Anda di halaman 1dari 15

KETOASIDOSIS DIABETIK PADA ANAK

1. PENDAHULUAN
Ketoasidosis diabetik adalah kondisi medis darurat yang dapat mengancam jiwa
bila tidak ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar
insulin efektif di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti
glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. Ketoasidosis diabetik (KAD)
merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak dengan diabetes
mellitus tipe 1 (IDDM). Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang
terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD.1
Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (hidroksibutirat dan
asetoasetat) akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan
asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit. Secara
klinis, ketoasidosis terbagi ke dalam tiga kriteria, yaitu ringan, sedang, dan berat, yang
dibedakan menurut pH serum.2
Risiko KAD pada IDDM adalah 1 – 10% per pasien per tahun. Risiko meningkat
pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami
episode KAD, anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri
(termasuk gangguan makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial
ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin yang tidak
teratur juga dapat memicu terjadinya KAD.3
Anak dengan tanda-tanda KAD berat (durasi gejala yang lama, gangguan
sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran) atau adanya peningkatan risiko edema
serebri (termasuk usia <5 tahun dan onset baru) harus dipertimbangkan dirawat di unit
perawatan intensif anak. Terdapat lima penanganan prehospital yang penting bagi pasien
KAD, yaitu: penyediaan oksigen dan pemantauan jalan napas, monitoring, pemberian
cairan isotonik intravena dan balance elektrolit, tes glukosa, dan pemeriksaan status
mental (termasuk derajat kesadaran).2,3
Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik dan
prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis
diabetik. Maka, perlu adanya pembahasan mengenai bagaimana metode tatalaksana
terkini dalam menanganai ketoasidosis diabetik pada anak.
1
2.1 PENGERTIAN
Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah kondisi medis darurat yang dapat
mengancam jiwa bila tidak ditangani secara tepat. Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh
penurunan kadar insulin efektif di sirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah
hormon seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone. Hal ini akan
memicu peningkatan produksi glukosa oleh hepar dan ginjal disertai penurunan
penggunaan glukosa perifer, sehingga mengakibatkan keadaan hiperglikemia dan
hiperosmolar. Peningkatan lipolisis, dengan produksi badan keton (hidroksibutirat dan
asetoasetat) akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. Hiperglikemia dan
asidosis akan menghasilkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit.
Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah >11
mMol/L/ 200 mg/dL) dengan pH vena <7,3 dan atau bikarbonat < 15mMol/L). Keadaan
ini juga berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.1,2
Ketoasidosis diabetik pada umumnya dikategorisasi berdasarkan derajat
keparahan asidosis, dari ringan (pH < 7,30; bikarbonat ,15 mmol/L), moderat (pH <7,20;
bikarbonat <10) dan berat (pH <7,10; bikarbonat <5,4).4

2.2 EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO


Kejadian ketoasidosis diabetik pada anak meliputi wilayah geografik yang luas
dan bervariasi bergantung onset diabetes dan sebanding dengan insidensi IDDM di suatu
wilayah. Frekuensi di Eropa dan Amerika Utara adalah 15% - 16%. Di Kanada dan
Eropa, angka kejadian KAD yang telah dihospitalisasi dan jumlah pasien baru dengan
IDDM telah diteliti, yaitu sebanyak 10 dari 100.000 anak.5
Onset KAD pada IDDM lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda (berusia
< 4 tahun), memiliki orang tua dengan IDDM, atau mereka yang berasal dari keluarga
dengan status sosial ekonomi rendah. Pemberian dosis tinggi obat-obatan seperti
glukokortikoid, antipsikotik atipik, diazoksida, dan sejumlah immunosupresan dilaporkan
mampu menimbulkan KAD pada individu yang sebelumnya tidak mengalami IDDM.6
Risiko KAD pada IDDM adalah 1 – 10% per pasien per tahun. Risiko meningkat
pada anak dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami
episode KAD, anak perempuan peripubertal dan remaja, anak dengan gangguan psikiatri
(termasuk gangguan makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial
2
ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan). Pengobatan dengan insulin yang tidak
teratur juga dapat memicu terjadinya KAD.3
Anak yang mendapat terapi insulin secara teratur dan terkontrol jarang
mengalami episode KAD. Sekitar 75% episode KAD berkaitan dengan kelalaian
pemberian insulin atau pemberian yang salah. Angka mortalitas KAD di sejumlah negara
relatif konstan, yaitu 0,15% di Amerika Serikat, 0,18% di Kanada, 0,31% di Inggris. Di
tempat dengan fasilitas medik yang kurang memadai, risiko kematian KAD relatif tinggi,
dan sebagian penderita mungkin meninggal sebelum mendapatkan terapi.2
Edema serebri terjadi pada 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD.
Insidensi edema serebri relatif konstan pada sejumlah negara yang diteliti: Amerika
Serikat 0,87%, Kanada 0,46%, Inggris 0,68%. Dari penderita yang bertahan, sekitar 10-
26% mengalami morbiditas yang signifikan. Meski demikian, sejumlah individu ternyata
tidak mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas bermakna setelah kejadian KAD
dan edema serebri.1
Selain edema serebri, penyebab peningkatan angka morbiditas dan mortalitas
pada KAD mencakup hipoglikemia, hipokalemia, hiperkalemia, komplikasi susunan saraf
pusat, hematom, trombosis, sepsis, infeksi, pneumonia aspirasi, edem pulmonar, RDS,
dan emfisema. Beberapa sekuele lanjut yang berkaitan dengan edema serebri dan
komplikasi SSP mencakup insufisiensi hipotalamopituitary, defisiensi growth hormone,
dan defisiensi thyroid-stimulating hormone.2

2.3 PATOFISIOLOGI
Interaksi berbagai faktor penyebab defisiensi insulin merupakan kejadian awal
sebagai lanjutan dari kegagalan sel-sel secara progresif. Keadaan tersebut dapat berupa
penurunan kadar atau penurunan efektivitas kerja insulin akibat stres fisiologik seperti
sepsis dan peningkatan kadar hormon yang kerjanya berlawanan dengan insulin. Secara
bersamaan, perubahan keseimbangan hormonal tersebut akan meningkatkan produksi
glukosa, baik dari glikogenolisis maupun glukoneogenesis, sementara penggunaan
glukosa menurun. Secara langsung, keadaan ini akan menyebabkan hiperglikemia (kadar
glukosa >11 mmol/L atau >200 mg/dL), diuresis osmotik, kehilangan elektrolit,
dehidrasi, penurunan laju filtrasi glomerulus, dan hiperosmolaritas.7
Secara bersamaan, lipolisis akan meningkatkan kadar asam lemak bebas,
oksidasi akan turut memfasilitasi glukoneogenesis dan membentuk asam asetoasetat dan
3
hidroksibutirat (keton) secara berlebihan, sehingga menyebabkan terjadinya asidosis
metabolik (pH <7,3). Keadaan ini juga diperparah oleh semakin meningkatnya asidosis
laktat akibat perfusi jaringan yang buruk. Dehidrasi yang berlangsung progresif,
hiperosmolar, asidosis, dan gangguan elektrolit akan semakin memperberat ketidak-
seimbangan hormonal dan menyebabkan keadaan ini berlanjut membentuk semacam
siklus. Akibatnya, dekompensasi metabolik akan berjalan progresif. Manifestasi klinis
berupa poliuria, polidipsia, dehidrasi, respirasi yang panjang dan dalam, akan
menurunkan nilai pCO2 dan buffer asidosis, menyebabkan keadaan berlanjut menjadi
koma. Derajat keparahan KAD lebih terkait dengan derajat asidosis yang terjadi: ringan
(pH 7,2 – 7,3), moderat (pH 7,1 – 7,2), dan berat (pH < 7,1).7
Meskipun dapat terjadi penurunan kadar kalium, adanya hiperkalemia biasanya
didapatkan pada pasien dengan KAD yang mendapat resusitasi cairan. Hiperkalemia
serum terjadi akibat pergeseran distribusi ion kalium dari intrasel ke ekstrasel karena
adanya asidosis akibat defisiensi insulin dan penurunan sekresi tubular renal. Terjadinya
penurunan kadar fosfat dan magnesium serum juga akibat pergeseran ion. Hiponatremia
terjadi akibat efek dilusi akibat osmolaritas serum yang tinggi. Kadar natrium dapat
diukur dengan menambahkan kadar natrium sebanyak 1,6 mEq/L untuk setiap kenaikan
kadar glukosa 100 mg/dL. Peningkatan osmolaritas serum akibat hiperglikemia juga akan
menyebabkan peningkatan osmolaritas intraselular di otak. Koreksi hiperglikemia serum
yang dilakukan secara cepat dapat memperlebar gradien osmolaritas serum dan
intraserebral. Cairan bebas kemudian akan memasuki jaringan otak dan menyebabkan
edema serebri beserta peningkatan risiko herniasi. Oleh sebab itu, resusitasi cairan dan
koreksi hiperkalemia harus dilakukan secara bertahap dengan monitoring ketat. 3

Edema serebri pada Ketoasidosis Diabetik


Edema serebri paling sering terjadi pada 4 – 12 jam setelah terapi diberikan,
namun dapat pula terjadi sebelum terapi dilakukan, dan pada beberapa kasus dapat terjadi
kapan pun selama terapi diberikan (tidak terikat waktu). Gejala dan tanda edema serebri
cukup bervariasi dan meliputi keluhan nyeri kepala, penurunan bertahap atau
memburuknya derajat kesadaran, nadi yang melambat, dan tekanan darah yang
meningkat.2,4

4
Pada penelitian in vitro pada hewan coba dan manusia, terjadinya edema serebri
dipicu oleh penyebab lain (misalnya trauma dan stroke) menunjukkan bahwa mekanisme
etiopatologik edema serebri pada KAD cukup kompleks. Sejumlah mekanisme telah
dianalisis, termasuk peranan iskemia/hipoksia serebral dan peningkatan berbagai
mediator inflamasi, yang akan meningkatkan aliran darah ke otak serta mengganggu
transpor ion dan air melalui membran sel. Adanya osmolit organik intraselular
(mioinositol dan taurin) dan ketidakseimbangan osmotik selular juga merupakan faktor
yang penting. Pada pemeriksaan imaging anak dengan KAD menggunakan
ultrasonografi, CT Scan, dan MRI, menunjukkan berbagai derajat edema serebri yang
terjadi meskipun tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial yang
signifikan.2

2.4 DIAGNOSIS

Kriteria biokimia untuk diagnosis KAD mencakup hiperglikemia (gula darah > 11
mmol/L / 200 mg/dL) dengan pH vena < 7,3 dan atau bikarbonat < 15 mmol/L). Keadaan
ini juga berkaitan dengan glikosuria, ketonuria, dan ketonemia.2 Beberapa pemeriksaan
laboratoris dapat diindikasikan pada pasien KAD, yaitu:1,5
• Gula darah
- Analisis gula darah diperlukan untuk monitoring perubahan kadar gula darah selama
terapi dilakukan, sekurang-kurangnya satu kali setiap pemberian terapi.
- Pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap jam apabila kadar glukosa turun secara
progresif atau bila diberikan infus insulin.
• Gas darah
- Pada umumnya, sampel diambil dari darah arteri, namun pengambilan darah dari vena
dan kapiler pada anak dapat dilakukan untuk monitoring asidosis karena lebih mudah
dalam pengambilan dan lebih sedikit menimbulkan trauma pada anak.
- Derajat keparahan ketoasidosis diabetik didefinisikan sebagai berikut: Ringan (pH <
7,30; bikarbonat, 15 mmol/L), moderat (pH < 7,20; bikarbonat < 10 mmol/L) dan berat
(pH < 7,10; bikarbonat < 5,4 mmol/L).

• Kalium
- Pada pemeriksaan awal, kadar kalium dapat normal atau meningkat, meskipun kadar
kalium total mengalami penurunan. Hal ini terjadi akibat adanya kebocoran kalium
5
intraselular. Insulin akan memfasilitasi kalium kembali ke intraselular, dan kadar kalium
mungkin menurun secara cepat selama terapi diberikan.
- Pemeriksaan secara berkala setiap 1-2 jam dilakukan bersamaan dengan monitoring
EKG, terutama pada jam-jam pertama terapi.

• Natrium
-Kadar natrium pada umumnya menurun akibat efek dilusi hiperglikemia
-Kadar natrium yang sebenarnya dapat dikalkulasi dengan menambahkan 1,6 mEq/L
natrium untuk setiap kenaikan 100 mg/dL glukosa (1 mmol/L natrium untuk setiap 3
mmol/L glukosa).
- Kadar natrium umumnya meningkat selama terapi
- Apabila kadar natrium tidak meningkat selama terapi, kemungkinan berhubungan
dengan peningkatan risiko edema serebri.

• Ureum dan Kreatinin


-Peningkatan kadar kreatinin seringkali dipengaruhi oleh senyawa keton, sehingga
memberikan kenaikan palsu. Kadar ureum mungkin dapat memberikan ukuran dehidrasi
yang terjadi pada KAD.

• Kadar keton: Pengukuran kadar keton kapiler digunakan sebagai tolok ukur
ketoasidosis, dimana nilainya akan selalu meningkat pada KAD ( >2 mmol/L). Terdapat
dua pengukuran yang dilakukan untuk menilai perbaikan KAD, yaitu nilai pH >7,3 dan
kadar keton kapiler < 1 mmol/L.

• Hemoglobin terglikosilasi (HbA1c): Peningkatan HbA1c menentukan diagnosis


diabetes, terutama pada pasien yang tidak mendapat penanganan sesuai standar.

• Pemeriksaan darah rutin: Peningkatan kadar leukosit sering ditemukan, meskipun tidak
terdapat infeksi.

• Urinalisis: Pemeriksaan urin dilakukan untuk menilai kadar glukosa dan badan keton
per 24 jam, terutama bila pemeriksaan kadar keton kapiler tidak dilakukan.

• Insulin: Pemeriksaan ini khusus dilakukan pada anak dengan KAD rekuren, dimana
rendahnya kadar insulin dapat terkonfirmasi. Perlu diperhatikan adanya senyawa analog
insulin yang dapat memberikan nilai palsu dalam hasil pemeriksaan.
6
• Osmolaritas serum: Osmolaritas serum umumnya meningkat. Pada pemeriksaan
imaging (radiologis) dapat dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:5
- CT scan kepala dilakukan bila terjadi koma atau keadaan yang menuju ke arah koma,
selain sebagai ukuran dalam menangani edema serebri.
-Pemeriksaan radiografi thoraks dilakukan apabila terdapat indikasi klinis.

Pemeriksaan lainnya yang juga perlu dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu: 5
• EKG cukup berguna untuk menentukan status kalium. Perubahan karakter EKG akan
terjadi apabila status kalium terlalu ekstrem.
• Perubahan karakter hipokalemia yang terepresentasi pada EKG, yaitu:
- Interval QT memanjang
- Depresi segmen ST
- Gelombang T mendatar atau bifasik
- Gelombang U
- Interval PR memanjang
- Blok SA

• Hiperkalemia dapat terjadi akibat overkoreksi kehilangan kalium, dengan perubahan


EKG sebagai berikut:
- Kompleks QRS melebar
- Gelombang T tinggi
- Interval PR memanjang
- Gelombang P hilang
- Kompleks QRS difasik
- Asistole

• Penilaian rutin derajat kesadaran:


- Menentukan derajat kesadaran per jam sampai dengan 12 jam, terutama pada anak yang
masih muda dan mengalami diabetes untuk pertama kali. Penilaian menggunakan GCS
direkomendasikan untuk penentuan derajat kesadaran.
- Skor maksimum normal GCS adalah 15. Skor 12 atau kurang menunjukkan gangguan
kesadaran yang bermakna. Skor yang terus menurun menunjukkan edema serebri yang
semakin berat.
Beberapa prosedur yang dilakukan terhadap pasien KAD, yaitu:3
• Dilakukan pemasangan kateterisasi intravena yang besar untuk keperluan cairan, infus
insulin, drip, dan lain-lain.

7
• Kateterisasi arteri dilakukan pada kondisi: status mental yang buruk, adanya tanda syok
berat, dan adanya tanda asidosis berat.

2.5 TATALAKSANA

Anak dengan ketosis dan hiperglikemia tanpa disertai gejala muntah dan dehidrasi
berat dapat diterapi di rumah atau pusat layanan kesehatan terdekat. Namun, untuk
mendapatkan perawatan yang baik, perlu dilakukan reevaluasi berkala dan pemeriksaan
sebaiknya dilakukan oleh dokter ahli. Dokter anak yang telah mendapat pelatihan
penanganan KAD harus terlibat langsung. Anak juga dapat dimonitoring dan diterapi
sesuai standar baku, serta dilakukan berbagai pemeriksaan laboratoris secara berkala
untuk mengevaluasi sejumlah parameter biokimia.8 Anak dengan tanda-tanda KAD berat
(durasi gejala yang lama, gangguan sirkulasi, atau penurunan derajat kesadaran) atau
adanya peningkatan risiko edema serebri (termasuk usia < 5 tahun dan onset baru) harus
dipertimbangkan dirawat di unit perawatan intensif anak. Terdapat lima penanganan
prehospital yang penting bagi pasien KAD, yaitu: penyediaan oksigen dan pemantauan
jalan napas, monitoring, pemberian cairan isotonik intravena, tes glukosa, dan
pemeriksaan status mental.8 Penanganan pasien anak dengan KAD, antara lain: 3
• Prinsip utama penanganan KAD sesuai dengan resusitasi emergensi dasar, yaitu airway,
breathing, dan circulation.
• Sebagai tambahan, pasien dengan KAD harus diberikan diet nothing by mouth,
suplementasi oksigen, dan apabila terjadi kemungkinan infeksi, diberikan antibiotik.
• Tujuan utama terapi pada satu jam pertama resusitasi cairan dan pemeriksaan
laboratorium adalah:
- Cairan: pemberian NaCl isotonis bolus, 20 mL/Kg sampai dengan 1 jam atau kurang.
- Glukosa : Tidak diberikan, kecuali bila penurunan glukosa serum mencapai 250 – 300
mg/dL selama rehidrasi. • Tujuan berikutnya dilakukan pada jam-jam selanjutnya setelah
hiperglikemia, asidosis dan ketosis teratasi, yaitu monitoring, pemeriksaan laboratorium
ulang, stabilisasi glukosa darah pada level 150 - 250 mg/dL.

Monitoring
Perlu dilakukan observasi dan pencatatan per jam mengenai keadaan pasien, mencakup

8
medikasi oral dan intravena, cairan, hasil laboratorium, selama periode penanganan.
Monitoring yang dilakukan harus mencakup:2
• Pengukuran nadi, respirasi, dan tekanan darah per jam.
• Pengukuran input dan output cairan setiap jam (atau lebih sering). Apabila terdapat
gangguan derajat kesadaran, maka pemasangan kateterisasi urine perlu dilakukan.
• Pada KAD berat, monitoring EKG akan membantu menggambarkan profil hiperkalemia
atau hipokalemia melalui ekspresi gelombang T.
• Glukosa darah kapiler harus dimonitor per jam (dapat dibandingkan dengan glukosa
darah vena, mengingat metode kapiler dapat menjadi inakurat pada kasus asidosis atau
perfusi perifer yang buruk).
• Tes laboratorium: elektrolit, ureum, hematokrit, glukosa darah, dan gas darah harus
diulangi setiap 2 – 4 jam. Pada kasus berat, pemeriksaan elektrolit dilakukan per jam.
Peningkatan leukosit menunjukkan adanya stress fisiologik dan bukan merupakan tanda
infeksi.
• Observasi status neurologik dilakukan per jam atau lebih sering, untuk menentukan
adanya tanda dan gejala edema serebri: Nyeri kepala, detak jantung melambat, muntah
berulang, peningkatan tekanan darah, penurunan saturasi oksigen, perubahan status
neurologik (gelisah, iritable, mengantuk, atau lemah). Pemeriksaan spesifik neurologik
dapat ditemukan kelumpuhan saraf kranialis atau penurunan respons pupil.

Cairan dan Natrium


Osmolalitas cairan yang tinggi di dalam kompartemen ekstraselular akan
menyebabkan pergeseran gradien cairan dari intrasel ke ekstrasel. Beberapa penelitian
terhadap pasien dengan IDDM yang mendapat terapi insulin menunjukkan defisit cairan
sebanyak kurang lebih 5L bersamaan dengan kehilangan 20% garam natrium dan kalium.
Pada saat yang sama, cairan ekstraselular mengalami penyusutan. Keadaan syok dengan
kegagalan hemodinamik jarang terjadi pada KAD. Pengukuran kadar natrium serum
bukan merupakan ukuran derajat penyusutan cairan ekstrasel terkait efek dilusi cairan.
Osmolalitas efektif (2[Na+ K+] + glukosa) pada saat yang sama berkisar antara 300 –
350 mOsm/L. Peningkatan ureum nitrogen serum dan hematokrit mungkin dapat
memprediksi derajat penyusutan cairan ekstraselular.2,3
Onset dehidrasi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, yang
menyebabkan penurunan regulasi kadar glukosa dan keton yang tinggi di dalam darah.
9
Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa pemberian cairan intravena saja akan
menyebabkan penurunan kadar glukosa darah dalam jumlah yang relatif besar akibat
peningkatan laju filtrasi glomerulus. Tujuan pemberian cairan dan natrium pada KAD,
antara lain:6
• Mengembalikan volume sirkulasi efektif.
• Mengganti kehilangan natrium dan cairan intrasel maupun ekstrasel.
• Mengembalikan laju filtrasi glomerulus dengan meningkatkan clearance glukosa dan
keton dari dalam darah.
• Menghindari edema serebri.
Pada penelitian terhadap hewan dan manusia, terlihat bahwa ada kemungkinan
terjadi peningkatan tekanan intrakranial selama pemberian cairan intravena. Pada hewan
coba yang dibuat ke dalam kondisi KAD, tampak bahwa pemberian cairan hipotonik, bila
dibandingkan cairan hipertonik, berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Pada
pemberian cairan isotonik atau yang mendekati isotonik dapat segera mengatasi asidosis,
bila diberikan sesuai standar. Namun, penggunaan cairan isotonis 0,9% dalam jumlah
besar juga memiliki risiko lain, yaitu asidosis metabolik hiperkloremik.2
Belum terdapat data yang mendukung penggunaan koloid dibandingkan
kristaloid dalam tatalaksana KAD. Juga belum terdapat data mengenai pemberian cairan
yang lebih encer dari larutan NaCl 0,45%. Penggunaan cairan ini, yang mengandung
sejumlah besar cairan dan elektrolit, dapat menyebabkan perubahan osmolaritas dengan
cepat dan memicu perpindahan cairan ke dalam kompartemen intraselular.2

Insulin
Meskipun rehidrasi saja sudah cukup bermanfaat dalam menurunkan konsentrasi
glukosa darah, pemberian insulin juga tidak kalah penting dalam normalisasi kadar
glukosa darah dan mencegah proses lipolisis dan ketogenesis. Meskipun diberikan
dengan dosis dan cara yang berbeda (subkutan, intramuskular, intravena), telah banyak
bukti yang menunjukkan pemberian insulin intravena dosis rendah merupakan standar
terapi efektif. Penelitian fisiologis menunjukkan bahwa insulin pada dosis 0,1
unit/Kg/jam, yang akan mencapai kadar insulin plasma 100 – 200 unit/mL dalam 60
menit, cukup efektif. Kadar ini cukup potensial karena mampu mengimbangi
kemungkinan resistensi insulin dan – yang paling penting – menghambat proses lipolisis
dan ketogenesis, menekan produksi glukosa, dan menstimulasi peningkatan ambilan
glukosa di perifer. Pemulihan asidemia bervariasi bergantung normalisasi kadar glukosa
10
darah.2,3 Adapun pedoman pemberian insulin pada anak dengan KAD, antara lain: 5
• Insulin tidak diberikan sampai hipokalemia terkoreksi.
• Insulin diberikan 0,1 U/Kg secra bolus intravena, dilanjutkan dengan pemberian 0,1
U/Kg/jam intravena secara konstan melalui jalur infus.
• Untuk memberikan drip insulin, penambahan setiap unit regular insulin setara dengan
Kg berat badan pasien untuk setiap 100 mL salin. Pengaturan kecepatan infus adalah 10
mL/jam, sehingga didapatkan dosis 0,1 U/Kg/jam.
• Untuk menghindari keadaan hipoglikemia, dapat ditambahkan glukosa secara intravena
apabila glukosa plasma menurun hingga 250 – 300 mg/dL.

Kalium
Pada orang dewasa dengan KAD, terjadi penurunan kalium hingga 3 – 6
mmol/Kg. Namun, pada anak, data yang ada masih sedikit. Sebagian besar kehilangan
kalium dari intrasel adalah hipertonisitas, defisiensi insulin, dan buffering ion hidrogen di
dalam sel. Kadar kalium serum pada awal kejadian dapat normal, meningkat, atau
menurun. Hipokalemia yang terjadi berkaitan dengan perjalanan penyakit yang lama,
sedangkan hiperkalemia terjadi akibat penurunan fungsi renal. Pemberian insulin dan
koreksi asidosis akan memfasilitasi kalium masuk ke intrasel sehingga kadar dalam
serum menurun.3,8
Adapun pedoman pemberian cairan dan kalium pada anak dengan KAD, antara
lain:3,7
• Berikan larutan NaCl isotonik atau 0,45% dengan suplementasi kalium.
• Penambahan kalium berupa kalium klorida, kalium fosfat, atau kalium asetat.
• Apabila kadar kalium serum berada pada nilai rendah yang membahayakan,
dipertimbangkan pemberian kalium oral (atau melalui NGT) dalam formulasi cair.
Apabila koreksi hipokalemia lebih cepat daripada pemberian intravena, kecepatan
pemberian harus dikurangi.
• Apabila kadar kalium serum < 3,5, tambahkan 40 mEq/L kedalam cairan intravena.
• Apabila kadar kalium serum 3,5 – 5,0, tambahkan 30 mEq/L
• Apabila kadar kalium serum 5,0 – 5,5, tambahkan 20 mEq/L
• Apabila kadar kalium serum lebih besar dari 5,5, maka tidak perlu dilakukan
penambahan preparat kalium ke dalam cairan intravena.
• Apabila kadar kalium serum tidak diketahui, evaluasi gambaran EKG untuk menilai
profil hiperkalemia pada EKG.
11
Fosfat
Penurunan kadar fosfat intrasel terjadi akibat diuresis osmotik. Pada dewasa,
penurunan berkisar antara 0,5 – 2,5 mmol/Kg, sedangkan pada anak belum ada data yang
lengkap. Penurunan kadar fosfat plasma setelah terapi dimulai akan semakin memburuk
dengan pemberian insulin, karena sejumlah besar fosfat akan masuk ke kompartemen
intraselular. Kadar fosfat plasma yang rendah berhubungan dengan gangguan metabolik
dalam skala yang luas, yaitu penurunan kadar eritrosit 2,3-difosfogliserat dan
pengaruhnya terhadap oksigenasi jaringan. Penurunan kadar fosfat plasma akan terjadi
sampai beberapa hari setelah KAD mengalami resolusi. Namun, beberapa penelitian
prospektif menunjukkan tidak adanya keuntungan klinis yang bermakna pada terapi
penggantian fosfat. Meski demikian, dalam upaya menghindari keadaan hipokalemia
berat, kalium fosfat dapat diberikan secara aman yang dikombinasikan dengan kalium
klorida atau asetat untuk menghindari hiperkloremia.2

Asidosis
Asidosis yang berat dapat diatasi dengan pemberian cairan dan insulin. Pemberian
insulin akan menghentikan sintesis asam keton dan memungkinkan asam keton
dimetabolisme. Metabolisme keto-anion akan menghasilkan bikarbonat (HCO3-) dan
akan mengoreksi asidemia secara spontan. Selain itu, penanganan hipovolemia akan
memperbaiki perfusi jaringan dan fungsi renal yang menurun, sehingga akan
meningkatkan ekskresi asam organik dan mencegah asidosis laktat.2
Pada KAD, terjadi peningkatan anion gap. Anion utama dalam hal ini adalah
hidroksibutirat dan asetoasetat.
Anion gap = [Na+] – [Cl-] + [HCO3-]
Nilai Normal: 12 ± 2 mmol/L

Indikasi pemberian bikarbonat pada KAD masih belum jelas. Beberapa penelitian
menelaah pemberian natrium bikarbonat kepada sejumlah anak dan dewasa, namun tidak
menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.2 Sebaliknya, terdapat beberapa alasan
untuk tidak menggunakan bikarbonat. Hal ini diperkuat oleh kenyataan bahwa terapi
bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP paradoksikal dan koreksi asidosis yang
terlalu cepat dengan bikarbonat akan menghasilkan keadaan hipokalemia dan
12
meningkatkan penimbunan natrium sehingga terjadi hipertonisitas serum. Selain itu,
terapi alkali dapat meningkatkan produksi badan keton oleh hepar, sehingga
memperlambat pemulihan keadaan ketosis.2,6
Namun, pada pasien tertentu dan pada keadaan tertentu, pemberian terapi alkali
justru memberikan keuntungan, misalnya pada keadaan asidemia sangat berat (pH < 6,9)
yang disertai dengan penurunan kontraktilitas jantung dan vasodilatasi perifer, maka
pemberian terapi alkali ditujukan untuk menangani gangguan perfusi dan hiperkalemia
yang mengancam jiwa.6

Edema Serebri
Terapi edema serebri harus dilakukan sesegera mungkin setelah gejala dan tanda
muncul. Kecepatan pemberian cairan harus dibatasi dan diturunkan. Meskipun manitol
menunjukkan efek yang menguntungkan pada banyak kasus, namun sering kali justru
menimbulkan efek merusak bila pemberian tidak tepat. Pemberian manitol harus
dilakukan sesuai keadaan dan setiap keterlambatan pemberian akan mengurangi
efektivitas. Manitol intravena diberikan 0,25 - 1,0 g/Kg selama 20 menit pada pasien
dengan tanda edema serebri sebelum terjadi kegagalan respirasi. Pemberian ulang
dilakukan setelah 2 jam apabila tidak terdapat respons positif setelah pemberian awal.
Saline hipertonik (3%), sebanyak 5 - 10 mL/Kg selama 30 menit dapat digunakan sebagai
pengganti manitol. Intubasi dan ventilasi mungkin perlu dilakukan sesuai kondisi.
Seringkali, hiperventilasi yang ekstrem terkait dengan edema serebri yang terkait dengan
KAD.2,3,7

2.6 Pencegahan

Sebelum Diagnosis
Diagnosis awal mencakup skrining genetik dan imunologi terhadap anak dengan
risiko tinggi KAD terkait onset diabetes mellitus. Kesadaran tinggi terhadap individu
dengan riwayat keluarga dengan IDDM juga akan membantu menurunkan risiko KAD.
Berbagai strategi, seperti publikasi kesehatan oleh dokter dan sekolah pada anak-anak

13
akan menurunkan komplikasi KAD dari 78% hingga hampir 0%. Peningkatan kesadaran
dan pemahaman masyarakat mengenai tanda dan gejala diabetes harus dilakukan agar
diagnosis dini menjadi lebih mudah dan misdiagnosis dapat dicegah.2,3

Sesudah Diagnosis
Pada pasien dengan terapi insulin kontinu, episode KAD dapat diturunkan
dengan edukasi algoritmik mengenai diabetes mellitus. Setiap gejala yang merujuk pada
episode KAD harus segera ditangani. Pada kasus rekurensi KAD yang multiple, selain
dengan pemberian insulin berkala, juga diberikan edukasi yang baik, evaluasi psikososial,
dan status kesehatan fisik ke pusat pelayanan kesehatan.2

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Syahputra, Muhammad. Diabetik Ketoacidosis. Bagian Biokimia Fakultas kedokteran


Universitas Sumatera Utara, Medan: 2003. Hal 1-14
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. European Society for Paediatric
Endocrinology / Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on
Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;113:133-40.
3. Young GM. Pediatrics Diabetic Ketoacidosis. eMedicine Specialties, 2008. (Diakses
dari website www.eMedicine.com, pada tanggal 9 September 2018).
4. Felner EI, White PC. Improving management of diabetic ketoacidosis in children.
Pediatrics 2001;108:735-40.
5. Lamb WH. Diabetic Ketoacidosis. eMedicine Specialties, 2008. (Diakses dari website
www.eMedicine.com, pada tanggal 9 September 2018).
6. Sperling MA. Diabetes Mellitus in Children dalam Nelson Textbook of Pediatrics,
edisi ke-16. Editor: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. WB Saunders Company,
2000. Hal 1770-1777
7. Wolfsdore J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis in infant, children, and
adolescent: A consensus statement from American Diabetes Association. Diabetes
Care 2006;29(5):1050-9.
8. Harris GD, Fiordalisi I. Physiologic management of diabetic ketoacidemia: A 5-year
prospective pediatric experience in 231 episodes. Arch Pediatr Adolesc Med
1994;148:1046-52

15