Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Pelaksana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Serang
di
Serang

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. Lidya Wirya Putri
Alamat : PCI Blok C19 No 8
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 15 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Univ. Baiturrahmah Tahun 2016
Nomor STR : 1321100118181109
Tempat Bekerja : Puskesmas DTP Ciruas

Dengan ini mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Pelaksana pada Puskesmas DTP Ciruas. Sesuai Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku

2. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Pas Foto Warna ukuran 3x4 = 2 lembar
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Fc. STR yang di legalisir
7. Fc. Ijazah dan Transkrip yang di legalisir
8. Fc. Ijin Sarana Fasilitas Kesehatan (Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit)

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Serang, 10 September 2018

Yang memohon

dr. Lidya Wirya Putri