Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN PASER


PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No 02 Suatang Baru kec Paser Belengkong 76271
email : sp2_pkm@yahoo.com
CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
RUANGAN : BERSALIN DAN KB BULAN : TAHUN : 2018

NO Nama Alat Ket


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Harian ( Sterilisasi )
1 Partus Set
2 Heacting Set
3 IUD KIT
4 Implant Set
5 Kateter Karet
6 Penghisap Lendir Bayi ( Delee )
7 Duk

Keterangan :
Dilakukan = V
Tidak dilakukan = X

Suatang Baru 2018


Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Suatang baru,

Erliant
Nur Asnah A.Md.Kep NIP. -
NIP. 19660513 198811 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN PASER
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No 02 Suatang Baru kec Paser Belengkong 76271
email : sp2_pkm@yahoo.com
CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PELAKSAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
RUANGAN : UGD BULAN : TAHUN : 2018

NO Nama Alat Ket


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Setiap Hari (Kalibrasi)
1 Lampu Sorot
2 Regulator Oksigen
3 Tensi Raksa
4 Stetoskop
5 Timbangan injak ( dewasa )
6 Pengukur Tinggi Badan

B. Mingguan (Sterilisasi)
1 Alat Instrumen Set ( Bedah Minor )

Keterangan :
Dilakukan = V
Tidak dilakukan = X

Suatang Baru 2018


Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Suatang baru,

Erliant, A.Md.Keb
Nur Asnah A.Md.Kep NIP. _
NIP. 19660513 198811 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN PASER
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No 02 Suatang Baru kec Paser Belengkong 76271
email : sp2_pkm@yahoo.com
CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PELAKSAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
RUANGAN : LABORATORIUM BULAN : TAHUN : 2018

NO Nama Alat Ket


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Setiap Hari ( Kalibrasi )
1 Mikroskop
2 Hematology Analyzer
3 Centrifuge
4 Alat Autocheck
5 Alat Easytouch
6 Alat Cek Hb Digital

B. Mingguan ( Sterilisasi )
1 Pipet Tetes
2 Tabung Sahli
3 Pipet Sahli
4 Batang Pengaduk
5 Beaker Glass Bahan Plastik
6 Botol/wadah Penampung Urin
7 Tabung/wadah Penampung Darah
8 Pipet HCL (Sahli)

Keterangan :
Dilakukan = V
Tidak dilakukan = X

Suatang Baru 2018


Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Suatang baru,

Erliant
Nur Asnah A.Md.Kep NIP. -
NIP. 19660513 198811 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN PASER
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No 02 Suatang Baru kec Paser Belengkong 76271
email : sp2_pkm@yahoo.com
CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PELAKSAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
RUANGAN : POLI GIGI BULAN : TAHUN : 2018

NO Nama Alat Ket


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Mingguan ( Sterilisasi )
1 Miror
2 Pinset
3 Tang Cabut Gigi Dewas (set )
4 Tang Cabut Gigi Anak ( set )
5 Nierbecken
6 Bein Set
7 Crayer Set ( ki/ka )
8 Oral Set
9 Tampon

B. Harian ( Kalibrasi )
1 Alat Sterilisator

Keterangan :
Dilakukan = V
Tidak dilakukan = X

Suatang Baru 2018


Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Suatang baru,

Erliant
Nur Asnah A.Md.Kep NIP. -
NIP. 19660513 198811 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN PASER
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No 02 Suatang Baru kec Paser Belengkong 76271
email : sp2_pkm@yahoo.com
CEKLIST PEMANTAUAN BERKALA PELAKSAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
RUANGAN : IMUNISASI BULAN : TAHUN : 2018

NO Nama Alat Ket


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Setiap Hari ( Kalibrasi )
1 Choll Chain
2 Pinset

Keterangan :
Dilakukan = V
Tidak dilakukan = X

Suatang Baru 2018


Mengetahui, Pelaksana,
Kepala Puskesmas Suatang baru,

Erliant
Nur Asnah A.Md.Kep NIP. -
NIP. 19660513 198811 2 001