asam lambung
yang berlebihan. Kelebihan asam
lambung dapat membuat dinding
sistem pencernaan mengalami
iritasi dan peradangan. Inflamasi
ini kemudian dapat berujung pada
beberapa penyakit, seperti tukak
lambung, tukak duodenum, sakit
maag, nyeri ulu hati, serta
gangguan pencernaan.
4 Keterolak 3x1 - Ketorolac merupakan golongan
obat antiinflamasi non-steroid
(OAINS). Obat ini umumnya
digunakan untuk meredakan
pembengkakan dan rasa nyeri
pascaoperasi mata. Selain itu,
ketorolac juga dapat digunakan
untuk mengatasi gatal-gatal pada
mata akibat konjungtivitis alergi.
5 Asam tranexamad 3x1 - Asam traneksamat merupakan
golongan obat anti-fibrinolitik.
Obat ini dapat digunakan untuk
menghentikan pendarahan pada
sejumlah kondisi, misalnya
pendarahan pascaoperasi, mimisan,
pendarahan akibat menstruasi
berlebihan, dan pendarahan pada
penderita angio-edema turunan.
8

ANALISA DATA
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 10-08-2017 / DS: Agen cedera fisik Nyeri akut
15.00 - Klien mengatakan nyeri di area sekitar luka bekas operasi. (luka post SC) (00132)
P: Klien mengatakan luka tersebut terasa nyeri apabila klien
bergerak,
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian perut (di area insisi post SC)
S: Skala nyeri 2 (nyeri sedang dari skala 0-5)
T: Nyeri hilang timbul (lama nyeri ± 2-3 menit).
DO :
- Wajah klien juga tampak mengerut
- Klien tampak meringis saat nyeri timbul.
- Terdapat luka bekas SC yang tertutup dengan kassa
- TTV : TD 140/90mmhg
- Nadi: 98x/menit
- Suhu: 36,1ºC
- RR: 22 x/menit
2 10-08-2017/ Faktor risiko ditandai dengan: Luka post Sc Risiko infeksi
15.00 - Terdapat luka bekas SC yang tertutup dengan kassa (00004)
- Luka terlihat masih belum kering, karena masih baru
- Klien terpasang kateter
- Leukosit : 17.800 /mm3
3 10-08-2017 / DS: Nyeri luka post Sc Hambatan
15.00 - Klien mengatakan badannya masih terasa lemah dan kelemahan mobilitas fisik
- Klien mengatakan nyeri di area sekitar luka bekas operasi umum (00085)
DO:
- Wajah klien juga tampak mengerut
- Klien tampak meringis saat nyeri timbul
- Klien masih terlihat hanya berbaring di tempat tidur setelah
menjalani operasi
- Klien tampak dibantu keluarga saat melakukan aktivitas
- Skala aktivitas klien 3 (memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana)
9

- Skala kekuatan otot


4 4 4 4 4 4 4 4
- 3 3 3 3 3 3 3 3

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:


1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post Sc) (00132)
2. Risiko infeksi b.d luka post Sc (00004)
3. Hambatan mobilitas fisik b/d dan kelemahan umum (post Sc) (00085)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kode
No. Diagnosa Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1 00132 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan NIC:
cedera fisik (luka keperawatan dalam 3x shift dinas Pengkajian :
post Sc) diharapkan nyeri klien berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. memberikan informasi untuk
dengan kriteria hasil : yang komperhensip meliputi membantu memudahkan
1. Klien tidak mengeluh nyeri lokasi, karakteristik, awitan tindakan keperawatan
pada luka bekas SC dan durasi, frekuensi, 2. mengetahui tingkat nyeri
2. Nyeri tidak timbul ketika klien kualitas, intensitas atau klien dari ekspresi klien.
bergerak. keparahan nyeri dan factor 3. lingkungan yang panas,
3. Klien tidak merasa nyeri yang presipitasinya. gaduh dan sebagainya dapat
seperti disayat-sayat 2. Lakukan observasi isyarat mempengaruhi keadaan klien
4. nyeri tidak menyebar nonverbal ketidaknyamanan, yang dapat berdampak pada
5. Skala nyeri berkurang menjadi Mandiri : rasa nyeri.
skala 1 atau ringan ( skala 0-5) 3. Kendalikan faktor lingkungan 4. Mengurangi nyeri, mencegah
6. Klien tidak meringis lagi yang dapat mempengaruhi bertambahnya rasa nyeri yang
7. Wajah klien tidak mengerut lagi respon klien terhadap dirasakan klien
karena sakit ketidaknyamanan. 5. mengurangi nyeri
10

4. Lakukan teknik relaksasi dan 6. Mengurangi nyeri


nafas dalam untuk 7. Penanganan nyeri dengan
mengurangi nyeri farmakologi.
5. Lakukan kompres dingin
Penkes pada klien/ keluarga:
6. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya :
teknik relaksasi dan distraksi,
terapi music, kompres hangat
atau dingin, masase dan
tindakan pereda nyeri lainnya.
Kolaboratif :
7. Kolaborasi pemberian
analgetik seperti
As,mefenamat jika nyeri tidak
berkurang dengan tindakan
mandiri atau penyuluhan.

2 00004 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan NIC:


luka post Sc keperawatan dalam 3x shift dinas Pengkajian :
diharapkan infeksi tidak terjadi 1. Kaji tanda dan gejala infeksi 1. suhu yang meningkat, dapat
dengan kriteria hasil : (misalnya : suhu tubuh, menunjukkan terjadinya
Tidak ada tanda-tanda infeksi denyut jantung, penanpilan infeksi (culor)
seperti rubor, kalor, tumor, dolor, luka, suhu tubuh,lesi kulit, 2. usia klien dan kurangnya
fungsi laesa di area sekitar luka keletihan dan malaise). nutrisi dapat mempengaruhi
2. Kaji faktor yang dapat terjadinya infeksi.
meningkatkan reaksi terhadap 3. Risiko infeksi pasca
infeksi (usia dan nutrisi) melahirkan dan penyembuhan
3. Pantau hasil lab. buruk meningkat bila kadar
4. Observasi penampilan praktik hemoglobin rendah dan
hygiene personal untuk kehilangan darah berlebihan.
melindungi terhadap infeksi. 4. mencegah kontaminasi
Mandiri silang/penyebaran organisme
5. Lindungi klien terhadap infeksius.
11

kontaminasi silang. 5. mencegah terjadinya proses


6. Lakukan perawatan luka post infeksi
sc dengan prinsip steril 6. mencegah terjadi infeksi.
7. Ganti pembalut luka dengan 7. Mencegah infeksi
prinsip steril 8. Mencegah infeksi
8. Lakukan perawatan DC 9. mencegah kontaminasi
Penyuluhan untuk klien/ keluarga silang/penyebaran organisme
9. Instruksikan untuk menjaga infeksius.
hygiene untuk melindungi 10. mencuci tangan merupakan
tubuh terhadap infeksi. cara terbaik untuk mencegah
10. Ajarkan klien teknik mencuci kontaminasi
tanagan yang benar. silang/penyebaran organisme
Kolaborasi infeksius.
11. Berikan terapi antibiotic, 11. mencegah terjadinya proses
ceftriaxone 1gram ,2x1 infeksi.
12. Berikan nutrisi sesuai 12. Mempercepat proses
kebutuhan,( tinggi protein) penyembuhan

3 00085 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan NIC:


fisik b/d Nyeri luka keperawatan dalam 3x shift dinas Pengkajian:
post Sc dan diharapkan Hambatan mobilitas 1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Mengidentifikasi kemampuan
kelemahan umum fisik b/d nyeri bergerak gerak klien
dilakukan dengan criteria hasil 2. Lakukan mobilisasi dini 2. Agar klien tidak mengalami
sebagai berikut : secara berkala ke kakuan
1. Pasien tidak lemah dan dapat 3. Bantu klien miring kiri dan 3. Memberikan dukungan
bergerak. kanan aktivitas agar klien merasa
2. Tidak terdapat kesulitan saat 4. Posisikan klien pada posisi nyaman
menggerakan ekstrimitas yang nyaman 4. Posisi yang nyaman dapat
5. Ajarkan teknik relaksasi dan mengurangi rasa nyeri pada
distraksi pada klie klien
6. Jelaskan kepada klien dan 5. Mengurangi rasa nyeri pada
keluarga tentang pentingnya klien
mobilisasi dini 6. Agar klien dan keluarga
mengetahui pentingnya
mobilisasi dini
12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis/ 10-08-2017
Jam Nomor
NO Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1 15.15 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri yang 1. Klien mengatakan nyeri di area sekitar luka bekas
komperhensip meliputi lokasi, operasi.
karakteristik, awitan dan durasi, P: Klien mengatakan luka tersebut terasa nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas atau apabila klien bergerak,
keparahan nyeri dan factor Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
presipitasinya. R: Nyeri dibagian perut (di area insisi post SC)
2. Mengobservasi isyarat nonverbal S: Skala nyeri 2 (nyeri sedang dari skala 0-5)
ketidaknyamanan T: Nyeri hilang timbul (lama nyeri ± 2-3 menit).
3. Mengatur posisi klien 2. Klien mengatakan nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi 3. wajah klien juga tampak mengerut dan meringis saat
5. Mengendalikan lingkungan yang dapat menggerakkan kaki dan mika miki
mempengaruhi respon klien terhadap 4. Klien mampu mengimplementasi teknik relaksasi/
ketidaknyamanan. klien merasa nyaman setelah mencoba teknik
relaksasi (napas dalam)
5. Klien merasa nyaman saat berbaring
2 15.30 00004 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor,
: suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan tumor, dolor, fungsi laesa di area sekitar luka
luka, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan 2. Klien merasa nyaman setelah perawat melakukan
malaise) perawatan luka, luka tampak sedikit kering
2. Melakukan perawatan luka post sc 3. Pembalut luka selalu diganti dengan prinsip steril
dengan prinsip steril 4. DC setelah dirawat tampak bersih
3. Perawat mengganti pembalut luka 5. Klien mampu mencontohkan kepada perawat cara
mencuci tangan
dengan prinsip steril
6. Telah di berikan antibiotic ceftriaxone
4. Melakukan perawatan DC 7. Klien selalu menghabiskan makanan yang disediakan
5. Mengajarkan klien teknik mencuci rumah sakit
tangan yang benar.
Kolaborasi
6. Berikan terapi antibiotic, ceftriaxone
13

1gram ,2x1
7. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan,( tinggi
protein)
3 15.55 00085 1. Mengkaji kemampuan klien untuk 1. Klien mengatakan badan masih terasa lemah
bergerak 2. Klien masih belum mampu melakukan mobilisasi
2. Membantu klien melakukan mobilisasi dini karena baru saja melakukan operasi
dini secara berkala 3. Klien belum mampu miring kiri dan kanan dan tidak
3. Membantu klien miring kiri dan kanan di anjurkan miring kanan dan kiri, karena baru saja
4. Memposisikan klien pada posis yang mejalani operasi
nyaman 4. Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi
5. Mengajarkan teknik relaksasi napas yang sekarang (terlentang)
dalam 5. Klien mengikuti apa yang di ajarkan perawat
6. Menjelaskan kepada klien dan keluarga 6. Klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya
tentang pentingnya mobilisasi dini mobilisasi dini

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis/ 10-08-2017

Analisa Paraf
No.
Jam Subjektif (S) Objektif (O) masalah Perencanaan (P)
Diagnosa
(A)
15.20 00132 - Klien mengatakan masih - Wajah klien juga Masalah Intervensi dilanjutkan :
terasa nyeri di area sekitar tampak mengerut belum 1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
luka bekas operasi. ketika nyeri timbul teratasi (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi,
P: Klien mengatakan luka - Terdapat luka
terapi music, kompres hangat atau dingin,
tersebut terasa nyeri apabila bekas SC yang
klien bergerak, tertutup dengan masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
Q: Nyeri seperti tertusuk- kassa 2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau
tusuk - TTV : TD strategi nonfarmakologi sebelum melakukan
R: Nyeri dibagian perut (di 140/80mmhg prosedur yang menimbulkan nyeri.
area insisi post SC) - Nadi: 89x/menit 3. Kolaborasi pemberian analgetik seperti As.
S: Skala nyeri 2 (nyeri - Suhu: 36,7ºC Mefenamat jika nyeri tidak berkurang dengan
14

sedang dari skala 0-5) - RR: 20 x/menit tindakan mandiri atau penyuluhan.
T: Nyeri hilang timbul (lama
nyeri ± 2-3 menit).
15.25 00004 - Terdapat luka bekas SC yang - Tidak terlihat Masalah Intervensi dilanjutkan :
tertutup dengan kassa tanda-tanda infeksi Tidak 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya :
- Luka terlihat masih belum seperti rubor, terjadi suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan luka,
kering, karena masih baru kalor, tumor, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan malaise)
- Klien terpasang kateter dolor, fungsi laesa 2. Melakukan perawatan luka post sc dengan
di area sekitar luka prinsip steril
3. Melakukan perawatan DC
4. Berikan terapi antibiotic, ceftriaxone 1gram
,2x1
5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan,( tinggi
protein)
15.40 00085 - Klien mengatakan badannya - Klien masih Masalah Intervensi dilanjutkan
masih terasa lemah terlihat hanya belum 1. Mengkaji kemampuan klien untuk bergerak
- Klien mengatakan masih berbaring di teratasi 2. Membantu klien melakukan mobilisasi dini
nyeri di area sekitar luka tempat tidur secara berkala
bekas operasi setelah menjalani 3. Memposisikan klien pada posis yang nyaman
operasi 4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Klien tampak 5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang
dibantu keluarga pentingnya mobilisasi dini
saat melakukan
aktivitas
15

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1


Hari/Tanggal : Jum’at/ 11-08-2017

Analisa Paraf
No.
Jam Subjektif (S) Objektif (O) masalah Perencanaan (P)
Diagnosa
(A)
16.20 00132 - Klien mengatakan nyeri - Terdapat luka Masalah Intervensi dilanjutkan :
sedikit berkurang di area bekas SC yang belum 1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
sekitar luka bekas operasi. tertutup dengan teratasi (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi,
P: Klien mengatakan luka kassa
terapi music, kompres hangat atau dingin,
tersebut terasa nyeri apabila - TTV : TD
klien bergerak, 110/80mmhg masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
Q: Nyeri seperti tertusuk- - Nadi: 86x/menit 2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau
tusuk - Suhu: 36,2ºC strategi nonfarmakologi sebelum melakukan
R: Nyeri dibagian perut (di - RR: 21 x/menit prosedur yang menimbulkan nyeri.
area insisi post SC) 3. Kolaborasi pemberian analgetik seperti As.
S: Skala nyeri 2 (nyeri Mefenamat jika nyeri tidak berkurang dengan
sedang dari skala 0-5)
tindakan mandiri atau penyuluhan.
T: Nyeri hilang timbul (lama
nyeri ± 2-3 menit).

16.30 00004 - Terdapat luka bekas SC yang - Tidak terlihat Masalah Intervensi dilanjutkan :
tertutup dengan kassa tanda-tanda infeksi tidak 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya :
- Luka terlihat sedikit mulai seperti rubor, terjadi suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan luka,
mongering kalor, tumor, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan malaise)
- Klien terlihat masih dolor, fungsi laesa 2. Melakukan perawatan luka post sc dengan
terpasang kateter di area sekitar luka prinsip steril
3. Berikan terapi antibiotic, ceftriaxone 1gram
,2x1 k/p
4. Lepas DC
5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan,( tinggi
protein)
16.40 00085 - Klien mengatakan badannya - Klien tampak Masalah Intervensi dilanjutkan
16

masih terasa lemah namun sudah mulai bisa belum 1. Mengkaji kemampuan klien untuk bergerak
klien sudah bisa melakukan miring kiri dan teratasi 2. Membantu klien melakukan mobilisasi dini
mika miki kanan dan secara berkala
- Klien mengatakan masih berduduk 3. Memposisikan klien pada posis yang nyaman
terasa sedikit nyeri di area 4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
sekitar luka bekas operasi 5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang
pentingnya mobilisasi dini

Hari/Tanggal : Sabtu/ 12-08-2017

Analisa Paraf
No.
Jam Subjektif (S) Objektif (O) masalah Perencanaan (P)
Diagnosa
(A)
14.20 00132 - Klien mengatakan nyeri - Terdapat luka Masalah Intervensi dilanjutkan :
berkurang di area sekitar luka bekas SC yang teratasi 1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
bekas operasi. tertutup dengan (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi,
P: Klien mengatakan luka kassa
terapi music, kompres hangat atau dingin,
tersebut terasa nyeri apabila - TTV : TD
klien bergerak, 120/70mmhg masase dan tindakan pereda nyeri lainnya.
Q: Nyeri seperti tertusuk- - Nadi: 86x/menit 2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau
tusuk - Suhu: 36,9ºC strategi nonfarmakologi sebelum melakukan
R: Nyeri dibagian perut (di - RR: 20 x/menit prosedur yang menimbulkan nyeri.
area insisi post SC) 3. Kolaborasi pemberian analgetik seperti As.
S: Skala nyeri 2 (nyeri Mefenamat jika nyeri tidak berkurang dengan
sedang dari skala 0-5)
tindakan mandiri atau penyuluhan.
T: Nyeri hilang timbul (lama
nyeri ± 2-3 menit).

14.30 00004 - Terdapat luka bekas SC yang - Tidak terlihat Masalah Intervensi dilanjutkan :
tertutup dengan kassa tanda-tanda infeksi tidak 1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya :
- Luka terlihat sedikit-sedikit seperti rubor, terjadi suhu tubuh, denyut jantung, penanpilan luka,
mulai mongering dari yang kalor, tumor, suhu tubuh,lesi kulit, keletihan dan malaise)
kemaren dolor, fungsi laesa 2. Melakukan perawatan luka post sc dengan
17

di area sekitar luka prinsip steril


3. Berikan terapi antibiotic, ceftriaxone 1gram
,2x1 k/p
4. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan,( tinggi
protein)
16.40 00085 - Klien mengatakan badannya - Klien tampak bisa Masalah Intervensi dilanjutkan
masih terasa sedikti lemah miring kiri dan teratasi 1. Mengkaji kemampuan klien untuk bergerak
- Klien sudah bisa melakukan kanan dan 2. Membantu klien melakukan mobilisasi dini
mika miki dan mulai belajar berduduk serta secara berkala
berjalan berjalan dengan 3. Memposisikan klien pada posis yang nyaman
- Klien mengatakan masih sedikit tahanan 4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
terasa sedikit nyeri di area 5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang
sekitar luka bekas operasi pentingnya mobilisasi dini
18

Martapura, Agustus 2017


Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Irfan Maulana, M.Kep., Sp.Kep.MB) (...........................................)