BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Definisi

1. Direktur RS adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja;

2. Staf Medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi yang menyelenggarakan praktik
kedokteran di RSUD Tugu Koja;
3. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter, dokter spesialis,
dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan;
4. Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, dokter spesialis
dan dokter gigi sesuai kompetensi dan kewenangannya yang dapat berupa pelayanan
promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau rehabilitatif;
5. Unit pelayanan antara lain rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, kamar bersalin, radiologi,
laboratorium dan unit pelayanan lain yang sah menurut peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku;
6. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) adalah suatu peraturan organisasi
staf medis dan Komite Medis yang ditetapkan oleh RSUD Tugu Koja sebagai kerangka
acuan untuk pengaturan yang dapat diterima secara umum;
7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan Rumah Sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
8. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan Kepala/Direktur Rumah Sakit
kepada seorang Staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya .
9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap Staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
10. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap Staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis.
12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok Staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

1
13. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter, dokter spesialis, dan dokter gigi yang
telah diregistrasi;
14. Pengangkatan staf medis adalah penempatan seorang dokter, dokter spesialis dan dokter
gigi untuk menjadi staf medis fungsional yang memiliki kewenangan menyelenggarakan
praktik kedokteran;
15. Pengangkatan kembali staf medis adalah penempatan seorang dokter, dokter spesialis, dan
dokter gigi kembali menjadi staf medis fungsional setelah mengikuti tugas belajar atau
ditempatkan pada jabatan non fungsional

2
 BAB II
NAMA,TUJUAN,TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN

Pasal 2
Nama
1) Nama kelompok Dokter, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis yang
berhak memberikan pelayanan medis di Rumah Sakit ini adalah Staf Medik Fungsional
(SMF) Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja
2) Pengelompokan anggota SMF berdasarkan bidang spesialisasi/keahlian yang ada di Rumah
sakit.
3) Setiap Kelompok Staf Medis minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter.
4) Kelompok Dokter Umum masuk dalam SMF Dokter umum, kelompok dokter spesialis
masuk dalam SMF Dokter Spesialis , kelompok Dokter Gigi masuk dalam SMF Dokter
Gigi dan Dokter Gigi spesialis masuk dalam SMF Dokter Gigi spesialis .
5) Pengelompokkan Staf Medis dengan cara lain dengan pertimbangan khusus dapat dilakukan
dengan beberapa cara sebagai berikut :
a. Penggabungan tenaga dokter umum , dokter spesialis , dokter gigi dan dokter gigi
spesialis dengan spesialisasi/keahlian yang berbeda;
b. Penggabungan dilakukan apabila jumlahnya kurang dari 2 (dua) orang sehingga tidak
memungkinkan untuk membentuk Staf Medis sendiri;
c. Penggabungan harus memperhatikan kemiripan disiplin ilmu tersebut dan wajib diikuti
dengan pembagian dan tugas dan wewenang yang jelas yang dituangkan di dalam
kebijakan dan prosedur pelayanan medis Rumah Sakit .
6) Nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari ketua – ketua Staf medis
fungsional dan atau yang mewakili disiplin ilmu tertentu adalah Komite Medik Rumah
Sakit Umum Daerah Tugu Koja.
7) Komite Medik berkantor di Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja, beralamat di Jalan
walang permai no. 39, Kelurahan Tugu Utara, Kecamatan Koja, Jakarta Utara.

Pasal 3
Tujuan Pedoman

Tujuan pedoman pengorganisasian staf medis RSU D Tugu Koja adalah

a. Memberikan keleluasaan kepada staf medis untuk mengatur berdasarkan prinsip –

prinsip yang dapat diterima secara umum;

3
 b. Menjamin penyelenggaraan praktik kedokteran sesuai dengan standar profesi yang
berlaku;
c. Menjamin seluruh pasien RSUD Tugu koja mendapatkan layanan medis dan perhatian
serta memastikan pemberian pelayanan medis tidak didasarkan pada suku, agama, ras,
etnis, warna kulit, kebangsaan, jenis kelamin, cacat mental atau fisik, umur, kondisi
kesehatan, status perkawinan, asal usul dan orientasi seksual;
d. Menyediakan wadah untuk membahas dan mencari jalan keluar persoalan – persoalan
yang berhubungan dengan etika profesi kedokteran atau penyalahgunaan kewenangan
klinis oleh staf medis;
e. Menyediakan wadah koordinasi dengan pihak manajemen dan tenaga kesehatan lainnya
di RSUD Tugu Koja ;
f. Merumuskan dan memelihara tata tertib, ketentuan dan peraturan untuk pengaturan staf
medis yang menyelenggarakan praktik kedokteran di RSUD Tugu Koja;
g. Memastikan seluruh staf medis selalu berusaha mempertahankan kualitas profesionalnya
dalam bekerja sebagai wujud konsekuensi kewenangan klinis yang diberikan dalam
melaksanakan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian tindakan medis dan terapi
yang tepat;
h. Membantu merencanakan pengembangan fasilitas, tenaga kesehatan dan program RSUD
Tugu Koja.

Pasal 4
Tanggung Jawab Individu Staf Medis

Tanggung jawab individu staf medis di RSUD Tugu Koja:

a. Mematuhi seluruh ketentuan kepegawaian yang berlaku di RSUD Tugu Koja;
b. Menunjukkan komitmen untuk mewujudkan visi dan misi RSUD Tugu Koja;
c. Memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat sesuai kemampuan yang
dimilikinya sebagaimana yang dikehendaki oleh peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku;
d. Mematuhi Standar Pelayanan Medis dan standar lain yang diterapkan RSUD Tugu Koja;
e. Memakai tanda pengenal sebagai staf medis RSUD Tugu Koja pada saat memberikan
pelayanan medis;
f. Berpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan baik pertemuan untuk membahas masalah
medis, perencanaan atau pertemuan lain untuk meningkatkan kinerja pelayanan medis
RSUD Tugu Koja.

4
 Pasal 5
Tanggung Jawab Kelompok Staf Medis

Tanggung jawab kelompok staf medis di RSUD Tugu Koja :

a. Memberikan rekomendasi melalui Komite Medis/panitia kredensial kepada Direktur
terhadap permohonan pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali;
b. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik kedokteran staf medis berdasarkan data
yang komprehensif;
c. Memberikan kesempatan bagi staf medis untuk mengikuti Continuing Professional
Development (CPD) / Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB);
d. Memberi masukan kepada Direktur melalui Ketua Komite Medis hal-hal yang terkait
dengan praktik kedokteran;
e. Membuat laporan melalui ketua Komite Medis kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis /
Direktur;
f. Membuat Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standard Procedure Operating (SPO) serta
dokumen terkait lainnya dan merevisinya secara berkala sesuai perkembangan ilmu
pengetahuan dan fasilitas RSU Daerah Tugu Koja;
g. Dalam pembuatan Standar Pelayanan Medis (SPM) dan setiap revisinya harus mendapat
persetujuan dari Komite Medis dan Direktur untuk memenuhi azas legalitas.

Pasal 6
Tanggung Jawab Komite Medik

Tanggung jawab Komite Medik di RSU D Tugu Koja :

a. Memberikan rekomendasi dan saran kepada Direktur baik diminta maupun tidak diminta
terkait dengan penyelenggaraan praktik kedokteran, pengembangan dan pembukaan layanan
medis di RSUD Tugu Koja;
b. Melakukan evaluasi dan pembinaan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang
komprehensif;
c. Menyusun jadwal pendidikan kedokteran berkelanjutan /Continuing Professional
Development (CPD) untuk seluruh staf medis;
d. Memberikan laporan berkala penyelenggaraan praktik kedokteran Di RSUD Tugu Koja;
e. Menyusun indikator mutu klinis;
f. Menyusun uraian tugas alat kelengkapan Komite Medik untuk ditetapkan oleh direktur
dengan surat keputusan;

5
 Pasal 7
Kewajiban Umum Dan Khusus Staf Medis

(1) Kewajiban umum staf medis RSUD Tugu Koja:

a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien RSUD Tugu Koja sesuai ketentuan,
peraturan dan standar yang berlaku di RS;
b. Setuju untuk mempelajari dan mematuhi seluruh ketentuan, peraturan dan standar yang
berlaku di RSUD Tugu Koja dalam memberikan layanan medis;
c. Tidak memberikan layanan medis sebelum dinyatakan memenuhi syarat untuk
melakukan praktik kedokteran di RSUD Tugu Koja oleh panitia kredensial.
(2) Kewajiban khusus staf medis RSUD Tugu Koja:
a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien RS sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien bahkan juga sekalipun
pasien itu telah meninggal;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan kecuali bila yakin ada orang
lain yang bertugas dan mampu melakukan.

Pasal 8
Kewajiban Kelompok Staf Medis

Kewajiban kelompok staf medis di RSUD Tugu Koja:

a. Menyusun standar prosedur operasional administrasi/manajerial seperti pengaturan tugas
rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, kamar bersalin, visite, ronde, pertemuan klinik,
presentasi kasus, prosedur konsultasi;
b. Penyusunan standar prosedur operasional administrasi/manajerial sebagaimana yang
dimaksud huruf (a) di bawah koordinasi dan kendali kepala seksi pelayanan medik;
c. Menyusun standar pelayanan medis untuk 10 penyakit terbanyak;
d. Penyusunan standar pelayanan medis sebagaimana yang dimaksud huruf (c) di bawah
koordinasi dan kendali Komite Medik;
e. Menyusun uraian tugas dan kewenangan masing-masing staf medis.

6
 Pasal 9
Kewajiban Komite Medik

Kewajiban Komite Medik:

a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff by laws);

b. Membuat standarisasi format standar pelayanan medis;

c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu

klinik;

d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan

profesi medis;

7
 BAB III

PENUGASAN PENEMPATAN STAF MEDIS BARU DAN PENUGASAN /

PENEMPATAN ULANG

Pasal 10
Pengangkatan Staf Medis

(1) Pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali wajib memperhatikan kebutuhan
masyarakat dan kesinambungan pelayanan kesehatan di RSUD Tugu Koja;
(2) Kelompok staf medis atau komite medis wajib membuat tata cara dan persyaratan
administrasi untuk pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali;
(3) Dalam membuat tata cara dan persyaratan administrasi sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (1) harus mengacu pada standar profesi dan standar kompetensi yang
dikembangkan oleh perhimpunan profesi.

Pasal 11
Persyaratan Staf Medis

(1) Untuk dapat diangkat sebagai staf medis RS, seorang dokter harus memenuhi ketentuan:
a. Telah dinyatakan lulus oleh fakultas kedokteran/kedokteran gigi yang terakreditasi
di Indonesia atau lulusan fakultas kedokteran/kedokteran gigi luar negeri yang telah
menyelesaikan masa adaptasi, dibuktikan dengan ijazah atau keterangan yang
sejenis oleh lembaga yang berwenang;
b. Telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku;
c. Membuat surat pernyataan bersedia mengurus surat izin praktik setelah diterima
secara resmi sebagai staf medis;
d. Tidak sedang melakukan pelanggaran hubungan kerja dengan rumah sakit tempat
bekerja sebelumnya
(2) Staf medis dapat diberhentikan baik secara tetap atau sementara apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Menyatakan mengundurkan diri sebagai staf medis RSUD Tugu Koja;
c. Pindah tempat tugas ke rumah sakit lain;
d. Mendapat hukuman disiplin karena pelanggaran peraturan kepegawaian, kode etik
profesi dan kode etik rumah sakit;

8
 e. Mendapat hukuman karena melakukan tindak pidana yang telah memiliki kekuatan
hukum tetap;
f. Dinyatakan oleh dokter penguji kesehatan mengalami cacat fisik atau cacat mental
baik yang bersifat permanen atau sementara sehingga tidak memungkinkan untuk
menyelenggarakan praktik kedokteran.
(3) Permintaan untuk melakukan pengujian kesehatan diajukan oleh Direktur atau Kepala
Seksi Pelayanan Medis atas usul Komite Medik.

Pasal 12
Ketentuan Kehadiran Rapat Kredensial

(1) Pengangkatan staf medis, pengangkatan kembali, pemberhentian tetap dan

pemberhentian sementara dilakukan dalam rapat panitia kredensial.
(2) Rapat kredensial sebagaimana yang dimaksud ayat (1) harus dihadiri oleh ketua
kelompok staf medis dimana staf medis tersebut ditempatkan atau akan ditempatkan
serta harus dihadiri oleh Kepala Seksi Pelayanan Medis dan atau Direktur.

Pasal 13
Prosedur Rekrutmen Staf Medis

Prosedur rekrutmen staf medis :

a. Dokter, dokter gigi dan dokter spesialis yang akan diangkat menjadi staf medis atau
akan diangkat kembali mengajukan surat permohonan ke Direktur;
b. Direktur meneruskan surat permohonan ke Komite Medik;
c. Komite Medik memerintahkan panitia kredensial untuk menilai persyaratan administrasi
dan syarat-syarat lain sesuai ketentuan yang berlaku;
d. Panitia kredensial menyerahkan hasil penilaian ke Komite Medik untuk selanjutnya
diserahkan ke Direktur dalam amplop tertutup;
e. Hasil penilaian Panitia kredensial bersifat rahasia;
f. Direktur menerbitkan surat keputusan untuk menerima atau menolak permohonan untuk
diangkat menjadi staf medis atau diangkat kembali sesuai hasil penilaian panitia
kredensial;
g. Dalam hal hasil penilaian panitia kredensial memenuhi syarat untuk diangkat atau
diangkat kembali selanjutnya Direktur menerbitkan surat keputusan penempatan pada
kelompok staf medis sesuai kompetensi staf medis.

9
 BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS

Pasal 14
Kategori

Staf medis berdasarkan hubungan kerja dengan RSUD Tugu Koja terbagi ke dalam
beberapa kategori:
a. Dokter Tetap adalah dokter, dokter spesialis dan dokter gigi bekerja purna waktu dan
mendapat gaji tetap dari RSUD Tugu Koja. Setiap dokter tetap berhak untuk dipilih dan
memilih pada berbagai jabatan staf medis, berhak berbicara dalam pertemuan staf
medis, berhak untuk berpartisipasi aktif mengikuti berbagai kegiatan staf medis serta
mengahadiri pertemuan staf medis serta berhak melaksanakan kegiatan pelayanan
medis di kelompok staf medis sesuai penempatannya.
b. Dokter Kontrak adalah dokter, dokter spesialis dan dokter gigi yang diangkat untuk
jangka waktu tertentu, bekerja purna waktu dan mendapat gaji tetap dari RSUD Tugu
Koja. Setiap dokter kontrak berhak untuk dipilih dan memilih pada berbagai jabatan staf
medis, berhak berbicara pada pertemuan staf medis, berhak untuk berpartisipasi aktif
mengikuti berbagai kegiatan staf medis serta menghadiri pertemuan staf medis serta
berhak melaksanakan kegiatan pelayanan medis di kelompok staf medis sesuai
penempatannya.
c. Dokter tamu adalah dokter, dokter spesialis dan dokter gigi yang bekerja paruh waktu di
RSUD Tugu Koja, dan tidak mendapat gaji tetap dari RSUD Tugu Koja. Setiap dokter
tamu berhak untuk memilih tetapi tidak memiliki hak untuk dipilih pada berbagai
jabatan staf medis, memiliki hak bicara pada pertemuan staf medis, berpartisipasi aktif
dalam kegiatan staf medis, menghadiri pertemuan medis serta berhak melaksanakan
kegiatan pelayanan medis di kelompok staf medis sesuai penempatannya.
d. Dokter Kehormatan adalah dokter yang tidak lagi memiliki hubungan kerja dengan
RSUD Tugu Koja namun memiliki keinginan untuk memberikan kontribusi aktif bagi
pengembangan RSUD Tugu Koja. Setiap dokter kehormatan tidak berhak untuk
memilih dan dipilih pada berbagai jabatan staf medis, memiliki hak berbicara pada
pertemuan staf medis, memiliki hak untuk berpartisipasi aktif pada kegiatan staf medis
dan menghadiri pertemuan staf medis jika di undang.

10
 BAB V
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGE)

Pasal 15
Hak Klinik

(1) Kewenangan klinis untuk melakukan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian terapi
dan prosedur serta tindakan medis lainnya diberikan pada staf medis sesuai dengan
kompetensi yang dimilikinya.
(2) Kewenangan klinis staf medis berakhir dengan sendirinya pada saat masa
berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) habis.

Pasal 16
Pemberian Rekomendasi

(1) Direktur atas usulan Komite Medik dapat memberikan kewenangan klinis sementara
(temporary privileges) pada staf medis tertentu.
(2) Staf medis tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (1) diberikan pada staf medis yang
berakhir masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) atau dokter/dokter gigi yang
ditempatkan pada kelompok Staf Medis Spesialis.
(3) Masa pemberian kewenangan klinis sementara (temporary privileges) maksimal 6 (enam)
bulan untuk staf medis yang masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) habis dan
berakhirnya penempatan pada kelompok Staf Medis Spesialis untuk dokter/dokter gigi.
(4) Pemberian kewenangan klinis pada dokter/dokter gigi yang ditempatkan pada Kelompok
Staf Medis Spesialis harus disertai dengan uraian kewenangan klinis secara tertulis.

Pasal 17
Pembatasan Hak Klinik

(1) Dalam situasi tertentu Direktur dapat memberikan kewenangan klinis darurat
(emergency privileges) pada staf medis RSUD Tugu Koja atau dokter, dokter gigi dan
dokter spesialis yang bukan staf medis RSUD Tugu Koja untuk menjaga kelangsungan
pelayanan medis di RSUD Tugu Koja.
(2) Pemberian kewenangan klinis darurat (emergency privileges) pada staf medis
RSUD Tugu Koja berakhir dengan sendirinya setelah staf medis yang memiliki kompetensi
telah berada dan bertugas kembali di RSUD Tugu Koja.

11
 (3) Pemberian kewenangan klinis untuk dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis yang bukan staf medis RSUD Tugu Koja sebagaimana yang dimaksud ayat (1)
berakhir setelah situasi memungkinkan Panitia Kredensial melakukan rapat penilaian.

Pasal 18
Pelimpahan Wewenang Atau Pendelegasian

(1) Untuk kepentingan bakti sosial, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan
penanggulangan bencana, Direktur dapat memberikan kewenangan klinis sesaat
(professional privileges) pada dokter, dokter gigi dan dokter spesialis yang bukan staf medis
RSUD Tugu Koja.
(2) Pemberian kewenangan klinis sesaat berakhir dengan sendirinya setelah masa bakti sosial,
penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan penanggulangan bencana dinyatakan
berakhir oleh Direktur atau pejabat yang berwenang.

Pasal 19
Pencabutan Hak Klinik

Pencabutan Hak Klinik tersebut dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite
medik.

Pasal 20
Tahapan

Kewenangan klinis staf medis berakhir bila hubungan hukum staf medis yang bersangkutan dengan
rumah sakit telah berakhir atau penugasan klinisnya dicabut oleh direktur rumah sakit atas
rekomendasi komite medik.

12
 BAB VI
INVESTIGASI

Pasal 21
Investigasi

(1) Atas permintaan Direktur, Komite Medik memerintahkan Sub Komite Etika untuk
penyelidiki dugaan terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktik atau penyalahgunaan
kewenangan klinis lainnya.
(2) Sub Komite Etika menyampaikan laporan hasil penyelidikan kepada Komite
Medik secara tertulis dengan tembusan kepada Direktur.
(3) Jika terdapat bukti-bukti pendahuluan yang cukup maka Komite Medik memerintahkan Sub
Komite Etika mengadakan rapat untuk memanggil staf medis terlapor untuk dimintai
keterangan.
(4) Untuk menjaga prinsip penyelesaian yang adil maka setiap rapat Sub Komite
Etika yang dilaksanakan karena terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktik atau
penyalahgunaan kewenangan klinis lainnya harus dihadiri oleh Direktur dan atau Kepala
Seksi Pelayanan Medis.

Pasal 22
Rekomendasi

(1) Berdasarkan rekomendasi Sub Komite Etika, Komite Medik mengadakan rapat untuk
merumuskan bentuk/jenis pembinaan atau hukuman yang akan diberikan kepada staf medis
yang terbukti melakukan pelanggaran etika profesi, malpraktik atau penyalahgunaan
kewenangan klinis.
(2) Komite Medik menyampaikan secara tertulis bentuk/jenis pembinaan atau
hukuman yang akan diberikan pada staf medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
untuk selanjutnya ditetapkan dalam surat keputusan.

13
 BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS

Pasal 23
Struktur Organisasi Komite Medik

Struktur Organisasi Komite Medik Rumah Sakit terdiri atas :

1) Ketua, yang dijabat oleh Dokter yang dipilih oleh Staf Medis Fungsional;
2) Sekretaris, yang dipilih oleh Ketua Komite Medik;
3) Anggota, yang terdiri dari semua Ketua Kelompok Staf Medis atau yang mewakili.

Pasal 24
Masa Jabatan

Komite Medik pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan masa kerja selama
3 (tiga) tahun, berkedudukan di bawah serta bertanggungjawab kepada Direktur.

Pasal 25
Sekretaris Komite Medik

1) Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik;

2) Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang Dokter ;
3) Sekretaris Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu Sub Komite.

Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi/staf
sekretariat purna waktu.

Pasal 26
Persyaratan Ketua Komite Medik

Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik adalah :

1) Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
2) Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran, dan dampak yang
luas;
3) Peka terhadap perkembangan Rumah Sakit;
4) Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
5) Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan profesinya; dan

14
 6) Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

Pasal 27
Pemberhentian Komite Medik

1) Ketua komite medik diberhentikan apabila:

a. Diminta oleh 2/3 atau lebih anggota staf medis
b. Mengajukan permohonan untuk berhenti menjadi ketua komite medik
c. Kondisi kesehatannya menyebabkan tidak dapat bertugas optimal
d. Berhalangan tetap
2) Ketua komite medik diberhentikan melalui surat keputusan Direktur Rumah Sakit.
3) Dalam hal pengajuan permohonan untuk berhenti sebagai ketua komite medik, haknya
sebagai staf medis tetap berlaku.

Pasal 28
Tugas, Fungsi Dan Tanggung Jawab

Tugas Komite Medik :

1) Membantu Direktur menyusun standar pelayanan medis dan memantau pelaksanaannya;
2) Membina etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi;
3) Mengatur kewenangan klinis masing-masing Kelompok Staf Medis;
4) Membantu Direktur menyusun Peraturan Pola Tata Kelola Staf Medis (Medical Staff By laws)
serta memantau pelaksanaannya;
5) Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan medikolegal;
6) Melakukan koordinasi dengan Kepala Seksi Pelayanan Medis dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas Kelompok Staf Medis;
7) Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis;
8) Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis; dan
9) Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur.

Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah dalam pemberian pelayanan medis, yang
rincianyanya adalah sebagai berikut :
1) Memberikan saran kepada Direktur;
2) Mengkoordinasikan atau mengarahkan kegiatan pelayanan medis;
3) Menangani hal-hal berkaitan dengan ethical performance; dan
4) Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dipatuhi dan dilaksanakan
oleh Staf Medis.

15
Tanggung jawab Komite Medik:
1) Mutu pelayanan medis.
2) Pembinaan etik kedokteran.
3) Pengembangan profesi medis.

Pasal 29
Wewenang Komite Medik

Wewenang Komite Medik:

1) Memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.
2) Memberikan pertimbangan rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan alat medis dan
penunjang medis serta pengembangan pelayanan.
3) Monitoring dari evaluasi mutu pelayanan medis.
4) Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran.
5) Membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis.
6) Membentuk Tim Klinis lintas profesi.
7) Memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi.

Pasal 30
Tata kerja Komite Medik

Tata kerja komite medik secara administratif :

1) Rapat rutin komite medik dilakukan minimal satu kali setiap bulan.
2) Rapat komite medik dengan ketua kelompok staf medis dan atau dengan semua staf medis
dilakukan minimal satu kali setiap bulan.
3) Rapat komite medis dengan direksi dilakukan minimal satu kali setiap bulan.
4) Rapat insidentil, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
5) Menetapkan tugas dan kewajiban sub komite, termasuk pertanggung jawabannya terhadap suatu
program.

Tata kerja komite medik secara teknis :

1) Menjabarkan hubungan antara komite medik sebagai penilai kompetensi dan etika profesi
dengan manajemen rumah sakit sebagai pemegang kewenangan pengelolaan rumah sakit.
2) Koordinasi antara komite medik dengan manajemen rumah sakit dalam menangani masalah
tenaga dokter serta pengaturan penyampaian informasi kepada pihak luar seperti perkumpulan
profesi dan pihak lain non profesi seperti kepolisian dan jajaran hukum.
16
 Pasal 31
Honorarium

1) Anggaran komite medik dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

2) Anggaran disusun setiap tahun dan diajukan kepada direkur rumah sakit.
3) Anggaran disusun untuk keperluan : ATK, pelaksanaan program, rapat, penggandaan dan lain-
lain.

Pasal 32
Jadwal Pelaksanaan Rapat Manajemen Rumah Sakit

Rapat Bulanan:
1) Komite medik melakukan rapat dengan ketentuan :
a) Rapat rutin, dilakukan sekali setiap bulan;
b) Rapat bersama semua Kelompok Staf Medis, dilakukan sekali setiap bulan;
c) Rapat koordinasi bersama Direktur atau Kasie Pelayanan Medik, dilakukan sekali setiap
bulan;
d) Rapat darurat, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas masalah yang sangat urgen.
2) Rapat dipimpin oleh Ketua atau yang mewakili berdasarkan kesepakatan para anggota, dan
3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri 2/3 (dua per tiga) anggota hadir.

Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan Ketua harus dilampiri dengan salah satu salinan
risalah rapat yang lalu.
Rapat Khusus :
1) Adanya permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota Staf Medis
dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya; atau
2) Adanya keadaan/situasi tertentu yang mendesak untuk segera dilaksanakan rapat Komite
Medis.
3) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua Kepada peserta rapat paling lambat
24 (dua puluh empat) jam sebelum dilaksanakan.
4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan spesifik.
5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Staf Medis sebagaimana diatur pada ayat (1) harus
dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.
Rapat Tahunan :
1) Rapat Tahunan Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis diselenggarakan sekali dalam
setahun.

17
 2) Ketua menyampaikan undangan tertulis kepada anggota dan laporan lain paling lambat 14
(empat belas hari) sebelum rapat diselenggarakan.

Pasal 33
Pelaksanaan Rapat Dan Notulen

Pelaksanaan rapat :
1) Setiap rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite Medik.
2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite Medik.
3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Ketua.
4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seizin pimpinan rapat.
6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua sebelum
rapat dimulai.

Notulen rapat :
1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.
2) Semua notulen rapat Komite Medik dicatat oleh Sekretaris Komite Medik atau
penggantinya yang ditunjuk.
3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan keakuratan
notulen tersebut.
5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medik dan sekretaris Komite Medik pada
rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
6) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur paling lambat satu minggu setelah
ditandatangani oleh Ketua dan sekretaris Komite Medik.

Pasal 34
Kelompok Staf Medis

1) Dalam melaksanakan tugas maka Staf Medis dikelompokkan sesuai bidang

spesialisasi/keahliannya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
2) Setiap kelompok Staf Medis minimal terdiri atas 2 (dua) orang dokter dengan bidang
keahlian sama.

18
 Pasal 35
Kerahasiaan Dan Informasi Medis

1) Rumah Sakit :
a) Berhak membuat peraturan yang berlaku di Rumah Sakit sesuai dengan kondisi /
keadaan yang ada di Rumah Sakit;
b) Wajib menyimpan rekam medik sesuai dengan peraturan yang berlaku ;
c) Isi dokumen rekam medik dapat diberikan kepada pasien ataupun pihak lain atas ijin
pasien secara tertulis ;
d) Isi dokumen rekam medik dapat diberikan untuk kepentingan peradilan dan asuransi
sesuai dengan peraturan perundang- undangan .
2) Dokter :
a) Berhak mendapatkan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang dirawat atau
keluarganya ;
b) Wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien , bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia;
c) Wajib menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan , profesi dan etika hukum dan kedokteran.
3) Pasien :
a) Berhak mengetahui peraturan dan ketentuan Rumah Sakit yang mengatur sikap tindakan
sebagai pasien ;
b) Wajib memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
c) Berhak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis antara lain:
1. Alasan atau diagnosis yang mendasari dan tata cara tindakan medis;
2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan ;
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya;
4. Resiko dan komunikasi yang mungkin terjadi; dan
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan .
d) Berhak meminta konsultasi kepada dokter lain (second opinion) terhadap penyakit yang
dideritanya dengan sepengetahuan dokter yang merawatnya;
e) Berhak mengakses dari atau mendapatkan isi rekam medis;
f) Berhak memanfaatkan isi rekam medik untuk kepentingan peradilan.

19
 BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 36
Pembinaan

Dalam hal Staf Medis dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan klinis yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan sehingga menimbulkan kecacatan dan atau kematian maka Komite Medis
dapat melakukan pembinaan.

Pasal 37
Pengawasan

Pengawasan penyelenggaraan komite medik dilakukan oleh menteri, badan pengawas rumah sakit,
dewan pengawas rumah sakit, kepala dinas provinsi, kepala dinas kabupaten/kota,
perhimpunan/asosiasi perumah sakitan dengan melibatkan perhimpunan atau kolegium profesi yang
terkait sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.

Pasal 38
Tindak Lanjut Laporan

1) Atas permintaan direktur, komite medis memerintahkan Sub Komite Etika untuk menyelidiki
dugaan terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktek atau penyalahgunaan kewenangan
klinis lainnya.
2) Sub komite etika menyampaikan laporan hasil penyelidikan kepada komite medis secara tertulis
dengan tembusan kepada Direktur
3) Jika terdapat bukti-bukti pendahuluan yang cukup maka Komite Medik memerintahkan Sub
Komite Etika mengadakan rapat untuk mememanggil staf medis terlapor untuk dimintai
keterangan.
4) Untuk menjaga prinsip penyelesaian yang adil maka setiap rapat Sub Komite Etika yang
dilaksanakan karena terjadinya pelanggaran etika profesi, malpraktek atau penyalahgunaan
kewenangan klinis lainnya harus dihadiri oleh direktur dan atau kepala seksi pelayanan medis.

20
 BAB IX
PENUTUP

Pasal 39
Penetapan Ketentuan Lain

1) Review dan perubahan medical staff by laws dilaksanakan secara berkala sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan rumah sakit.
2) Usulan review dan perubahan diajukan oleh komite medik kepada direktur untuk mendapatkan
persetujuan.
Pasal 40
Pemaparan / Sosialisasi Medical Staff by Laws

Pengurus komite medik dapat memperlihatkan atau memaparkan medical staff by laws kepada
pihak tertentu yang dinilai berkepentingan.
Pasal 41
Ketentuan Perubahan Medical Staff by Laws

1) Perubahan pola peraturan internal staf medis dilakukan melalui rapat khusus.
2) Perubahan pola peraturan internal staf medis sebagaimana tersebut pada ayat ( 1 ) akan diatur
lebih lanjut.
Pasal 42

Ketentuan Penutup
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan agar setiap Staf Medis mengetahui dan
menyebarluaskan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 2018

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Koja

dr. Nailah, M.Si

NIP 197710212006042025

21