Abstracto
La salud mental de una persona y muchos trastornos mentales comunes están formados por diversos entornos sociales, económicos y
físicos que operan en diferentes etapas de la vida. Los factores de riesgo para muchos trastornos mentales comunes están fuertemente
asociados con las desigualdades sociales, por lo que cuanto mayor es la desigualdad, mayor es la desigualdad en el riesgo. Los pobres
y los desfavorecidos sufren desproporcionadamente, pero los que están en medio del gradiente social también se ven afectados. Es de
gran importancia que se tomen medidas para mejorar las condiciones de la vida cotidiana, comenzando antes del nacimiento y
progresando hacia la niñez temprana, la niñez y la adolescencia más antiguas, durante la construcción familiar y las edades de trabajo,
y hasta la edad avanzada. La acción a lo largo de estas etapas de vida proporcionaría oportunidades para mejorar la salud mental de la
población, y para reducir el riesgo de aquellos trastornos mentales que están asociados con las desigualdades sociales. A medida que
los trastornos mentales están fundamentalmente vinculados a una serie de otras condiciones de salud física, estas acciones también
reducirían las desigualdades en la salud física y mejoraría la salud en general. La acción debe ser universal: en toda la sociedad y
proporcional a la necesidad. Formulación de políticas a todos los niveles de
la gobernanza y todos los sectores pueden hacer una diferencia la persona (Hanlon et al., 2006). Estas variaciones son
positiva. el resultado de muchos factores que incluyen, en
particular, el estatus socioeconómico, las condiciones
Introducción de vida y otros determinantes sociales y
medioambientales. Las desigualdades de salud
Se sabe cada vez más que las circunstancias sociales y
existen tanto entre los países como dentro de ellos y a
económicas de la gente afectan su salud. Estos
menudo siguen un gradiente social, ocurriendo tanto
determinantes sociales incluyen las condiciones en las
a lo largo de un continuo y afectando a todos en la
que las personas nacen, viven, trabajan, y envejecen, y los
población, no sólo a los más pobres o más
sistemas de salud a los que pueden acceder, que a su vez
desfavorecidos. Los que están en el "medio" –
están formados por un conjunto más amplio de fuerzas:
típicamente definida como los del estatus
economía, políticas sociales, ambientales y política. El
socioeconómico medio – generalmente experimentan
informe histórico de la Comisión de determinantes
peores resultados que los mejores en la sociedad, pero
sociales de la salud (2008), así como varios informes y
mejores resultados que los peores.
revisiones seminales (equipo de revisión de Marmot,
La Organización Mundial de la salud (OMS) define la
2010; WHO, 2013d)-han descrito la base de la evidencia
salud mental como un "estado de bienestar en el que cada
que liga determinantes sociales a una gama de resultados
individuo realiza su propio potencial, puede hacer frente
de la salud.
a las tensiones normales de la vida, puede trabajar
Las diferencias en las circunstancias sociales,
productiva y fructíferamente, y es capaz de hacer una
económicas y medioambientales conducen a
contribución a ella o su comunidad ' (WHO, 2013e).
desigualdades en la salud, que se definen como
Importantemente, la ausencia de desorden mental no
desigualdades de salud que son sistemáticas, producidas
significa necesariamente la presencia de buena salud
socialmente (y por lo tanto modificables) e injustas
mental (Barry, 2009; Keyes, 2005) que plantea
(Whitehead & Dahlgren, 2006). Hay variaciones claras en
importantes problemas en la gestión de las enfermedades
la longevidad no sólo a través de los países, sino también
mentales, así como el bienestar mental.
dentro de la misma nación. Por lo tanto, un niño que vive
en un barrio marginal de Nairobi, Kenia es mucho más
probable que muera antes de la edad de cinco años que un
niño de otra parte de la ciudad (que, 2008b). en Glasgow,
Escocia, la esperanza de vida masculina varía de 54 a 82
años, dependiendo de la parte de la ciudad en la que vive
394 J. Allen et al.
Se han reportado observaciones similares de países de En cada etapa del curso de la vida, la vulnerabilidad y
ingresos bajos y medios. De 115 estudios revisados, más del la exposición a procesos dañinos o estresantes pueden ser
70% reportaron asociaciones claras y positivas entre la disruptivas, por lo que cualquier intervención pública de
pobreza y los trastornos mentales comunes (Lund et al., salud mental necesita tomar un enfoque de curso de vida.
2010). Un enfoque de curso de vida implica que instituciones
Inevitablemente, aquellos que son más bajos en la como
jerarquía social tienen más probabilidades de experimentar
condiciones económicas, sociales y ambientales menos
favorables a lo largo de la vida y pueden tener acceso a menos
buffers y pueden experimentar un estrés acumulativo como
resultado, lo que conduce a los trastornos mentales. La deuda
financiera también está asociada con trastornos psiquiátricos
y tiene un efecto de gradiente (Jenkins et al., 2008).
desórdenes mentales comunes tales como depresión y control del empleo y una disminución de la demanda
ansiedad (Catalano et a l., 2011; UCL, 2012) especialmente pueden influenciar la salud mental al reducir el estrés, la
en aquellos individuos que son desempleados de larga ansiedad y la depresión, y aumentar la autoestima, la
duración. satisfacción laboral y la productividad (Bambra et al.,
La seguridad en el trabajo y el sentido de control en el 2007; Barry & Jenkins, 2007; Egan et al., 2007).
trabajo son factores protectores (Anderson et al., 2011;
Bambra, 2010). Los empleadores que promueven un mayor
Caja 2. Ejemplos de ajustes escolares que apoyan la salud mental en la niñez tardía.
• Las intervenciones basadas en la escuela pueden apoyar la salud mental y tratar los trastornos mentales en niños y adolescentes de todo el
mundo (Collins et al., 2014; Holen et al., 2012; Katz et al., 2013) especialmente en los países pobres y los países afectados por la
guerra y los desastres
• El programa de aprendizaje social y emocional en Estados Unidos ha mejorado consistentemente las habilidades sociales-emocionales de los
niños, las actitudes sobre uno mismo y los demás, el compromiso escolar, el comportamiento social positivo, el logro académico, la conducta
social y la angustia emocional ( Payton et al., 2008) fomentando las relaciones de apoyo que ayudan a desarrollar a los niños s
habilidades sociales y emocionales (Mart et al., 2011).
• En Sri Lanka, las TIC post-civiles, una intervención basada en la escuela mejoraron la salud mental y el comportamiento de conducta,
incluyendo mejoras en la capacidad de los niños para resolver las controversias de manera no violenta (Tol et al., 2012). Esto se basó en
modelos de otros países de la guerra affl icted, como Indonesia (Tol et al., 2008).
Caja 3. Una intervención en el lugar de trabajo en China para promover la salud mental.
• En China, un programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo redujo la depresión y la ansiedad entre la fuerza laboral, mejoró el
rendimiento laboral y disminuyó el absentismo.
• También proporcionó a los empleados la capacidad de gestionar las demandas de trabajo de manera más efectiva (Sun et al., 2013).
• Iniciado por una de las compañías minoristas más grandes de China, empresa al por menor de la credibilidad.
• Las intervenciones ocurrieron a nivel organizacional (enseñando a los directivos habilidades y capacitación para promover la salud mental,
crear un buen ambiente de trabajo y desarrollar una política de salud organizacional) y a nivel de los empleados a través de mejores
habilidades de comunicación , la gestión del estrés, la resolución de problemas, la gestión de las TIC y la autoconciencia.
Implicaciones para la acción Construcción familiar
Una reducción del desempleo a largo plazo puede reducir Las familias son a menudo la base del apoyo social y
el riesgo de desarrollar trastornos mentales, especialmente proporcionan entornos seguros en los que las personas
entre los adultos en edad de trabajar (equipo de revisión crecen y se desarrollan. Las familias y las culturas son
de marmota, 2010) pero igualmente importante, el salario cruciales para desarrollar la cognición, así como patrones
mínimo puede permitir a las personas vivir mejor y de apego. La depresión postnatal puede afectar la salud
reducir así el riesgo de enfermedad mental. Los mental de las mujeres, pero también el funcionamiento
empleados requieren el apoyo de sus empleadores para familiar.
promover y mantener la salud mental. En los países de ingresos bajos y medios, se estima que
En la casilla 3 se describe un programa en China que la prevalencia de trastornos mentales comunes entre las
reduce la ansiedad y la depresión de los trabajadores, entre mujeres en el período perinatal es del 16% antes del
otros resultados positivos. nacimiento y del 20% postnatal (Fisher et al., 2012). En
Se ha argumentado que cada £1 gastados en un Inglaterra, la depresión postnatal muestra un gradiente de
programa de promoción de la salud mental en el lugar de clase social claro: de 2003 a 2004 poco más del 20% de
trabajo generaría £10 en rentabilidades económicas los que estaban en el quintil más bajo para el estatus
(Knapp et al., 2011). socioeconómico habían experimentado depresión
Los programas de microfiNance son otros mecanismos postnatal, comparado con el 7% en el quintil
potenciales para mejorar la salud mental al ayudar a las socioeconómico más alto (marmota Equipo de revisión,
personas a ganarse la vida y permitir que las comunidades 2010). Los gradientes similares bien pueden existir en
salgan de la pobreza (Path, 2011). Éstos son recursos otros países. Los factores de riesgo adicionales para los
subutilizados con el potencial de ofrecer servicios trastornos mentales comunes en el período perinatal
relacionados con la salud a las poblaciones grandes y incluyeron las desventajas socioeconómicas, el embarazo
difíciles de alcanzar (Leatherman et al., 2012). No no intencionado, el ser más joven y soltero, los suegros
obstante, sólo la investigación limitada (véase el recuadro hostiles y el niño femenino, mientras que los factores
4) ha examinado los efectos de estos programas sobre la protectores incluyeron la educación, siendo socio
salud mental. empleado y confiable.
398 J. Allen et al.
El aislamiento social refl refl la falta de contacto social atención primaria y a la comunidad también son
y de apoyo puede ser un factor clave en el desarrollo de la importantes.
depresión, especialmente en las mujeres; se observa que Ahora describimos en detalle tres aspectos del contexto
el 10% o más de los adultos mayores están socialmente comunitario: el entorno natural y construido, la atención
aislados, y la soledad en las personas mayores se ha primaria y los entornos humanitarios. También existen
relacionado con los síntomas depresivos, la mala salud enfoques generales para abordar los determinantes
mental y la cognición, la dependencia del alcohol, la sociales de la salud mental en las comunidades (véase el
ideación suicida y la muerte (Grundy et al., 2013). recuadro 7).
Caja 10. Una intervención basada en la comunidad para apoyar la A través de la antigua Unión Soviética, la angustia
salud mental en las TIC post-confl de Ruanda. • Más de 800.000 psicológica ha variado entre y dentro de los países. Las
personas murieron con más de 2 millones refugiados como
resultado de la confl TIC en 1994. Un programa basado en la
mujeres han mostrado mayores índices de angustia que
comunidad, lanzado en 2006 en el distrito de Byumba de
Rwanda, utilizó las interacciones entre los individuos y su Caja 11. Políticas para reducir el consumo de alcohol. • El
entorno social para facilitar el restablecimiento de valores, consumo de alcohol afecta la salud mental de la población,
normas y relaciones mediante la educación, el intercambio de aumentando la probabilidad de dependencia del alcohol,
experiencias y historias y hacer frente. Más de 7.000 individuos depresión y suicidio, junto con contribuir a la mala salud física,
han participado y su salud mental ha mejorado (Richters et al.,
lesiones accidentales y violencia doméstica (Wahlbeck &
2008; Scholte et al., 2011).
McDaid, 2012).
• El debate político y los cambios de política han crecido en
países como Australia, Malawi, el Reino Unido (Inglaterra y
Escocia) y Zambia (Collins & Lapsley, 2008; Parlamento
escocés, 2012; Programa de desarrollo de las Naciones Unidas,
la guerra, las TIC, las fl oods u otros desastres, afectan a 2013; Woodhouse & Ward, 2013).
las personas, así como a las comunidades y a las • El precio mínimo del alcohol se ha convertido en un problema
instituciones sociales, lo que conduce a la ruptura de las importante en muchos países. Las pruebas de British Columbia,
familias, las redes sociales y los lazos comunitarios. Es Canadá demuestran que, como resultado del precio mínimo del
alcohol en los últimos 20 años, los precios del alcohol se han
fundamental que cualquier intervención tenga en cuenta ajustado en forma gradual con el tiempo.
el entorno social actual, así como las necesidades • Se ha estimado que un aumento del 10% en el precio mínimo
sanitarias y nutricionales (véase el recuadro 10). de una bebida alcohólica redujo el consumo en comparación
con otras bebidas en un 16,1%, y el consumo total de alcohol
en 3,4% (Stockwell et al., 2012).
Implicaciones para la acción
Que proporciona orientación y ejemplos de buenas hombres con factores de riesgo incluyendo pobreza,
prácticas (WHO, 2013c). desempleo, baja educación, incapacidad, falta de
confianza en las personas, y falta de apoyo personal
(Roberts et al., 2010). En toda la República Checa,
Contextos a nivel de país Polonia y la Federación de Rusia también, la depresión se
Es inevitable que el entorno político, social, económico y ha asociado con la privación social tanto para los hombres
medioambiental actual, y las normas culturales y sociales, como para las mujeres. Se ha demostrado que las
así como el contexto histórico de un país, conforman las circunstancias socioeconómicas están más estrechamente
condiciones en las que vive la gente. Los países con pocas asociadas con la depresión que la experiencia de la vida
libertades políticas, entornos de políticas inestables y temprana o el nivel de Educación (Nicholson et al., 2008).
servicios mal desarrollados crean vulnerabilidades entre Tras la crisis bancaria de 2008, las tasas de desempleo
sus poblaciones, causando efectos nocivos en la salud aumentaron drásticamente en la Unión Europea, al igual
mental (Marmot Review Team, 2010). La pobreza pone a que las tasas de suicidio (Stuckler et al., 2011). Entre 1970
las personas en un mayor riesgo de problemas de salud y 2007, en 26 países europeos, cada aumento del
mental a través de varios factores intermediarios. desempleo del 1% se asoció con un aumento del 0,79% en
El impacto de la Tur-bulence política, social y los suicidios a edades menores de 65 años (Stuckler et al.,
económica en la salud mental y física fue demostrado 2009). Como se mencionó anteriormente, es bien sabido
poderosamente por la declinación y la fl uctuaciones que el desempleo está asociado con un mayor riesgo de
subsecuente en la esperanza de vida en la Federación rusa depresión (Kaplan et al., 1987, Kasl & Jones, 2000) y la
después del colapso de la Unión Soviética (Marmot et al., inseguridad laboral está asociada con la salud mental
2012) . Las muertes aumentaron agudamente entre los subóptima (UCL, 2012, Virtanen et al., 2011).
adultos de mediana edad en la Federación de Rusia de Los fuertes sistemas de bienestar social parecen ofrecer
1991 a 2001 (Men et al., 2003) posiblemente attrib-utable protección contra los riesgos de desempleo para los
al uso nocivo del alcohol (Leon et al., 2007). trastornos mentales. En un período de 25 años se observó
El alcohol juega un papel importante en contribuir a los que al comparar España y Suecia, en la primera hubo una
hombres-tal mala salud, y se pueden utilizar varias correlación directa entre el desempleo y las tasas de
estrategias para manejar esto (véase el recuadro 11). suicidio, pero no en este último, lo que indica que el mayor
nivel de gasto social en los mercados laborales activos en
Suecia (la protección media del mercado de trabajo US
402 J. Allen et al.
involucradas en diferentes etapas de la vida (por ejemplo, Equidad en salud mental en todas las políticas
escuelas, empleadores) son los escenarios más apropiados
La reducción de las desigualdades en la salud mental es
para ofrecer intervenciones.
una tarea que debe ser asumida por todo el gobierno y en
todos los sectores. Es importante que todas las políticas en
Intervención temprana todos los sectores no perjudiquen la salud mental de la
Cada niño merece tener el mejor comienzo posible en la población, sino que reduzcan las inequidades en salud
vida. Las intervenciones en las etapas más tempranas de mental.
la vida de un niño pueden prevenir tanto los trastornos
mentales a corto como a largo plazo y permitirles Conocimiento para la acción a nivel local
maximizar su potencial y una adultez saludable. Las
Se necesitan sistemas y procesos de información a nivel
estrategias de intervención temprana también son útiles
local para informar de la acción. Se necesitan diferentes
para reducir la depresión materna y perturbar la
tipos de información dependiendo de la acción prevista,
transmisión intergeneracional de la inequidad.
pero incluyen:
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