SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………...…………… RT. …….. / RW.
Desa …………..….……..………. Kec. ………………………..
Kab. ………………………………………………………………

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya sebagai Wali dari putri Saya
yang bernama ……………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan alasan ……………………………………………………., Saya tidak bisa

menikahkan putri Saya tersebut, maka Saya Mewakilkan mutlak kepada :
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………...…………… RT. …….. / RW.
Desa …………..….……..………. Kec. ………………………..
Kab. ………………………………………………………………

Untuk menikahkan putri Saya tersebut kepada :

Nama : ………………………………… bin ……………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………...…………… RT. …….. / RW.
Desa …………..….……..………. Kec. ………………………..
Kab. ………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan wali nikah ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………., ……………………….
Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )