Anda di halaman 1dari 5

POMR Problem Oriented Medical Report

Nama : Ny. S Alamat : Bhaskara III/33, Surabaya


Usia : 77 th Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Clue and Initial Planning


Summary of Database Problem List
Cue Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.S, 77 th - Ny.A, 77 th Ny.A, 77 th Colic Abdomen
Colic Colic Abdomen Et causa S GIT Endoskopi  MRS  Keluhan  Menjelaskan
Anamnesis abdomen bleeding DD USG  Diit TKTP  Sign & kepada
Keluhan Utama: Sakit Perut Melena S Adhesion Abdomen 1700 kkal Symptom pasien dan
RPS: Nyeri dirasakan sejak Nausea formation Foto BOF lunak sedikit  Vital sign keluarga
kemarin (1 hari SMRS),di vomiting post op tapi sering  Serum tentang
seluruh perut, nyeri timbul Leukositosis  RL500 cc/2 Elektrolit penyakit
medadak, terus meners, jam  GDA yang diderita
nyweri terasa seperti dililit,  Inj.  EKG pasien.
nyeri tidak dapat Omeprazol  Menjelaskan
ditunjuk,VAS 9 2x1 kepada
 Inj. pasien dan
Pasien Juga mengeluhkan Ondansetron keluargapasi
mual muntah bersamaan 2x8mg iv en tentang
dengan, muntah sebanyak ½  Inj. Ranitidin rencana
gelas, >10x/hari, berisi 3x50mg diagnosis
makanan dan air, memberat
 Inj.  Menjelaskan
saat minum air kepada
Santagesic
Pusing (-) pasien dan
3x 500mg
Batuk (-) keluargapasi
 Inj
BAK kuning jernih en tentang
Ceftriaxone
BAB terakhir pagi, berwarna rencanaterapi
2x1 gr
hitam seperti petis, Muntah  Menjelaskan
darah (-) Ny.A, 77 th tentang
Ny.A, 77 th Ny.A, 77 th Anemia Serum iron,
prognosis
RPD: Anemia 7,9 Anemia hipokrom Defisiensi fe TIBC kepada
Sebelumnya (2bulan yang Meningkatan mikrositik DD Anemia pasien dan
POMR Problem Oriented Medical Report

lalu) pernah sakit seperti ini oksidenasi (-) Def Vit B12 keluarga
dibawa ke IGD dan diinjeksi Hipokrom DD Anemia pasien
obat sembuh dulu juga pernah Mikrositik pada penyakit
sakit seperti ini setelah kronik
Operasi kandungan, Ca servik
tahun 1992,

RPK:
DM (-), HT (-), jantung (-)

R.Pengobatan:
-

R. Alergi:
-

R. Sos :
Sehari-hari makan minum
teratur minum 2 L/hari,
beraktivitas sendiri dengan
tongkat,

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : lemah
Kesadaran :CM
GCS 456
Tanda vital :
TD : 135/100 mmHg
RR : 20 kali/menit
Suhu Ax : 37,1oC
Nadi : 76 kali/menit
POMR Problem Oriented Medical Report

BB 50 kg
TB 154 cm
BMI 22,2 (normal)

Status Generalis:
Kepala:
konjunctiva anemis (+), sklera
ikterik (-), dyspneu (-),
sianosis (-), Hidung dbn,
Mulut dbn

Leher: KGB dbN

Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas jantung dbn
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : bentuk dada normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, pola nafas normal
P: gerak nafas simetris, nyeri
tekan -, krepitasi -, fremitus
taktil dbn di seluruh lapang
paru, ekspansi dinding dada
simetris.

P:
Son Son
Son Son
POMR Problem Oriented Medical Report

Son Son

A: ves ves
ves ves
ves ves

wh -, rh -

Abdomen
I: Flat, jejas (-)
A: BU (+) normal
P : nyeri tekan seluruh regio
regio abdomen
P:

Tym Tym Tym


Tym Tym Tym
Tym Tym Tym
Batas hepar dbn
Limpa dbn
Ginjal dbn

Ekstremitas
akral hangat +/+
+/+
oedem -/-
-/-
CRT < 2 detik
Cyanosis (-)
Laboratorium
Hb 7,9g/dl
Leukosit 12.340/mm3
POMR Problem Oriented Medical Report

(dominasi neutrofil 84%)


Trombosit 254.000 /mm3
Hematokrit 26,7 %
MCV 77,6 fl (mikrositik)
MCH 23 pg (hipokrom)
MCHC 29, 6 g/dl
BUN 33
Creatinin 2,2
Kalium : 4,4
Natrium : 140
Clorida : 104